衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WST 191-2017 軟下疳診斷

11.020C59ws中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T1912017代替191—1999軟下疳診斷Diagnosisforchancroid2017-07-24發(fā)布2018-02-01實(shí)施中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布WS/T1912017前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)代替191—《軟下疳診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》，本標(biāo)準(zhǔn)自實(shí)施之日起，191—1999同時(shí)廢止。本標(biāo)準(zhǔn)與WS191—1999相比，主要修改如下：——標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)由強(qiáng)制性改為推薦性?！獦?biāo)準(zhǔn)名稱改為“軟下疳診斷”；——增加了術(shù)語和定義部分(2章)；——?jiǎng)h除了治療原則(見1999年版的第3章；——?jiǎng)h除了臨床治愈(見1999年版的第4章；——?jiǎng)h除了管理及預(yù)防見1999年版的第5章；——A中熒光抗體染色法(見1999年版的A.5)；——A中堿性磷酸酶試驗(yàn)(見A.4.5)；——B軟下疳治療方案見1999年版的附錄；——B運(yùn)送和分離杜克雷嗜血桿菌常用培養(yǎng)基(見附錄B)；——C軟下疳簡介見附錄C)。屬醫(yī)院）、上海市皮膚病醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：齊淑貞、王千秋、蘇曉紅、蔣娟、龔向東、龔匡隆、駱丹、周平玉。本標(biāo)準(zhǔn)所代替標(biāo)準(zhǔn)的歷次版本發(fā)布情況為：——WS191—1999。IWS/T1912017軟下疳診斷1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了軟下疳的診斷原則、診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對軟下疳的診斷。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1軟下疳chancroid病變。2.2杜克雷嗜血桿菌haemophilusducreyi1.6μm～2μm，寬μ，大多數(shù)在細(xì)胞外呈鏈狀或魚群狀排列，少數(shù)在細(xì)胞內(nèi)呈團(tuán)狀分布。3診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，作出診斷。4診斷依據(jù)4.1流行病學(xué)史有不安全性行為史，或性伴感染史，或多性伴史。4.2臨床表現(xiàn)潛伏期3～14d，平均4d～7d。皮損初發(fā)為生殖器部位的炎性小丘疹，1d～2d后迅速變?yōu)槟摪挘?～3d內(nèi)膿皰破潰形成疼痛組織，有觸痛，易出血；皮損周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星狀潰瘍。潰瘍可在1月～2月內(nèi)愈合，殘留瘢痕?？凇㈥幍辣?、宮頸、會(huì)陰和肛周等處。1WS/T1912017原發(fā)損害出現(xiàn)后的12周內(nèi)，約50%患者出現(xiàn)急性疼痛性化膿性腹股溝淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為腹股成一長而窄的淺潰瘍。4.3實(shí)驗(yàn)室檢查（見附錄A）4.3.1顯微鏡檢查臨床潰瘍分泌物標(biāo)本涂片革蘭染色，查見革蘭染色陰性短桿菌（見附錄A的）。4.3.2培養(yǎng)BA.3和5診斷5.1疑似病例符合4.2，同時(shí)有或無4.1及4.3.1，并符合：（1）發(fā)生7以上的潰瘍，用暗視野顯微鏡檢查潰瘍2HSVHSV-PCR檢測或HSV抗原檢測陽性。5.2確診病例同時(shí)符合4.3.2與5.1。6鑒別診斷軟下疳應(yīng)與一期梅毒的硬下疳、生殖器皰疹和性病性淋巴肉芽腫等進(jìn)行鑒別診斷（參見附錄C的C.52WS/T1912017附錄A（規(guī)范性附錄）杜克雷嗜血桿菌的實(shí)驗(yàn)室檢查方法A.1標(biāo)本采集A.1.1取材工具棉拭子或藻酸鈣拭子。A.1.2取材部位生殖器潰瘍或有波動(dòng)感的腫大淋巴結(jié)。A.1.3皮膚黏膜損害取材用無菌棉拭子輕輕擦去潰瘍表面的痂皮和污物，再用拭子采取分泌物，從潰瘍基底部或邊緣取材，做涂片檢查或培養(yǎng)。A.1.4淋巴結(jié)取材選有波動(dòng)的淋巴結(jié)，消毒淋巴結(jié)表面皮膚，用無菌干棉球擦干。用1mL無菌注射器配號(hào)針頭，吸取生理鹽水0.25mL～0.5，以無菌操作穿刺淋巴結(jié)并注入鹽水，再吸入注射器內(nèi)，反復(fù)2次～3次后，取抽吸液做涂片檢查或培養(yǎng)。A.2顯微鏡檢查A.2.1材料光學(xué)顯微鏡、無菌拭子、載玻片、注射器、生理鹽水。A.2.2方法將標(biāo)本均勻輕輕地涂在干凈的玻片上，然后在空氣中干燥，火焰固定。A.2.3革蘭染色操作步驟如下：a)將經(jīng)過固定的涂片鋪滿結(jié)晶紫溶液，染～60，迅速在流水中洗凈。b)用碘液鋪滿涂片，染30～60，用流水洗凈。c)用丙酮-乙醇液脫色，直到涂片無紫色脫下為止。通常要～20s，取決于涂膜的厚薄。避水紙吸干。d)用復(fù)紅液復(fù)染1min，用流水淋洗，用吸水紙吸干。A.2.4結(jié)果及解釋3WS/T1912017使用×100倍油鏡檢查。杜克雷嗜血桿菌為革蘭染色陰性，短桿狀，兩端鈍圓，長1.6μ～2μ，寬μ，大多數(shù)在細(xì)胞外呈鏈狀或魚群狀排列，少數(shù)在細(xì)胞內(nèi)呈團(tuán)狀分布。陰性較高，故涂片檢查只用于初步判斷，不作為確診依據(jù)。A.3杜克雷嗜血桿菌運(yùn)送與分離培養(yǎng)A.3.1材料A.3.1.1運(yùn)送培養(yǎng)基BM-SGA運(yùn)送培養(yǎng)基。主要成分包括：L-谷氨酰胺、小牛白蛋白Ⅴ、3mg/L萬古霉素。A.3.1.2分離培養(yǎng)基A.3.1.2.1改良Thayer-Martin培養(yǎng)基。主要成分包括：GC基礎(chǔ)培養(yǎng)基粉、血紅蛋白、IsoVitaleX增菌劑、3mg/L萬古霉素。A.3.1.2.2巧克力瓊脂培養(yǎng)基。主要成分包括：肉浸液（肉膏液）瓊脂、無菌脫纖維血、3mg/L霉素（培養(yǎng)基制備參見附錄BA.3.2培養(yǎng)條件將標(biāo)本接種于培養(yǎng)基上，分區(qū)劃線分離。接種了標(biāo)本的培養(yǎng)基應(yīng)置于相對濕度80%以上，培養(yǎng)溫度33℃～35℃，5%～10%二氧化碳環(huán)境（燭缸）中培養(yǎng)。48h～72h觀看結(jié)果。未出現(xiàn)陽性結(jié)果的平皿應(yīng)繼續(xù)觀察7后才能丟棄。A.3.3培養(yǎng)菌落初步鑒定A.3.3.1菌落特征：杜克雷嗜血桿菌經(jīng)48～72h培養(yǎng)后，可形成直徑1mm～2mm菌落，菌落光滑、將菌落沿瓊脂表面推動(dòng)，即推動(dòng)試驗(yàn)陽性，為杜克雷嗜血桿菌菌落的典型特征。A.3.3.2革蘭染色：從菌落取材做涂片，革蘭染色鏡檢（見A.2A.4生化鑒定試驗(yàn)A.4.1氧化酶試驗(yàn)A.4.1.1原理：杜克雷嗜血桿菌酶系統(tǒng)不完善，但能產(chǎn)生弱氧化酶，它產(chǎn)生的氧離子能將氧化酶試劑（鹽酸二甲基對苯胺）氧化成醌類化合物，出現(xiàn)弱顏色反應(yīng)。但也有報(bào)告氧化酶試驗(yàn)陰性的菌株。A.4.1.2方法：將氧化酶試劑配制成0.5%～1.0%水溶液。將溶液滴加于可疑菌落上，觀察顏色變化。A.4.1.3結(jié)果：在滴加1%鹽酸二甲基對苯胺溶液后，一般于s～20s內(nèi)菌落即呈淡紅色，然后逐步變成深紫藍(lán)色，最后呈黑色。A.4.1.4臨床意義：氧化酶試驗(yàn)、菌體形態(tài)和菌落形態(tài)是初步鑒定杜克雷嗜血桿菌的三個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。A.4.2過氧化氫酶試驗(yàn)4WS/T1912017A.4.2.1原理：具有觸酶（即過氧化氫酶）的細(xì)菌可催化過氧化氫放出初生態(tài)氧，繼而形成氧分子出現(xiàn)氣泡。A.4.2.213%～過氧化氫，立即觀察結(jié)果。A.4.2.3結(jié)果：于30s內(nèi)有氣泡產(chǎn)生者為陽性。A.4.2.4臨床意義：杜克雷嗜血桿菌不產(chǎn)生氣泡因而為陰性。A.4.3卟啉試驗(yàn)A.4.3.1氨基γ雷嗜血桿菌是嚴(yán)格依賴氯化血紅素生長的一種嗜血桿菌，它沒有將鹽酸δ氨基-γ酮戊酸轉(zhuǎn)變成卟啉的能力，試驗(yàn)結(jié)果為陰性反應(yīng)。A.4.3.2方法：在12×75mm的試管中加入的2mmol/L鹽酸-δ氨基乙酰丙酸溶液中制備濃菌懸液（1×109/mL35℃～37℃孵箱中4h。再將試管于暗室中用wood燈照射，觀察結(jié)果。A.4.3.3結(jié)果：出現(xiàn)紅色熒光則表示有卟啉存在為陽性。A.4.3.4臨床意義：嚴(yán)格依賴氯化血紅素的杜克雷嗜血桿菌缺乏轉(zhuǎn)變成卟啉能力，因而呈陰性。A.4.4硝酸鹽還原試驗(yàn)A.4.4.1原理：硝酸鹽還原反應(yīng)包括兩個(gè)方面：1)細(xì)菌在合成代謝過程中，將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽和氮，再由氨轉(zhuǎn)化成氨基酸和細(xì)菌內(nèi)其他含氮化合物。2)在分解代謝過程中，硝酸鹽或亞硝酸鹽替代氧作為呼吸系統(tǒng)中的終末受氫體。硝酸鹽的還原過程因細(xì)菌而異，杜克雷嗜血桿菌能還原培養(yǎng)基中的硝酸鹽為亞硝酸鹽，亞硝酸鹽與試劑中的醋酸作用，生成亞硝酸，亞硝酸與試劑中的氨基苯磺酸作用生成重氮苯磺酸，再與試劑中的α萘胺結(jié)合而成為α-萘胺偶氮苯磺酸（紅色）。A.4.4.248h10/mL0.04mL0.04mLNaNO溶液和0.04的25mmol/LpH6.835℃水浴孵育10.5%對氨基苯磺酸乙酸溶液和0.5%萘胺乙酸溶液各0.06mL，搖勻，觀察。A.4.4.3結(jié)果：2min～min內(nèi)顯色，出現(xiàn)粉紅色為陽性，不出現(xiàn)粉紅色為陰性。A.4.4.4臨床意義：杜克雷嗜血桿菌硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性。A.4.5堿性磷酸酶試驗(yàn)A.4.5.1方法：在含0.5mL0.03%無酚磷酸二鈉試管中制備濃菌懸液（109/mL37℃水浴孵育4，加滴0.5%2,6-二溴醌-4-氯亞胺甲醇溶液，搖勻，置室溫15min。加入0.3mLn-丁醇，搖勻靜置5min。觀察。A.4.5.2結(jié)果：在丁醇層出現(xiàn)藍(lán)紫色為陽性。A.4.5.3臨床意義：杜克雷嗜血桿菌堿性磷酸酶試驗(yàn)陽性。A.4.6杜克雷嗜血桿菌生化試驗(yàn)鑒定結(jié)果酶試驗(yàn)陽性。5WS/T1912017A.4.7培養(yǎng)意義及注意事項(xiàng)杜克雷嗜血桿菌培養(yǎng)法的敏感性為60%～80%在一周內(nèi)轉(zhuǎn)種到分離培養(yǎng)基上。6WS/T1912017附錄B（資料性附錄）運(yùn)送和分離杜克雷嗜血桿菌培養(yǎng)基的制備B.1運(yùn)送培養(yǎng)基BM-SGAB.1.1BM成分BM成分如下：a)磷酸氫二鈉（2HPO）g；b)硝酸鎂（magnesiumnitrate）；c)磷酸二氫鉀（2PO）2.0g；d)氯化鈉（sodiumchloride）5.0g；e)氯化鈣（CalciumChloride）0.1g；f)血紅素0.2g；g)巰基乙酸鈉（sodiumthiglycollate）1.0g；h)Bacto瓊脂7.5g；i)蒸餾水990；j)調(diào)pH至7.5。B.1.2SGASGA成分如下：a)二氧化硒（SeO2）0.003mg/L；b)L-谷氨酰胺（L-glutamine）3mg/L；c)萬古霉素（vancomycin3mg/L；d)牛血清清蛋白（白蛋白）g/L；e)蒸餾水10mL。B.1.3配制方法SGA成分采用孔徑為0.45m濾膜過濾除菌備用。BM成分于℃滅菌15min，待冷至℃，無菌操作加入SGA溶液混勻，分裝于帶螺旋蓋的無菌試管內(nèi)，每管6mL，放4℃可用30。B.2分離培養(yǎng)基制備B.2.1改良Thayer-Martin培養(yǎng)基制備B.2.1.1成分B.2.1.1.1GC基礎(chǔ)培養(yǎng)基粉每3.6gGC基礎(chǔ)培養(yǎng)基粉可配mLT-M成品培養(yǎng)基，其中含蛋白胨g、玉米粉0.1、磷酸氫二鉀（K2HPO4）、磷酸二氫鉀（KH24）、氯化鈉（NaCl）和瓊脂。7WS/T1912017B.2.1.1.2VCN抑菌劑1mLvancomycin300μcolistin750μgnystatin）1250單位。為抑制變形桿菌可加三甲氧芐氨嘧啶μg。制成后立即用完或貯存-20℃以下于2周內(nèi)用完。B.2.1.1.3IsoVitaleX增菌劑每1L蒸餾水中加入成分如下:a)維生素B12（vitamin）0.01g；b)L-谷氨酰胺（L-glutamine）10.0g；c)P-氨基苯甲酸（P-aminobenzoicacid）0.012g；d)腺嘌呤（adenine）；e)鳥嘌呤（guanine）0.03；f)二磷酸吡啶核苷酸（diphosphopyridinenucleotideosidized，coenzymeⅠ）0.25g；g)輔羧酶（cocarboxylase0.1；h)硝酸鐵（ferricnitrate）0.02g；i)鹽酸硫胺（thiamineHCl）0.003；j)L-半胱氨酸（L-cysteine）25.9g；k)L-胱氨酸（L-cystine）g；l)葡萄糖（dextrose100。B.2.1.2配制以配mLT-M培養(yǎng)基為例，具體配制如下：a)制取雙倍濃度的基礎(chǔ)培養(yǎng)基：將GC基礎(chǔ)粉18g235蒸餾水中（用mL燒瓶），充分搖勻，邊加熱邊攪動(dòng)，直至煮沸1min，使之完全溶解。b)將5g血紅蛋白粉加到mL水中制成溶液?；旌蠒r(shí)，5g血紅蛋白先加水5mL～10，研成糊狀，再逐步加入蒸餾水，使整個(gè)溶液成勻漿狀。也可用血紅蛋白溶液成品。c)將上述二液分別以℃高壓滅菌min后冷卻到50℃左右備用。2%血紅蛋白溶液成品不必高壓，只需在臨用前稍加熱即可。d)配制增菌液：每安瓿增菌劑加入隨同附來的稀釋液10，使溶解。e)配制抑菌劑：每安瓿抑菌劑用無菌操作加入蒸餾水5mL，搖動(dòng)，使充分溶解。f)用無菌操作將血紅蛋白溶液mL、增菌液、抑菌劑5和GC235混合?？傮w積為，可倒mm個(gè)～30個(gè)。B.2.2巧克力瓊脂的配制B.2.2.1成分肉浸液（或肉膏液）瓊脂（pH7.2～7.41000mL，無菌脫纖維血（羊血或兔血）80～，萬古霉素3mg/L（或多粘菌素B25）。B.2.2.2配制4537后再置于水浴中，徐徐加熱到85℃～90℃作用5min～min，再冷卻到50℃左右。為抑制雜菌，8WS/T1912017在冷卻到45℃左右時(shí)加入萬古霉素3mg/L（或多粘菌素BU/mL），再輕輕搖勻后傾注于滅菌平皿中。9WS/T1912017附錄C（資料性附錄）軟下疳簡介C.1病原學(xué)軟下疳的病原體為杜克雷嗜血桿菌，由Ducrey年在意大利發(fā)現(xiàn)。此菌為兼性厭氧菌，無運(yùn)動(dòng)能力，無芽胞，革蘭染色陰性，短桿菌，兩端鈍圓，長μm2m，寬0.5μm，大多數(shù)在細(xì)胞外呈鏈狀或魚群狀排列，少數(shù)在細(xì)胞內(nèi)呈團(tuán)狀分布。C.2流行病學(xué)疳的流行病學(xué)評估。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每年約有700萬例新發(fā)軟下疳病例。在不同的地區(qū)和國的情況是存在的。20世紀(jì)50年代初期，在我國此病較為常見。據(jù)上海1949年—1954年家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：軟下疳有203占性病病例的1.6%80下疳病例。C.3不典型軟下疳的臨床表現(xiàn)不典型軟下疳的臨床表現(xiàn)如下：——follicularchancriod生殖器周圍陰毛部；——dwarfchancoid出血性邊緣；——一過性軟下疳（transientchancriod）：開始為典型軟下疳小損害，數(shù)天內(nèi)消失，2周～3別；——丘疹性軟下疳（papularchancriod）：開始為潰瘍，隨后隆起，特別是其邊緣，很像二期梅毒的扁平濕疣；——巨大軟下疳（giantchancriod）：開始為小潰瘍，后迅速擴(kuò)展為較大的范圍；——崩蝕性軟下疳（phagedenicchancriod）：開始潰瘍很小，逐漸變大并引起廣泛的組織壞死，10WS/T1912017致使外陰部破壞，有些病例常由繼發(fā)梭狀桿菌及寄生螺旋體感染所致；——匐行性軟下疳（serpiginouschancroid）：主要形成一長而窄的淺潰瘍。C.4軟下疳的并發(fā)癥軟下疳的并發(fā)癥如下：——50%天到3有波動(dòng)感，可破潰形成一長而窄的淺潰瘍。——包莖或嵌頓包莖?！虻蜡浭怯申幥o毀壞性潰瘍所致，侵犯尿道時(shí)排尿劇痛，繼而發(fā)生尿道狹窄?！浵吗嵋部珊喜⒚范荆纬苫旌闲韵吗幔╩ixedchancreC.5鑒別診斷C.5.1一期梅毒表現(xiàn)為硬下疳，一般為單發(fā)，直徑約1cm～2cm，圓形或卵圓形，界限清楚，邊緣略隆起，創(chuàng)面清微鏡檢查可見梅毒螺旋體，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)可陽性。C.5.2生殖器皰疹右痊愈，容易復(fù)發(fā)；可伴腹股溝淋巴結(jié)腫大，有壓痛。皮損HSV-PCR檢測陽性，或抗原檢測可陽性。C.5.3性病性淋巴肉芽腫由沙眼衣原體L1或潰瘍多為一過性，而且無明顯自覺癥狀，數(shù)日自愈，不留瘢痕。腹股溝淋巴結(jié)腫大為主要的臨床表現(xiàn)，血清抗體陽性。C.6治療C.6.1醫(yī)囑醫(yī)生叮囑