臨床輸血知識(shí)技巧專家講座

什么是合理輸血？合理用血就是只為確實(shí)有輸血適應(yīng)癥患者輸血，防止一切無(wú)須要輸血，從而降低患者經(jīng)輸血感染病毒風(fēng)險(xiǎn)輸血適應(yīng)癥——《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件）臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第1頁(yè)合理用血標(biāo)準(zhǔn)“不可替換時(shí)選擇”標(biāo)準(zhǔn)只要有其它可替換治療方法，盡可能不輸血滿足生理需要標(biāo)準(zhǔn)不是要提升到正常水平風(fēng)險(xiǎn)躲避標(biāo)準(zhǔn)輸血含有經(jīng)血液傳輸疾病與其它輸血不良反應(yīng)危險(xiǎn)；只有當(dāng)輸血對(duì)受血者好處大于所冒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才進(jìn)行輸血臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第2頁(yè)輸血前要明確輸血適應(yīng)證可輸可不輸，果斷不輸肝癌病人輸血可加緊死亡；有資料顯示：2980例直腸癌調(diào)查發(fā)覺(jué)，輸全血復(fù)發(fā)率77%；1000例子宮癌、大腸癌調(diào)查發(fā)覺(jué)，輸血使感染率增加20%～30%；腎功效不全患者輸血可暫時(shí)提升血紅蛋白，但加重患者代謝負(fù)擔(dān)，從而加緊其死亡

只給患者輸注其需要血液成份，提倡成份輸血臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第3頁(yè)不恰當(dāng)輸血對(duì)治療無(wú)益大量輸血可造成“輸血后肺功效不全綜合征”

血液在貯存過(guò)程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm微聚物。大量輸血時(shí)，這些微聚物能夠經(jīng)過(guò)孔徑為170μm標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功效不全綜合征”在輸血過(guò)程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡體外循環(huán)病人可引發(fā)腦栓塞動(dòng)物試驗(yàn)表明（犬）臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第4頁(yè)為何以下輸血觀念都是不正確？輸用全血輸用新鮮血失多少血補(bǔ)多少血病人體質(zhì)差，輸血更保險(xiǎn)傷口長(zhǎng)得慢，輸血、血漿促進(jìn)傷口愈合臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第5頁(yè)全血不全血液保留液在4℃條件下只對(duì)紅細(xì)胞有保留作用，而對(duì)白細(xì)胞、血小板以及不穩(wěn)定凝血因子毫無(wú)保留作用，血液離開(kāi)血循環(huán)，就發(fā)生“保留損害”4℃全血中血小板12h將喪失大部分活性，24h喪失全部活性4℃全血中粒細(xì)胞8h則毫無(wú)治療作用凝血因子在4℃保留24h全血中，部分因子活性將喪失50%臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第6頁(yè)輸用全血缺點(diǎn)全血中除紅細(xì)胞外,其余成份含量低，有些已喪失功效，療效差大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷全血輸入越多，病人代謝負(fù)擔(dān)越重失血患者大量輸全血還可誘發(fā)DIC全血輕易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多全血是寶貴社會(huì)資源，盲目輸注全血是資源浪費(fèi)成份輸血，“缺什么補(bǔ)什么”才不至于造成血源浪費(fèi)臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第7頁(yè)輸注保留血比新鮮血更安全輸血不但提倡成份輸血，而且提倡輸注保留血:一些病原體在保留血中不能存活，降低輸血感染輸保留血方便有充分時(shí)間對(duì)血液進(jìn)行復(fù)檢臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第8頁(yè)輸血不是要把患者血紅蛋白提升到正常水平，只要滿足生理需要就行血、血漿中不含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，輸血不能改進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)，無(wú)須要輸血反而使患者增加了感染輸血傳染病風(fēng)險(xiǎn)，增加了循環(huán)超負(fù)荷和輸血相關(guān)肺損害風(fēng)險(xiǎn)血、血漿不能促進(jìn)傷口愈合，衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確禁止用血漿促進(jìn)傷口愈合臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第9頁(yè)什么情況下應(yīng)輸注紅細(xì)胞？依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件）內(nèi)科：紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引發(fā)慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注外科：1、當(dāng)Hb＞100g/L時(shí)，通常無(wú)須輸注紅細(xì)胞2、術(shù)中監(jiān)測(cè)Hb＜70g/L，或者Hb＞70g/L但Hct＜20％；無(wú)Hb監(jiān)測(cè)條件時(shí)，當(dāng)失血超出全身有效循環(huán)血容量（70ml-80ml/Kg）30％時(shí)，應(yīng)考慮輸注3、當(dāng)Hb在70g-100g/L之間時(shí)，依據(jù)患者情況決定是否輸注紅細(xì)胞注意：Hct或Hb值必須是在有效血容量維持正常狀態(tài)下監(jiān)測(cè)值臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第10頁(yè)怎樣按失血量確定輸血指征？15％失血量（成人750ml）：除非患者原先已經(jīng)有貧血或因?yàn)閲?yán)重心臟或呼吸系統(tǒng)疾病造成其無(wú)法代償所失血量，不然患者不需輸血15％～30％失血量（成人800～1500ml）：需輸注晶體液或人工合成膠體液；除非患者已經(jīng)有貧血，心肺功效障礙或失血連續(xù)不停，不然不需輸注紅細(xì)胞30％～40％失血量（成人1500～ml）：需要用晶體液或人工合成膠體液快速恢復(fù)患者血容量，并可能需要輸注紅細(xì)胞40％失血量（成人＞ml）：需要快速恢復(fù)患者血容量包含輸注紅細(xì)胞英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，輸血教授組——紅細(xì)胞臨床應(yīng)用指南臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第11頁(yè)急性失血紅細(xì)胞輸注指征及劑量臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第12頁(yè)怎樣估算輸血對(duì)患者血紅蛋白改進(jìn)？通常輸2單位懸浮紅細(xì)胞可提升病人紅細(xì)胞壓積約3%、血紅蛋白濃度約10g/L小兒每千克體重輸懸浮紅細(xì)胞10ml能提升紅細(xì)胞比積約3%、血紅蛋白濃度10g/L血紅蛋白過(guò)低擇期手術(shù)患者，只要能夠耐受，可在短時(shí)間內(nèi)把血紅蛋白提升到合理范圍輸血治療完成后，必須檢驗(yàn)血液，方便評(píng)定輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)輸血臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第13頁(yè)急性失血為何不能用馬上血和血漿擴(kuò)容？急性失血后代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移血流重新分布：轉(zhuǎn)向心腦等主要生命器官(本身輸血)組織間液迅迅向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(本身輸液)失血1000ml，120ml／h失血ml，500～1000ml／h輸血、血漿不利于血管內(nèi)液向組織間液補(bǔ)充晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，再加紅細(xì)胞輸注是治療急性失血性休克患者主要輸血方案《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》禁止用血漿作為擴(kuò)容劑臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第14頁(yè)體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%

血管內(nèi)組織間液（細(xì)胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約占體重7%

正常成人血容量為70～75ml/kg體重臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第15頁(yè)動(dòng)物試驗(yàn)表明（犬）單純輸注全血→紅細(xì)胞也補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充組織間液缺乏28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺乏30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細(xì)胞存活率達(dá)70%臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第16頁(yè)血小板輸注指征:臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件）外傷及手術(shù)：用于血小板數(shù)量降低或功效異常伴出血傾向或表現(xiàn)

1．血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，能夠不輸

2．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸

3．血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)依據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定

4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功效低下，輸血小板不受上述限制臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第17頁(yè)血小板輸注指征：臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件）內(nèi)科：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：

血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L普通不需輸注

血小板10-50×109/L依據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注

血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L應(yīng)馬上輸血小板預(yù)防出血臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第18頁(yè)血小板輸注輸注標(biāo)準(zhǔn)：

普通情況下，ABO同型輸注；（不考慮Rh血型）血小板上有A、B抗原，ABO不一樣型輸注所產(chǎn)生輸注無(wú)效機(jī)率顯著高于ABO同型輸注(69%與8%；P=0.001)血小板上無(wú)Rh抗原，但血小板制品中含有微量紅細(xì)胞能夠使機(jī)體致敏特殊情況下，相容輸注劑量成人1個(gè)治療量提升血小板20×109/L方法一次足量輸注臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第19頁(yè)冷沉淀輸注適應(yīng)癥①先天性或取得性纖維蛋白原缺乏癥②先天性或取得性凝血因子ⅩⅢ缺乏癥③血管性假性血友?、芗仔脱巡∨R床輸血知識(shí)技巧專家講座第20頁(yè)新鮮冰凍血漿（FFP）適應(yīng)癥

按臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件），只有少數(shù)情況需要輸注FFP

外科：用于凝血因子缺乏患者1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2．患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者本身血容量）3．病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或取得性凝血功效障礙4．緊急反抗華法令抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。內(nèi)科：用于各種原因（先天性、后天取得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引發(fā)各種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第21頁(yè)新鮮冰凍血漿（FFP）適用臨床病例嚴(yán)重肝臟?。焊尾∧芙档屠w維蛋白原、凝血因子合成，有些還伴有血小板降低，需據(jù)情輸注血漿或濃縮血小板凝血因子缺乏：先天性甲型血友?。ㄈ钡赩III因子），最適適用冷沉淀和濃縮第VIII因子；先天性乙型血友?。ㄈ钡贗X因子）最好用第IX因子；缺乏這類制品時(shí)，可用FFP或普通冰凍血漿；其它如第II、VI、XI和X因子缺乏，可使用FFP或普通冰凍血漿彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）燒傷抗凝血酶VII（ATVII）缺乏：可使用FFP或普通冰凍血漿血栓性血小板降低性子癜（TTP）：常使用FFP做血漿置換香豆素藥品作用逆轉(zhuǎn)：首先要注射維生素K，凝血酶原時(shí)間（PT）能夠在6～12小時(shí)得到糾正，如時(shí)間等不及，可同時(shí)使用FFP或普通冰凍血漿臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第22頁(yè)FFP、冷沉淀輸注劑量：

FFP首次10-15ml/kg，維持5-10ml/kg冷沉淀1u/10kg效果：

↑凝血因子25%-50%臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第23頁(yè)什么情況下考慮輸注白細(xì)胞？白細(xì)胞是血源性病毒傳輸主要媒介物輸注白細(xì)胞可能產(chǎn)生移植物抗宿主反應(yīng)盡可能降低白細(xì)胞（尤其是淋巴細(xì)胞）輸入患者體內(nèi)已成為當(dāng)代輸血中新觀點(diǎn)白細(xì)胞輸注指征：中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第24頁(yè)大量輸血會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥？⑴凝血功效異常⑵低體溫⑶低鈣血癥⑷酸-堿失衡

臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第25頁(yè)大量輸血時(shí)凝血、止血功效障礙原因1、低體溫：深部體溫＜35℃時(shí)，血小板和凝血因子活性顯著降低2、連續(xù)性低血壓引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，造成消耗性凝血病3、肝功效障礙：凝血因子生成降低、肝臟去除功效下降（血液抗凝劑枸櫞酸在體內(nèi)堆積造成低鈣血癥會(huì)加重出血）4、稀釋性血小板降低5、稀釋性凝血因子降低臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第26頁(yè)大量輸血時(shí)凝血、止血功效障礙預(yù)防辦法1、重視輸入液體、血液制劑加溫（32℃左右）及病人保暖辦法2、濃縮血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L，伴有臨床微血管出血癥狀。維持血小板計(jì)數(shù)達(dá)75×109/L以上3、新鮮冰凍血漿輸注指癥：PT延長(zhǎng)超出正常范圍1.5倍或APTT延長(zhǎng)超出正常1.5倍，有臨床病理性出血癥狀者。10-15ml/Kg體重輸注新鮮冰凍血漿4、假如病人并發(fā)DIC，在去除誘因、肝素化抗DIC治療同時(shí)輸注濃縮血小板、新鮮冰凍血漿5、正常人血漿冷沉淀輸注指征：有凝血障礙、纖維蛋白原濃度＜1g/L時(shí)，應(yīng)輸冷沉淀5-8個(gè)單位6、補(bǔ)充鈣劑：每輸1000ml血液制劑應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第27頁(yè)低體溫低體溫對(duì)機(jī)體影響①心肌收縮力下降，心臟功效降低②影響血小板和凝血因子功效③增加了血紅蛋白與O2親和力臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第28頁(yè)預(yù)防低體溫——血液加溫優(yōu)點(diǎn)：降低心律失常，心跳驟停，凝血紊亂危險(xiǎn)性加溫血液適合用于：①接收大量快速輸血病人及換血和血漿置換病人②含有冷凝集抗體病人注意事項(xiàng)：①一定要控制溫度，水溫不超出42℃。過(guò)量加溫致紅細(xì)胞溶解②已加溫未被使用血液要丟棄，不可重放4℃冰箱臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第29頁(yè)低鈣血癥,酸-堿失衡處理對(duì)癥處理禁止在輸血、血漿同一靜脈通路補(bǔ)鈣臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第30頁(yè)我院臨床輸血存在哪些問(wèn)題？輸血申請(qǐng)單缺項(xiàng)嚴(yán)重缺乏血型和輸血適應(yīng)癥資料輸血申請(qǐng)是無(wú)效輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)不科學(xué)計(jì)算用血量，輸血量過(guò)多,Hb提升過(guò)高血漿使用很不規(guī)范不觀察輸血療效輸血完成后，應(yīng)該復(fù)查，確認(rèn)輸血療效臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第31頁(yè)以下申請(qǐng)血漿理由都屬不合理應(yīng)用容量擴(kuò)充劑與濃縮紅細(xì)胞搭配再造全血促進(jìn)傷口愈合補(bǔ)充免疫球蛋白作為營(yíng)養(yǎng)劑臨床輸血知識(shí)技巧專家講座第32頁(yè)輸注血漿會(huì)發(fā)生哪些不良反應(yīng)？1.輸血相關(guān)性