氣管切開患者鼻飼的護理

氣管切開患者鼻飼的護理李雪;趙薇【摘要】目的探討鼻飼護理在神經外科氣管切開患者中的臨床價值.方法回歸性分析51例氣管切開患者鼻飼護理資料,統(tǒng)計鼻飼插管結果和并發(fā)癥.結果50例(98.03%)鼻飼插管一次成功,1例(1.96%)二次插管成功淇中反流2例(3.92%),惡心、嘔吐12例(23.53%),堵管1例(1.96%),非計劃性拔管2例(3.92%),腹瀉3例(5.88%).結論通過采取積極有效的護理措施可以提高鼻飼成功率,減少并發(fā)癥.【期刊名稱】《中國醫(yī)藥科學》【年(卷)，期】2017(007)018【總頁數(shù)】3頁(P168-170)【關鍵詞】氣管切開;鼻飼;護理【作者】李雪;趙薇【作者單位】中山大學附屬第一醫(yī)院神經外科廣東廣州510080;中山大學附屬第—醫(yī)院神經外科,廣東廣州510080【正文語種】中文【中圖分類】R473.6氣管切開是解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見方法。目前氣管切開在臨床應用較為廣泛，尤其是神經科顱腦損傷的患者。行氣管切開后多為昏迷狀態(tài)，無法自主進食，通常需要進行腸內營養(yǎng)。也就是我們常說的鼻飼，它是通過留置胃管或者鼻腸管為患者提供營養(yǎng)支持和藥物治療的一項臨床操作?？茖W、規(guī)范的鼻飼護理是保證腸內營養(yǎng)安全有效的基本條件［1］。然而，氣管切開給臨床鼻飼護理工作帶來了一定的復雜性，也增加了并發(fā)癥的風險。因此，做好氣管切開患者的鼻飼護理就顯得尤為重要?，F(xiàn)回顧分析神經外科51例氣管切開患者的鼻飼護理資料，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采取積極有效的護理措施可以有效的降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯提高患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。1.1—般資料神經外科2015年10月~2016年11月行氣管切開并予鼻飼的患者共51例。男23例，女28例，年齡11-63歲，平均(37.6±11.7)歲?；颊邭夤芮虚_鼻飼時間35~93d，平均(68.1±7.9)d。1.2留置鼻飼管道的護理方法1.2.1鼻飼管道目前臨床上常用的鼻飼管道有胃管和鼻腸管兩種，兩者各有優(yōu)劣。胃管管徑較粗不容易扭曲堵管，但由于材質問題，會引起患者咽喉部不適。鼻腸管置管前端可到達空腸上段，位置較深，不易反流，管徑較細且揉軟，患者耐受性好，留置時間較長，但相對容易扭曲、堵管。腦出血、重型顱腦損傷的患者由于神經肌肉損傷，神經功能紊亂，食管、胃平滑肌存在一定程度的收縮無力、活動不協(xié)調或者癱瘓；胃賁門通常處于半開放狀態(tài)，胃內容物容易反流［2］。因此，為減少反流的發(fā)生和反復插管給患者帶來的不適，通常選擇留置鼻腸管。1.2.2鼻飼管道留置方法氣管切開后，由于氣管內導管導致食道上端相對狹窄，并且患者昏迷無法配合，給留置鼻飼管帶來一定難度，常規(guī)方法置管成功率較低，操作往往需要兩人相互配合完成。另外，插管動作一定要輕柔，插管過程中嚴密觀察患者病情變化，防止意外發(fā)生。氣管切開的患者在留置胃管前先吸凈氣管內痰液，患者取仰臥位，頭部墊枕，盡量保持頭、頸和軀干在同一水平位上，先測量患者前額至劍突的長度以確定胃管的置入深度，常規(guī)為測量長度再增加5~10cm即為置管長度，將胃管用石蠟油充分潤滑后輕輕插入，氣管切開后食道上端相對狹，當胃管置入16~18cm左右感覺到阻力增加時，由輔助人員將氣管套管往外拔出約0.5~1cm,操作者再順勢將胃管往下送入，當胃管通過氣管切開部位后，輔助人員即可將氣管套管復位，操作者繼續(xù)置管直至測量深度，并通過國內常用的3種方法判斷胃管的位置［3］，確定在胃內后用膠布妥善固定。留置鼻腸管同樣先將氣管內痰液吸凈，置管前10min靜脈注射甲氧氯普胺10mg,患者取半坐臥位，確定在胃內深插5~10cm后退導絲25cm，鼻腸管再插入25cm,導絲全撤出后固定，最后拍X線片確定鼻腸管前端是否在空腸。1.2.3鼻飼方法目前臨床上常用的鼻飼方式有灌注器間斷注食及腸內營養(yǎng)泵持續(xù)泵入兩種。近年的國內外卜文獻通過臨床研究認為，持續(xù)鼻飼在減少反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥方面較間歇鼻飼更優(yōu)［4］。無論采用哪種方式，每次鼻飼前首先評估患者氣道內痰液、分泌物，如果痰液較多應先吸凈痰液再進行鼻飼，如需翻身、拍背，也應在鼻飼前進行，以免因體位、吸痰等刺激引起返流或嘔吐導致誤吸。鼻飼前向氣囊打氣3~5mL，鼻飼后2h放氣。因2h后胃已基本排空，胃內容物返流的機會相對減少，有利于阻止誤吸物進入下呼吸道；但氣囊不能長期充氣，以免造成局部組織壞死［5］。鼻飼體位最好選擇半坐臥位，將床頭抬高30-45°，鼻飼完后仍保持該體位30~60min，防止因體位過低導致食物返流而發(fā)生誤吸。早期開始腸內營養(yǎng)時選用腸內營養(yǎng)泵恒溫勻速泵入，有利于患者消化吸收。護理指南推薦的鼻飼速度為：開始40~50mL/h，后每4h增加10~50mL/h，根據患者具體情況進行調整。鼻飼液常選用腸內營養(yǎng)液（能全力），糖尿病患者可選用瑞代，市面上腸內營養(yǎng)液品種繁多，最好是根據患者的營養(yǎng)需求和消化情況選擇合適的腸內營養(yǎng)液。另外卜添加的米粉、湯汁或者藥物等可用灌注器分次推注。根據醫(yī)囑確定每日鼻飼的總量及速度。從少量開始，根據患者的消化吸收情況逐漸增加鼻飼總量和速度。鼻飼液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度控制在38~40OC。鼻飼前后用溫開水沖洗鼻飼管，以保持管壁清潔及暢通。使用胃管的患者鼻飼前先回抽胃液，確定胃管末端在胃內，并通過胃液量判斷有無胃潴留。當胃殘余量＜100mL時，可考慮鼻飼［6］。1.3鼻飼患者口腔護理方法由于患者不能經口進食，口腔自潔功能缺失，同時留置鼻飼管導致細菌的異位定植，導致其發(fā)生口腔感染的幾率要高于一般患者［7］,因此要特別注意患者的口腔衛(wèi)生。每天給予常規(guī)口腔護理2次，并密切觀察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情況。而對于留置鼻飼管道時間較長的患者，可以根據口腔細菌培養(yǎng)的結果選擇含有抗生素成分的漱口液進行口腔護理。1.4氣管切開患者護理方法密切觀察患者的呼吸和血氧情況，及時清理氣道分泌物。保持氣管切開處清潔干燥，如發(fā)現(xiàn)切口處有痰液或滲血、滲液，應及時換藥。氣管內套每日更換2次，注意無菌操作，預防感染。定時濕化氣道，保持呼吸道濕潤。氣管切開的患者痰液較多，容易嗆咳，鼻飼前一定要先吸盡氣道內痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳使腹壓增高而導致反流誤吸。1.5常見并發(fā)癥的預防及護理方法1.5.1脫管和堵管插管后，妥善固定管道，避免牽拉，打折，膠布松脫后及時更換。氣管切開的患者，多為昏迷的患者，容易自行拔管，對于煩躁的患者應適當給予約束。臨床上堵管的常見原因：鼻飼液濃度高、黏稠度大、流速緩慢或者是藥物未經充分碾碎粘附于管壁造成堵管［8］。所以鼻飼前后用20mL溫開水沖洗鼻飼管。水溫不宜過冷，鼻飼液選擇無渣流食；持續(xù)鼻飼時每4小時用溫開水沖管一次，最好使用腸內營養(yǎng)泵。鼻飼藥物時注意藥物之間的化學反應和配伍禁忌［9］。發(fā)生堵塞時可注入糜蛋白酶溶解［10］。1.5.2反流和誤吸為患者進行鼻飼時，應采取半坐臥位。先回抽胃液，確定鼻飼管道是否在胃內并判斷有無胃潴留，同時注意鼻飼液注入速度。鼻飼后盡量勿翻動患者或吸痰刺激等。鼻飼時注意觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳，一旦發(fā)現(xiàn)誤吸、呼吸困難或發(fā)現(xiàn)患者氣管切開處痰液與鼻飼液的顏色、性狀相似，應立即停止鼻飼，取右側臥位，放低頭部，抽吸氣道內吸入物和胃內容物，防止將返流物吸入氣道發(fā)生窒息或導致吸入性肺炎。1.5.3惡心和嘔吐顱腦損傷的患者都有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜會因缺氧而出現(xiàn)水腫，從而對胃腸道正常的消化造成了不利的影響，阻礙了胃腸道的正常蠕動，使得營養(yǎng)液在胃腸道潴留［11］。因此，應在每次鼻飼前進行抽吸，確認胃已排空，若殘留量在100mL以上，則為胃潴留，應延長注入間隔時間或行胃負壓引流。也可遵醫(yī)囑口服嗎丁啉增加胃動力、促進胃排空。由于鼻飼液輸注量太大或者注入速度太快，刺激胃腸道，患者可能出現(xiàn)惡心及嘔吐的癥狀，但極易與顱內壓的增高而混淆，應注意鑒別。此時，可減慢注入的速度，注入劑量循序漸進。可采用腸內營養(yǎng)泵行24h勻速注入。鼻飼液溫度應維持在38~401，以降低對消化道的刺激。若患者出現(xiàn)由于顱內壓增高而導致的惡心和嘔吐，則應及時進行脫水處理，以緩解癥狀。1.5.4腹瀉和便秘腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達62%［12］。顱腦損傷后胃腸功能未完全恢復，大量使用廣譜抗生素致使菌群失調易引起腹瀉［13］。護理中應控制好鼻飼量、濃度、速度、溫度，現(xiàn)配現(xiàn)用，防止污染。發(fā)生腹瀉時積極查找原因，配合醫(yī)生采取防治腹瀉施，并做好患者肛周皮膚的護理。鼻飼液濃度過高、纖維素較少、患者長期臥床等原因會引起便秘。護理中及時調整鼻飼液濃度，添加富含纖維素的食物如菜汁、果汁等。加強翻身和按摩腹部，必要時給予緩瀉劑和灌腸，解除便秘。1.5.5血糖紊亂低血糖、高血糖能導致腦水腫加重腦組織的損傷，患者病死率、致殘程度增高，康復過程延遲［14］。因此，在鼻飼過程中，應注意速度，不可太快，糖尿病患者要密切監(jiān)測血糖，可選用糖尿病患者專用營養(yǎng)液制劑。2.1鼻飼插管成功率和并發(fā)癥通過護理干預實施后，51例患者中就有50例鼻飼插管一次成功，成功率高達98.03%，僅有1例二次插管成功。2.2鼻飼插管后并發(fā)癥發(fā)生情況實施護理干預后，51例患者中出現(xiàn)反流2例（3.92%），惡心、嘔吐12例（23.53%），堵管1例（1.96%），非計劃性拔管2例（3.92%），腹瀉3例（5.88%），并發(fā)癥發(fā)生率為39.22%。腸內營養(yǎng)是人類營養(yǎng)吸收的最佳方式［15］。神經外科氣管切開的患者，由于意識障礙或者咀嚼吞咽困難，無法自行進食。為了改善患者營養(yǎng)狀況、維持水和電解質平衡、降低吸入性肺炎、促進神經功能恢復，必須進行鼻飼補充營養(yǎng)。本研究中51例患者進行護理干預后，有50例患者鼻飼插管一次成功，成功率高達98.03%，只有1例患者二次插管成功。實施護理干預措施后，51例患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況的包括反流2例，惡心、嘔吐12例，堵管1例，非計劃性拔管2例，腹瀉3例，并發(fā)癥發(fā)生率為39.22%。因此，臨床護理工作中應掌握留置鼻飼管的技巧，針對患者的個體差異選擇最適宜的鼻飼方案，重視鼻飼安全性評估和管理，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使鼻飼工作順利進行，促進患者早日康復?！鞠嚓P文獻】［1］ 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