急性進展性卒中

哈醫(yī)大從屬第四醫(yī)院神經(jīng)科楊子超進展性缺血性腦卒中診斷、病因及處理（溶栓治療及神經(jīng)功能維護）第1頁進展性缺血性腦卒中（progressiveischemicstroke）是一種病因（危險原因）多、發(fā)病機理復雜、診斷標準不明確、死亡率及致殘率高、易造成醫(yī)療糾紛臨床上難治缺血性腦血管病。約占我們病房缺血性卒中患者10%（文獻報道發(fā)病率12%～50%）。第2頁一、進展性腦缺血性腦卒中診斷第3頁（一）缺血性腦卒中診斷根據(jù)進展性缺血性腦卒中診斷是在診斷為缺血性腦卒中基礎上確立。1、有血管病變或腦血液循環(huán)障礙病變基礎及誘發(fā)原因，如高血壓、動脈硬化、動脈狹窄、心臟病、糖尿病、高血脂、肥胖、凝血功能障礙、部分病人有TIA發(fā)作史。2、卒中發(fā)病，經(jīng)常幾分鐘，幾小時病情達高峰，部分患者癥狀進行性加重或波動。

第4頁3、迅速出現(xiàn)不足神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。有較特性前、后循環(huán)缺血定位體征者，更支持缺血性腦卒中診斷。4、頭部CT或核磁共振發(fā)覺有腦梗死病灶，或經(jīng)CT\MRI\DSA\LP等除外腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。5、應與頭外傷、Bell氏麻痹、良性位置性眩暈、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥昏迷、藥品中毒、癲癇、精神性疾病等鑒別。第5頁（二）進展性缺血性腦卒中診斷根據(jù)1、進展性缺血性腦卒中是指發(fā)病后4.5小時神經(jīng)功能缺損呈階梯式或進行性加重缺血性卒中，加重時間多為7天內。

對于進展性卒中定義，目前國內外醫(yī)學界尚存有爭議，未形成統(tǒng)一標準，目前主要有下述幾個提法：第6頁（1）進展性卒中（strokeinprogression，SIP）是指在發(fā)病一周內經(jīng)臨床治療病情仍進行性加重卒中。（2）進展性卒中（strokeinprogression，SIP）是指腦缺血所致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在起病6小時到2周仍逐漸加重。

（3）進展性卒中（progressivestroke）：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，但呈漸進性加重，在48小時內仍不停進展，直至出現(xiàn)較嚴重神經(jīng)功能缺損。第7頁（4）歐洲進展性卒中研究組（EuropeanProgressingStrokeStudyGroup，EPSS）定義法采取斯堪納維亞（ScandinavianStrokeScale，SSS）評分系統(tǒng)，基于上肢運動、下肢運動、眼球運動、意識水平、語言功能5個關鍵神經(jīng)系統(tǒng)臨床體現(xiàn)評定，并將進展性卒中分為發(fā)病最初3小時內早期進展性卒中（earlyprogressivestroke，EPS）和發(fā)病3小時到7小時晚期進展性卒中（lateprogressivestroke，LPS）。EPS有兩種定義：①早期惡化事件（EarlyDeteriorationEpisode，EDE）定義：在發(fā)病最初3小時內任何2次連續(xù)評定，上、下肢運動，眼球運動，意識水平4項中有任何1項大于或等于2分加重和\或語言功能項中有大于或等于3分加重。

②

卒中進展（StrokeProgressive，SP）定義:發(fā)病3小時與1小時評定比較，有上述神經(jīng)系統(tǒng)損害進行性加重或死亡。LPS指發(fā)病3～7小時評定，有上述神經(jīng)系統(tǒng)損害進行性加重。第8頁

目前國內外研究對進展性卒中缺乏客觀統(tǒng)一診斷標準。上述定義也均以患者臨床體現(xiàn)變化為根據(jù)，對進展性卒中診斷除臨床體現(xiàn)外尚需結合影像學變化作為客觀證據(jù)，如頭MRI通過DWI和PWI可及早發(fā)覺缺血灶擴大，SPECT、PET及Xe-CT可通過局部腦血流量測定發(fā)覺中心壞死區(qū)擴大及缺血半暗帶縮小。頭部CT及MRI平掃亦可證明原梗死灶擴大。

第9頁目前多數(shù)學者以為進展性卒中與腦卒中再（復）發(fā)是不一樣，其區(qū)分在于進展性卒中是指責任病灶在同一血管支配區(qū)；腦卒中再（復）發(fā)是指不一樣血管支配區(qū)出現(xiàn)新病灶而引發(fā)新臨床事件，一般在前次發(fā)病1周或1周后來發(fā)生。第10頁二、進展性腦缺血性腦卒中病因（危險原因）第11頁（一）動脈狹窄及斑塊動脈粥樣硬化、管腔狹窄、軟斑及潰瘍斑是進展性缺血性卒中危險原因。動脈顯著狹窄或較大斑塊造成管腔狹窄，容易使局部血流減少，原位血栓逐漸增大，使腦缺血區(qū)域擴大。動脈狹窄或閉塞造成側支循環(huán)不足或主線沒有側支循環(huán)，使缺血區(qū)域擴大。不穩(wěn)定斑塊（軟斑、潰瘍斑）極易脫落，造成動脈

動脈栓塞反復發(fā)生，易引發(fā)進展性卒中發(fā)生。第12頁（二）血壓減少及低灌注

不合適降壓治療、心臟病、血管調整功能紊亂、過度應用脫水藥、吞咽困難攝入量不足是常見引發(fā)血壓下降、低灌注原因，是進展性缺血性卒中主要危險原因。血壓下降后可引發(fā)硬化狹窄動脈遠端血流灌注壓下降，在側支循環(huán)不良部位供血量顯著減少而發(fā)生梗死，并可使缺血灶周圍及缺血半暗帶幸存腦細胞死亡，梗死灶擴大。緊急血壓減少引發(fā)神經(jīng)功能惡化可由迅速升高血壓逆轉。腦卒中早期血壓代償性升高，是機體一種應激性自我保護。而腦卒中后血壓過高（200\120mmHg～180\100mmHg）會造成缺血組織水腫，引發(fā)病情惡化。急性缺血性腦卒中后應用大量脫水藥如甘露醇、速尿。脫水使血流量減少，血液濃縮，使腦灌注壓下降，造成缺血性卒中繼續(xù)進展，也是分水嶺梗死主要原因。第13頁（三）高血糖

多因既往有糖尿病，血糖控制不良或卒中后應激反應引發(fā)。連續(xù)高血糖是腦梗死灶擴大、神經(jīng)功能惡化決定性原因。超負荷血糖條件下機體血管內皮細胞間黏附因子體現(xiàn)及血清可溶性細胞黏附因子含量增加，并引發(fā)廣泛微血管損傷，造成糖尿病性腔隙性腦梗死發(fā)生。另外，高血糖可使缺血區(qū)葡萄糖濃度增高，因局部缺氧，無氧酵解增加，使腦組織內乳酸堆積，細胞內酸中毒，局部腦組織缺血、水腫加重，卒中進展。第14頁（四）發(fā)熱及感染

腦卒中后二十四小時內體溫升高可顯著加重腦損害，而72小時內出現(xiàn)發(fā)熱也顯著增加病死率。發(fā)熱引發(fā)病情進展也許是由于發(fā)熱可加重缺血局部酸中毒，使乳酸堆積，從而影響缺血半暗帶組織細胞存活，同步發(fā)熱可增加興奮性神經(jīng)遞質釋放，加速了神經(jīng)細胞壞死。卒中后發(fā)熱原因包括感染性原因和非感染性原因。非感染性原因指腦梗死本身引發(fā)發(fā)熱，尤其是下丘腦受累引發(fā)中樞性高熱。感染性原因多見于梗死前后肺部感染。感染使卒中進展機制也許為：各種原因引發(fā)凝血功能亢進所致。第15頁（五）腦水腫

大面積腦梗死，腦水腫尤為突出。腦水腫可由腦卒中后數(shù)小時開始，2～7天達高峰，約連續(xù)1～2周。腦缺血后發(fā)生細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，壓迫周圍微循環(huán)，使血流淤積，微血栓形成。深入減少腦灌注，加重缺血；再灌注后缺血灶相對于周圍腦組織處于高滲狀態(tài)，促使大量水分滲入缺血灶，愈加重腦水腫。大面積腦水腫使顱內壓增高，又使靜脈回流受阻及動脈灌注阻力增大，形成缺血

水腫

高顱壓惡性循環(huán)，可引發(fā)腦疝危及生命。這說明，腦水腫逐漸擴散會加重神經(jīng)功能缺損，使腦卒中臨床癥狀惡化進展。第16頁（六）其他

心房纖顫、栓子反復脫落、腦內動脈盜血、高血脂、D

二聚體及纖維蛋白酶原升高、鎮(zhèn)定藥應用、葡萄糖應用不當、卒中后抑郁等都可產(chǎn)生和加重進展性卒中。第17頁目前，國內腦梗死綜合治療包括：內科綜合支持療法溶栓治療降纖抗凝抗血小板聚集降脂神經(jīng)保護擴容第18頁控制腦水腫中藥提取物、活血化瘀等治療體外血液凈化治療高壓氧、低溫早期康復治療并發(fā)癥預防及處理機械取栓、血管內支架、大骨瓣減壓等干細胞移植17.重視各亞型治療標準第19頁r-tPAAspirinHeparinRehabilitation目前，國外腦梗死治療：第20頁溶栓治療適應癥禁忌癥藥品選擇給藥途徑溶栓注意事項溶栓目血管再通、復流、挽救缺血半暗帶

第21頁年紀18~80歲；發(fā)病4.5h以內（r-tPA）或6h內（尿激酶）；腦功能損害體征連續(xù)存在超出1h，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學變化；5.患者家屬簽訂知情同意書。溶栓適應癥（中國卒中指南2023）第22頁既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位動脈穿刺。近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性腔梗。嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病。體檢發(fā)覺有活動性出血或外傷（如骨折）證據(jù)。溶栓禁忌癥第23頁血小板計數(shù)<100109/L

；血糖<2.7mmol/L及>22mmol/L

收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg妊娠不合作5.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內接收過肝素治療（APTT超出正常范圍）溶栓禁忌癥第24頁r-tPA0.9/kg溶栓藥品選擇、劑量UK100-150萬單位常規(guī)第25頁r-tPA是位于人類８號染色體絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原轉化轉變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊能力，對血栓靶點選擇性比較好，而對循環(huán)血中游離型纖維蛋白原激活程度較小，半衰期3–6分鐘。UK可使纖溶酶原中精氨酸－纈氨酸化學鍵斷裂，直接使纖溶酶原變成纖溶酶，對全身循環(huán)中纖溶酶原有激活作用，半衰期14分鐘。r-tPA與UK比較第26頁動脈溶栓給藥途徑靜脈溶栓動、靜脈聯(lián)合溶栓頸動脈注射溶栓介入溶栓第27頁溶栓注意事項有沒有腦內及其他臟器出血頸強癱瘓加重血壓突然升高頭痛、嘔吐、意識障礙有癥狀性腦出血20%3h內，50%8h內應停頓溶栓，做CT檢查密切觀測，進行神經(jīng)功能評定第28頁一般處理影像學檢查進入卒中單元包括簡要病史、血壓、心電、血糖、凝血象檢測、氣道通暢、吸氧、建立靜脈通道頭CT，頭CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+MRA，CT+DSA結合病史、癥狀體征、影像學及試驗室成果綜合評定。符合溶栓適應癥，除外禁忌癥，選擇rt-PA或UK溶栓。目前哈醫(yī)大四院神經(jīng)科采取辦法一、溶栓流程第29頁進入卒中單元前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死進入導管室不具有介入溶栓條件頸動脈注射+靜脈滴注溶栓選擇性接觸性rt-PA或UK溶栓，機械取栓、支架靜脈滴注溶栓第30頁二、適應癥（溶栓病例選擇）除外溶栓禁忌癥（臨床、試驗室、影像學）發(fā)病4.5h之內及72h之內進展型卒中家屬或患者簽訂自愿申請書反復發(fā)作、難以控制T1A（肌力<3級）原位血栓形成性、栓塞性一般型腦梗死第31頁選擇性接觸性動脈溶栓（介入溶栓）

r-tPA劑量20~40mg三、給藥途徑、劑量及注意事項頸動脈注射溶栓

前循環(huán)腦梗死采?。ㄞk法：320CT，CTA；劑量20mg；注意事項）靜脈溶栓

后循環(huán)梗死及不適合介入溶栓、頸動脈注射溶栓者

r-tPA0.7mg/kg較為合適，10%靜脈推入，其他1h內靜脈滴注動靜脈聯(lián)合溶栓第32頁神經(jīng)功能維護目標是鞏固溶栓取得療效，控制血栓再次形成。中國腦卒中指南2023仍然要求“溶栓患者抗血栓或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據(jù)）”。四、溶栓后處理（神經(jīng)功能維護）第33頁2023卒中指南對溶栓、降纖、抗凝、抗血小板結論和推薦:Intravenousadministrationofrt-PAistheonlyFDA-approvedmedicaltherapyfortreatmentofpatientswithacuteischemicstroke.Theuseofanticoagulantsandantiplateletagentsshouldbedelayedfor24hoursaftertreatment.Althoughotherthrombolyticagents,includingdefibrinogenatingdrugs,arebeingtested,nonehasbeenestablishedaseffectiveorasareplacementforrt-PA.Patientswithmajorstroke(NIHSS>22)haveaverypoorprognosis,butsomepositivetreatmenteffectwithrt-PAhasbeendocumented.第34頁溶栓后神經(jīng)功能維護

《國外醫(yī)學腦血管病分冊》2023

為何要提出溶栓后神經(jīng)功能維護這一概念？由于神經(jīng)科400例（尿激酶、r-tPA）溶栓成果（6h內）25%病例溶栓后取得療效，并且穩(wěn)定55%病例溶栓后取得療效，但幾分鐘、幾十分鐘、幾小時已恢復肢體再次癱瘓20%病例溶栓無效對溶栓取得療效再次出現(xiàn)神經(jīng)功能喪失病例如何進行神經(jīng)功能維護？第35頁頸動脈注射溶栓后，取得顯著療效病例如肌力下降1級以上，復查CT、凝血象，如無禁忌，在6h之后即可給巴曲酶10Bu靜脈滴注或阿加曲班20mg靜脈滴注，同步給依達拉奉、腦活素、銀杏葉制劑靜脈滴注。24h后給低分子肝素皮下注射及阿斯匹林口服。第36頁我們?yōu)楹芜@樣做?主要與病人或家屬達成共識，簽訂自愿協(xié)議書根據(jù)?1、卒中指南一般是指靜脈溶栓，上述辦法是針對動脈溶栓。2、動脈給r-tPA20mg，加上降纖或抗凝藥，總劑量不是過大，并且r-tPA半衰期是5-10分鐘。3、在我們溶栓病例中（靜脈、動脈）發(fā)生致死性腦出血者主要是在溶栓過程中或溶栓后3h內。4、對溶栓后再次血栓形成尚未找到其他更有效辦法。第37頁對靜脈溶栓，動靜脈溶栓聯(lián)合溶栓，應遵循卒中指南要求。對不適合溶栓病例（主要是指時間窗），除外溶栓禁忌癥，可直接采取巴曲酶降纖或類肝素阿加曲班治療。其他同腦梗死常規(guī)治療。第38頁符合溶栓適應癥者，溶栓治療。不符合溶栓適應癥者，符合體外血液凈化適應癥并除外禁忌癥，可行體外血液凈化治療。同步要清除進展性卒中病因及促發(fā)原因，如動脈狹窄及斑塊、血壓減少及低灌注、高血糖、發(fā)熱及感染、腦水腫、其他如房顫栓子反復脫落，腦內盜血、D-二聚體及纖維蛋白原升高、鎮(zhèn)