門診手術(shù)的麻醉處理

門診手術(shù)麻醉處理

王美濟南顯微外科醫(yī)院*第1頁門診手術(shù)麻醉簡史世界上第一例乙醚麻醉就是用于門診手術(shù)。當(dāng)代門診病人手術(shù)概念是在20世紀(jì)70年代由WallaceReed提出。門診麻醉正式發(fā)展是在1984年，美國麻醉師學(xué)會門診麻醉分會成立以及畢業(yè)后門診麻醉?？朴?xùn)練制度建立。*第2頁在1985年，美國完成了730萬例門診手術(shù)，占擇期手術(shù)總量34%，到20世紀(jì)末，該百分比超出70%。*第3頁新迅速短效麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥出現(xiàn)使更多病人可進行更廣泛門診手術(shù)。目前許多手術(shù)病人可在術(shù)后二十四小時內(nèi)回家，迫使麻醉醫(yī)師改善麻醉辦法，使麻醉藥不再影響病人正?；顒?。*第4頁

門診手術(shù)長處處理病人長期等候住院困難。減少家屬與病人分離憂慮。提升工作效率，增加醫(yī)療設(shè)備利用率，最大效率地使用手術(shù)室和恢復(fù)室。節(jié)省住院開支，減少院內(nèi)交叉感染機會。

*第5頁

診室環(huán)境和布局病人體位舒適，診斷床備有床墊以免長時間操作造成皮膚壓傷或牽拉傷；麻醉醫(yī)師有充足工作空間，能夠方便地觀測病人和監(jiān)護儀；照明充足，電源插座位置方便，數(shù)目足夠；假如需要全身麻醉，應(yīng)設(shè)有麻醉誘導(dǎo)室和麻醉后清醒室，以及運輸病人有關(guān)器材。

*第6頁*第7頁*第8頁

3其他必要設(shè)備①氧氣源，包括中心供氧裝置和備用氧氣鋼瓶；②吸引器，最佳使用中心負(fù)壓式吸引器，假如沒有，也能夠選擇電動吸引機；③簡易呼吸氣囊，診室必須備有急救用手控呼吸氣囊，要求在面罩通氣條件下能夠提供最少90%吸入氧濃度，另外，還應(yīng)備有多種大小型號呼吸面罩、口咽或鼻咽通氣道以及潤滑油等以應(yīng)對多種病人緊急情況；④急救車；⑤電源插座；⑥光源；⑦通訊設(shè)備；⑧廢氣排放系統(tǒng)。

*第9頁注意：麻醉醫(yī)師應(yīng)提前考查診室環(huán)境并理解病人情況，在麻醉實行前盡也許備齊所需設(shè)備和藥品；對于病情復(fù)雜、診斷時間也許較長患者，出于安全考慮應(yīng)轉(zhuǎn)至手術(shù)室進行診斷操作。

*第10頁一、病人選擇

*第11頁適合門診進行手術(shù)

應(yīng)當(dāng)是術(shù)后生理影響少、恢復(fù)時不會發(fā)生并發(fā)癥手術(shù)。由于外科手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展和微創(chuàng)外科技術(shù)進展，目前已有很多種類手術(shù)能夠在門診開展。微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)、異位輸卵管妊娠切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，門診手術(shù)能夠促進恢復(fù)，減少醫(yī)療費用。術(shù)后也許發(fā)生外科并發(fā)癥患者或需要進行大量輸液、長時間固定不動和非胃腸道使用鎮(zhèn)痛治療患者則應(yīng)住院治療。*第12頁手術(shù)時間

最初門診手術(shù)時間限制在90分鐘之內(nèi)，有研究表白手術(shù)時間超出60分鐘是發(fā)生術(shù)后急診住院危險原因，并且伴隨有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。但近年來，3-4小時外科手術(shù)也已經(jīng)逐漸成為門診手術(shù)常規(guī)操作。*第13頁病人特點

能夠接收門診手術(shù)病人和手術(shù)范圍在不停擴大，由于病人病情越來越復(fù)雜，術(shù)前評定和術(shù)前準(zhǔn)備方面應(yīng)愈加重視，以減少無須要住院和推遲手術(shù)。由于門診施行手術(shù)時間和復(fù)雜度都在增加，此前必須是ASAⅠ-Ⅱ級才能作門診手術(shù)，而目前ASAⅢ或Ⅳ級病人，只要在術(shù)前病情得到良好控制達(dá)3個月，麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率能夠降到很低。*第14頁小知識.*第15頁續(xù)上一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉通過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充足，對麻醉期間也許發(fā)生并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級病人麻醉危險性極大，雖然術(shù)前準(zhǔn)備充足，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。*第16頁不適合門診手術(shù)病人

*第17頁a兒科

*第18頁b成人

*第19頁續(xù)上*第20頁二、病人準(zhǔn)備

*第21頁術(shù)前檢查

由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)進行必需試驗室檢查，一般應(yīng)包括血常規(guī)、尿常規(guī)。對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查，對某些特殊病例還應(yīng)行凝血功能、血清電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等測定。*第22頁院前需知

病人應(yīng)被通知何時到院，合適衣著，飲

食限制，手術(shù)時間及是否需要陪送回家。

*第23頁麻醉前訪視

對于健康門診手術(shù)病人，麻醉前評定由麻醉醫(yī)師在預(yù)定手術(shù)前進行即可。當(dāng)外科醫(yī)師發(fā)覺了潛在嚴(yán)重疾病，事先必需請麻醉科會診。進行常規(guī)問詢病史和體格檢查，側(cè)重于心、肺和氣道。對新發(fā)覺主要問題，如上呼吸道感染癥狀或無法解釋胸痛要深入查明。術(shù)前必需核實禁食情況，確定病人對術(shù)前藥品治療依從性。麻醉方案應(yīng)同病人討論，并取得病人同意。

*第24頁藥品治療

應(yīng)指導(dǎo)病人繼續(xù)治療心血管疾病、哮喘、疼痛、焦慮、癲癇、高血壓所用藥品，維持至手術(shù)當(dāng)天。術(shù)前幾天停用華法林使凝血酶原時間恢復(fù)正常。大部分麻醉醫(yī)師主張術(shù)晨停用利尿藥（用于抗高血壓噻嗪類除外）。應(yīng)用一般胰島素病人應(yīng)于術(shù)晨停用。*第25頁術(shù)前食物和液體限制

成人一般從前日半夜開始禁食。不大于6個月者術(shù)前2小時可飲清亮液體（非奶制品），大于6個月術(shù)前3小時可飲清亮液體。*第26頁小兒術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)（小時）———————————————————年紀(jì)奶/固體清亮液體<6個月436-36月63>36月83———————————————————*第27頁三、術(shù)前準(zhǔn)備

良好術(shù)前準(zhǔn)備使門診手術(shù)更安全、更容易被病人和醫(yī)務(wù)人員接收。術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)是減少門診手術(shù)風(fēng)險、改善手術(shù)預(yù)后和使病人及其家屬對整個手術(shù)通過無恐懼感。術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥品或非藥品辦法減少病人焦慮，使用藥品減少術(shù)后并發(fā)癥危險。

*第28頁非藥品準(zhǔn)備

由于將要接收麻醉病人可出現(xiàn)心理擔(dān)心、焦慮，病人焦慮水平在手術(shù)前1周就開始升高，直至確信已經(jīng)順利恢復(fù)時才會回到正常水平。焦慮原因最常見是由于病人擔(dān)心會在手術(shù)中發(fā)生疼痛、手術(shù)后不能醒來以及手術(shù)后疼痛、惡心和嘔吐，焦慮水平過高會造成術(shù)后恢復(fù)減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥用量增加，通過術(shù)前準(zhǔn)備則能夠避免，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充足溝通過病人恢復(fù)較快并且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量較少。

*第29頁

續(xù)上術(shù)前非藥品準(zhǔn)備具有很多長處。如經(jīng)濟、無不良反應(yīng)、病人樂于接收并能積極配合，通過術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后疼痛也有對應(yīng)下降。術(shù)前訪視時間也很主要，在手術(shù)前即刻于手術(shù)室外對病人進行訪視能顯著減輕焦慮，術(shù)前觀看錄像使病人理解手術(shù)室環(huán)境也可有效減輕焦慮。

*第30頁

續(xù)上小兒以玩形式或者通過課本、小人書、電視節(jié)目標(biāo)形式進行術(shù)前教育尤其有益，能夠減輕患兒焦慮和手術(shù)后行為變化，尤其對于1~4歲小朋友有效。應(yīng)當(dāng)既使用心理學(xué)辦法又使用藥品辦法減輕病人焦慮和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)當(dāng)包括用書面和口頭方式通知病人達(dá)到時間和地點、合適穿戴、禁食要求、手術(shù)后發(fā)生變化、術(shù)后對駕駛車輛限制，以及需要一位成人在圍術(shù)期護送和陪同病人。

*第31頁

藥品準(zhǔn)備門診病人使用術(shù)前藥品主要指征與住院病人相同，包括解除焦慮、鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、遺忘、減低迷走神經(jīng)張力、預(yù)防術(shù)后嘔吐和吸入性肺炎。合理地選擇術(shù)前藥能減少術(shù)中麻醉藥用量和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，有助于術(shù)后恢復(fù)。但門診病人在手術(shù)后要回到家中，術(shù)前用藥不能影響術(shù)后恢復(fù)。合適選擇術(shù)前用藥，絕大多數(shù)并不延長恢復(fù)時間。*第32頁態(tài)度和善，取得病人信任有助于消除病人擔(dān)心情緒，必要時能夠使用小劑量咪達(dá)唑侖。*第33頁阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥品作為術(shù)前用藥能提供鎮(zhèn)定，還能夠在術(shù)前鎮(zhèn)痛。誘導(dǎo)前靜脈注射阿片類藥品能夠迅速控制手術(shù)前焦慮，減少麻醉誘導(dǎo)用量，提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：圍手術(shù)期使用NSAIDs已經(jīng)得到了廣泛研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片類藥品，但作為輔助藥則具有增強阿片類藥效、減少其用量效果.*第34頁術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是全麻后常見并發(fā)癥，也是患者對門診手術(shù)經(jīng)歷不滿意原因之一。影響術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率原因很多，包括患者體型、健康狀態(tài)、性別、是否懷孕、月經(jīng)周期、手術(shù)類型、麻醉時間等。女性，有暈動病史，腹腔鏡手術(shù)，斜視矯正和流產(chǎn)等使PONV發(fā)生率增加。*第35頁預(yù)防性用藥避免吸入性肺炎是門診麻醉有爭議話題。早期研究表白，多數(shù)門診病人胃內(nèi)容物大于25毫升，PH<2.5，而近期研究表白門診病人胃內(nèi)容量與住院病人胃內(nèi)容量沒有區(qū)分。對于沒有特殊風(fēng)險病人，誤吸發(fā)生率<1/35,000，不主張常規(guī)使用預(yù)防酸性物質(zhì)誤吸藥品。對于有顯著誤吸危險病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，術(shù)前應(yīng)使用H2-受體拮抗劑。

*第36頁H2-受體拮抗劑

西咪替丁和雷尼替丁拮抗組織胺對H2-受體作用，造成胃液氫離子濃度下降，并減少胃內(nèi)容量。與西咪替丁相比，雷尼替丁保護時間長，不良反應(yīng)少，經(jīng)靜脈給藥起效時間快，保護效果更加好。

*第37頁抗酸藥

枸櫞酸鈉是一種非特異性抗酸藥，但使用枸櫞酸鈉中和胃酸時能增加胃內(nèi)容量，因此要加用胃動力藥。枸櫞酸鈉口服口感差，可致病人嘔吐，時效也不確定，效果不如H2-受體拮抗劑。因此應(yīng)用僅限于少數(shù)誤吸危險很高糖尿病和病理性肥胖病人。

*第38頁胃動力藥

甲氧氯普胺(胃復(fù)安)是一種多巴胺受體拮抗劑，能提升食管下段括約肌張力，加速胃排空，預(yù)防或減輕惡心和嘔吐。一般主張甲氧氯普胺與H2-受體拮抗劑適用，預(yù)防術(shù)后嘔吐，同步減少誤吸性肺炎危險。并且甲氧氯普胺能增加食管括約肌張力，從而提供雙重保護作用。

*第39頁質(zhì)子泵抑制劑

*第40頁建立靜脈通路

常應(yīng)用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射痛。*第41頁

四、術(shù)中麻醉管理*第42頁麻醉辦法在選擇門診手術(shù)麻醉辦法時要考慮麻醉質(zhì)量、安全性、效率，設(shè)備和藥品費用等。抱負(fù)門診麻醉辦法應(yīng)當(dāng)是起效迅速平穩(wěn)、能在手術(shù)中提供遺忘和鎮(zhèn)痛、恢復(fù)期短、不良反應(yīng)少。多種麻醉辦法均可用于門診手術(shù)，各有優(yōu)缺陷，目前尚無統(tǒng)一而抱負(fù)門診麻醉辦法。由麻醉醫(yī)師參與監(jiān)測管理局麻輔助靜脈鎮(zhèn)定藥稱為監(jiān)護下麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC），是近年來使用較多辦法，可避免全麻常見不良反應(yīng)，減少術(shù)后護理，尚有助于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。*第43頁A全身麻醉全麻仍是最常用麻醉辦法。近年來出現(xiàn)迅速顯效、能精確預(yù)測作用時間、無蓄積和不良反應(yīng)小麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)定藥，用于門診短小手術(shù)，安全方便，有助于清醒。*第44頁B區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉與局部麻醉在門診手術(shù)中已經(jīng)使用很久，區(qū)域麻醉能夠避免全麻很多并發(fā)癥，減少術(shù)后護理工作量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，在手術(shù)后早期能提供完善鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滯、臂叢及其他周圍神經(jīng)阻滯、局部侵潤麻醉均可用于門診手術(shù)。當(dāng)采取區(qū)域麻醉時，患者術(shù)后疼痛較少，在符合其他離院標(biāo)按時，手術(shù)肢體也許仍有麻木。此時，該肢體必須用吊帶充足保護，避免引發(fā)傷害。*第45頁麻醉藥品1：丙泊酚已成為門診麻醉誘導(dǎo)較好選擇。丙泊酚消除半衰期是1-3小時，其清醒質(zhì)量比其他絕大多數(shù)靜脈麻醉藥都好，術(shù)后發(fā)生PONV機會較少，并有鎮(zhèn)吐作用。丙泊酚引發(fā)靜脈注射痛和不適感發(fā)生率較高，注射前即刻給予利多卡因（成人40mg，iv）或混合給予可減輕疼痛。選擇較粗大靜脈或事先給予阿片類藥品也可減輕丙泊酚注射痛。*第46頁2：吸人麻醉藥門診麻醉維持中應(yīng)用也非常廣泛。這些藥品攝取和消除迅速，因此麻醉深度容易調(diào)整，使得患者恢復(fù)快、出院早。地氟烷和七氟烷是較新型吸人麻醉藥，血氣分布系數(shù)低，恢復(fù)愈加迅速，因此更適合門診麻醉使用．與地氟烷不一樣．七氟烷沒有氣道刺激性．能夠進行平穩(wěn)吸入誘導(dǎo)。*第47頁.*第48頁

4：阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉誘導(dǎo)期間使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可減少氣管內(nèi)插管引發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)，麻醉維持中給予鎮(zhèn)痛藥則能夠減少或消除術(shù)中疼痛刺激引發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)。芬太尼是最常用阿片類藥品。阿片類藥品能減少術(shù)中鎮(zhèn)定藥品用量，小劑量強效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼l·2ug/kg．阿芬太尼15-30ug/kg）能減輕喉鏡置入及氣管內(nèi)插管對心血管反應(yīng)。*第49頁

5：肌松藥短時間淺表手術(shù)，一般不需要使用肌肉松弛劑，部分患者需要使用超短效肌松藥幫助完成氣管內(nèi)插管或在手術(shù)中提供肌松。*第50頁氣道控制可根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)時間長短及病人氣道情況選擇面罩、喉罩或氣管插管。氣管內(nèi)插管會造成術(shù)后咽喉痛、聲嘶。除非存在誤吸高危原因，一般門診手術(shù)患者多不需要進行氣管內(nèi)插營。喉罩并發(fā)癥要遠(yuǎn)少于氣管內(nèi)插管，故喉罩應(yīng)用越來越多。喉罩能夠在沒有使用肌松劑情況下順利放置，免除插管時所需要肌松藥。與氣管內(nèi)插管相比，它對心血管刺激小，咳嗽發(fā)生率較低，麻醉藥需要量減少，聲嘶和咽喉痛也減少。使用喉罩能使患者迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，但喉罩不能保護氣道避免異物進入，不能用于有反流、誤吸危險及有上呼吸道出血患者。*第51頁五、麻醉恢復(fù)門診手術(shù)麻醉恢復(fù)分為三個階段，即早期、中期和晚期。早期和中期恢復(fù)在醫(yī)院內(nèi)完成，而晚期恢復(fù)可在患者家中進行。早期恢復(fù)指是從停頓麻醉到患者恢復(fù)保護性反射和運動能力階段。此階段，患者應(yīng)被送入麻醉后恢復(fù)室，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和脈搏氧飽和度，吸氧，有也許需要使用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、和鎮(zhèn)吐藥。中期恢復(fù)階段，患者在躺椅上接收照顧，逐漸開始活動、飲水、上廁所，準(zhǔn)備離開。晚期恢復(fù)是從患者回家開始，到完全恢復(fù)正常生活、重新開始工作為止。*第52頁

六、離院標(biāo)準(zhǔn)*第53頁患者能否安全離開醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)包括生命體征穩(wěn)定，定向力恢復(fù)，能夠活動而不感到頭暈、疼痛，PONV輕微和手術(shù)部位出血很少。能夠用麻醉后離院評分系統(tǒng)來評價患者是否能夠離院。一般情況下，假如評分超出9分，并有人護送，患者就能夠離開。*第54頁麻醉后離院評分系統(tǒng)

*第55頁

生命體征與術(shù)前數(shù)值相比，變化在20%之內(nèi)——2與術(shù)前數(shù)值相比，變化在20%-40%——1與術(shù)前數(shù)值相比，變化在40%以上——0

*第56頁

行走和精神狀態(tài)精確定向3次和步態(tài)穩(wěn)定________2

精確定向3次或步態(tài)穩(wěn)定_________1

都無_______________0*第57頁疼痛或惡心嘔吐

輕—————2

中—————1重—————0*第58頁手術(shù)出血

輕————2中————1重————0*第59頁飲水和排尿

可飲水并已排尿——2可飲水或已排尿——1