糖尿病專業(yè)知識(shí)課件

糖尿病

（diabetesmellitus，DM）

贛東小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陳俊旺第1頁(yè)糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床體現(xiàn)及并發(fā)癥試驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療第2頁(yè)糖尿病定義：是由多種病因引發(fā)以慢性高血糖為特性代謝紊亂。是胰島素分泌或/和作用（胰島素抵抗）缺陷所致。

長(zhǎng)期碳水化合物及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引發(fā)多系統(tǒng)損害。及多種急性并發(fā)癥顯著高血糖癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕

第3頁(yè)IDF:2023年全世界患病3.66億，較2023年增加近30%。我國(guó)成年患病率9.7%，糖尿病前期病例高達(dá)15%。第4頁(yè)以病由于依據(jù)糖尿病新分類法:——1999年，WHO提出分類標(biāo)準(zhǔn)。第5頁(yè)

一、1型糖尿病

由于β細(xì)胞破壞，常造成胰島素絕對(duì)缺乏

（1）本身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病）1A

（2）特發(fā)性（無(wú)免疫證據(jù)）1B第6頁(yè)（1）本身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；

2）胰島素本身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％病例在發(fā)覺(jué)高血糖時(shí)，有一種或幾個(gè)本身抗體陽(yáng)性。（2）特發(fā)性（無(wú)免疫證據(jù)）

這一類患者很少，無(wú)顯著免疫異常特性，見(jiàn)于亞非某些種族。與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。。第7頁(yè)二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，——為主要致病機(jī)制第8頁(yè)

三、其他特殊類型糖尿病

（一）胰島β細(xì)胞功能基因異常

1.第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（HNF-1α）,此前稱MODY32.第７號(hào)染色體，葡萄糖激酶基因突變，此前稱MODY23.第２０號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（ＨＮＦ-4α），此前稱MODY14.線粒體DNA突變

5.其他第9頁(yè)（二）胰島素作用基因異常

1.A型胰島素抵抗征

2.Leprechaunis癥

3.Rabson-mendenhall綜合征

4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病

5.其他第10頁(yè)（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病

1、胰腺炎

2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后

3、胰腺腫瘤

4、胰腺囊性纖維化

5、血色病

6、纖維鈣化性胰腺病

7、其他第11頁(yè)（四）藥品和化學(xué)制劑誘導(dǎo)糖尿病

1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine

3、Nicotinicacid（煙酸）4、糖皮質(zhì)激素

5、甲狀腺激素6、Diazoxide7、β-受體激動(dòng)劑8、Thiazides（噻嗪類）

9、Dilantin（苯妥英）10、α-干擾素

11、其他第12頁(yè)

(五)內(nèi)分泌疾病**

(六)感染

1、先天性風(fēng)疹病毒感染

2、巨細(xì)胞病毒感染

3、其他（七）非常見(jiàn)型免疫介導(dǎo)性糖尿病

1、“Stiff-man”綜合征（僵人綜合征）

2、抗胰島素受體抗體陽(yáng)性

3、其他第13頁(yè)（八）其他伴有糖尿病遺傳綜合征

1、Down’s綜合征2、Klinefelter’s綜合征3、Rurner’s綜合征4、Wolgram’s綜合征5、Friedreich’sataxia6、Huntinggron’schorea7、LawrenceMoonBeidel綜合征8、Myotonicdystrophy強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良9、Porphyria卟啉病10、PraderWilli綜合征11、其他第14頁(yè)四、妊娠糖尿病（GDM）

懷孕前并無(wú)糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)覺(jué)或者發(fā)生糖尿病。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。

第15頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病病因尚未完全說(shuō)明。目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致單一疾病，而是復(fù)合病因綜合癥，與遺傳、環(huán)境原因等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病。第16頁(yè)一、1型糖尿病由于β細(xì)胞破壞，常造成胰島素絕對(duì)缺乏。（1）遺傳易感性（2）環(huán)境原因第17頁(yè)環(huán)境原因遺傳原因免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病第18頁(yè)其發(fā)生發(fā)展可分為6個(gè)階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動(dòng)本身免疫反應(yīng)第3期－免疫學(xué)異常

該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組本身抗體ICA:胰島細(xì)胞本身抗體IAA:胰島素本身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于辨別1型和2型。IA2A,2BA：蛋白質(zhì)絡(luò)氨酸磷酸酶樣蛋白抗體第4期－進(jìn)行性β細(xì)胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床體現(xiàn)顯著。

第19頁(yè)1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)ICA陽(yáng)性親屬I(mǎi)AA水平與1型糖尿病發(fā)生率有關(guān);ICA陽(yáng)性,IAA陽(yáng)性率顯著高于ICA陰性人群。多種抗體聯(lián)合檢測(cè)可大大增加對(duì)1型糖尿病預(yù)測(cè)價(jià)值。1型糖尿病一級(jí)親屬同步檢測(cè)GAD-Ab,ICA和IA2:——兩種抗體同步陽(yáng)性者，發(fā)生1型糖尿病危險(xiǎn)性3年內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%；——三種抗體陽(yáng)性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病危險(xiǎn)性估計(jì)高達(dá)100%。第20頁(yè)二、2型糖尿病

以不一樣程度胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制。第21頁(yè)（1）更強(qiáng)遺傳易感性（2）致病原因（環(huán)境原因）1）肥胖是2型糖尿病主要誘發(fā)原因之一；2）生活方式變化、感染、多飲、妊娠和分娩。（3）胰島α細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽分泌缺陷。第22頁(yè)臨床體現(xiàn)三多一少——代謝紊亂綜合癥許多無(wú)癥狀,體檢發(fā)覺(jué)(約2/3)

多尿、多飲、多食、消瘦

血糖增高→尿糖陽(yáng)性→滲入性利尿→多尿、多飲。

糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。第23頁(yè)并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥

1、酮癥酸中毒

2、糖尿病高滲狀態(tài)

3、乳酸性酸中毒第24頁(yè)（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥——毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛細(xì)血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Ⅴ期：終末期，氮質(zhì)血癥期第25頁(yè)2.糖尿病視網(wǎng)膜病變

——糖尿病微血管并發(fā)癥眼底變化：非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi)

增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離——失明3.糖尿病性心臟病變——心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4.糖尿病性腦血管病變

多見(jiàn)腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成；其次是腦出血。第26頁(yè)5、糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見(jiàn)。一般為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展遲緩。自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼其他病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種原因，引發(fā)足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。第27頁(yè)（三）感染——免疫功能低化膿性細(xì)菌感染：多見(jiàn)皮膚肺結(jié)核真菌感染第28頁(yè)試驗(yàn)室檢查一、尿糖二、血糖是診斷糖尿病主要根據(jù)是判斷糖尿病病情和療效主要指標(biāo)。三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)成診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。清晨禁食8小時(shí)，WTO推薦75克無(wú)水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測(cè)血糖。第29頁(yè)四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）血紅蛋白中2條β鏈N端頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。1、其量與血糖濃度呈正有關(guān)，為不可逆反應(yīng)。2、紅細(xì)胞壽命為120天意義：反應(yīng)取血前8～12周平均血糖情況。五、本身免疫反應(yīng)標(biāo)志性抗體標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；

2）胰島素本身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％1型糖尿病病例在發(fā)覺(jué)高血糖時(shí)，有一種或幾個(gè)本身抗體陽(yáng)性。第30頁(yè)五、血漿胰島素和C肽測(cè)定血漿胰島素

β細(xì)胞分泌胰島素功能指標(biāo)參照。血漿C肽測(cè)定

C肽與胰島素等分子從β細(xì)胞生成及釋放，C肽在門(mén)靜脈系統(tǒng)清除率慢，C肽/胰島素>5，且不受外源胰島素影響，能較精確反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能。第31頁(yè)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度

≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨(dú)符合一條，均可作為診斷根據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，(每種檢查必須反復(fù)一次以確診)第32頁(yè)幾點(diǎn)說(shuō)明：1、正常:FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L(<140mg/dl)2、空腹血糖減損（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）3、糖耐量減低（IGT）：FPG<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/L（<200mg/dl）第33頁(yè)診斷時(shí)應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或顯著癥狀，不然應(yīng)在另1日反復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖；隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐關(guān)系；空腹指無(wú)能量攝入最少8小時(shí)；隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG；應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。第34頁(yè)（一）1型和2型區(qū)分

一般〈30歲起病急是1型糖尿病中度到重度癥狀顯著體重減輕消瘦尿酮陽(yáng)性或酮癥酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫標(biāo)識(shí)物（GAD抗體，ICA，IA-2）

二、鑒別診斷第35頁(yè)（二）其他原因所致尿糖陽(yáng)性、血糖升高

——腎性尿糖（腎糖閾減少）

——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽(yáng)性。

——繼發(fā)性糖尿病－肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、其他

——藥品引發(fā)高血糖噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。

——其他

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病病人等。第36頁(yè)糖尿病治療第37頁(yè)糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)宣傳教育病情監(jiān)測(cè)藥品治療體育鍛煉飲食治療第38頁(yè)一、一般治療糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求治療目標(biāo)：消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂避免和盡也許減少多種糖尿病急、慢性并發(fā)癥確保小朋友和青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育能有正常生活質(zhì)量、工作能力和壽命第39頁(yè)二、飲食治療是一項(xiàng)主要基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。有助于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥品劑量。

第40頁(yè)合理控制總熱能：1.熱能概念營(yíng)養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：營(yíng)養(yǎng)素起源產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì)動(dòng)植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、單雙多糖4

淀粉熱能平衡=攝入熱能-消耗熱能——糖尿病飲食治療標(biāo)準(zhǔn)第41頁(yè)2.制定合理總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年紀(jì)、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)成并維持抱負(fù)體重小朋友：營(yíng)養(yǎng)平衡確保生長(zhǎng)發(fā)育需要——糖尿病飲食治療標(biāo)準(zhǔn)第42頁(yè)3.簡(jiǎn)單估算抱負(fù)體重標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重

10%肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%(18%)——糖尿病飲食治療標(biāo)準(zhǔn)第43頁(yè)354040-45重度體力勞動(dòng)者303540中度體力勞動(dòng)者20-2525-3035輕度體力勞動(dòng)者1515-2020-25臥床休息肥胖千卡/千克/天正常千卡/千克/天消瘦千卡/千克/天勞動(dòng)強(qiáng)度——糖尿病飲食治療標(biāo)準(zhǔn)飲食中合理熱量第44頁(yè)1.主食類食品以碳水化合物為主

碳水化合物： 糖：分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸取較快，使血糖升高顯著；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見(jiàn)于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，能夠產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量主要起源。

——主食類食品提供熱能占每日總熱能55～60%——糖尿病飲食治療標(biāo)準(zhǔn)第45頁(yè)2.限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。過(guò)多攝入脂肪：與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)也許增加胰島素抵抗，減少胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供熱量應(yīng)低于總熱量30%每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.6-1.0g膽固醇攝入量<300mg/d——糖尿病飲食治療標(biāo)準(zhǔn)第46頁(yè)3.蛋白質(zhì)成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.8-1.2g占總熱量12-15％腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量第47頁(yè)4.其他——多飲水，限制飲酒不要限制飲水：適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出和血糖稀釋限制飲酒：酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，增加肝臟負(fù)擔(dān)；避免空腹飲酒，空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥品時(shí)；假如無(wú)法避免，也應(yīng)盡可能不飲白酒，而少許飲用濃度低啤酒、果酒；——糖尿病飲食治療標(biāo)準(zhǔn)第48頁(yè)5.堅(jiān)持定期定量進(jìn)餐，提倡少食多餐提議每日最少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分派。定期定量進(jìn)餐，與藥品作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大不列顛；少許多餐既能確保營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有助于控制好血糖?！悄虿★嬍持委煒?biāo)準(zhǔn)第49頁(yè)制定膳食計(jì)劃舉例男性56歲身高170厘米體重85千克職業(yè)：會(huì)計(jì)患糖尿病數(shù)年，采取口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)顯著并發(fā)癥第50頁(yè)制定膳食計(jì)劃步驟：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65（千克）判斷患者體型：實(shí)際體重85千克，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)計(jì)算每日所需總熱量：每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/千克體重全天所需總熱量：65*20-25=1300-1625千卡根據(jù)飲食習(xí)慣和癖好，制定平衡膳食第51頁(yè)5.安排各餐次103010201020(1/5)用胰島素病情多變者

(1型,脆型)103040(2/5)20(1/5)用胰島素病情穩(wěn)定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用藥病情穩(wěn)定者加餐晚餐加餐午餐加餐早餐臨床體征定期定量常用餐次及熱能分派（%）(2/5)(2/5)(2/5)第52頁(yè)三、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法目標(biāo)：1. 對(duì)于心血管作用： －促進(jìn)血液循環(huán) －緩和輕中度高血壓 －改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝2. 減輕體重（尤其是肥胖2型糖尿病患者） 提升胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝3. 改善患者健康情況,提升生活質(zhì)量 維持正常成人體力和工作能力，確保小朋友和青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育第53頁(yè)運(yùn)動(dòng)類型：1.有氧運(yùn)動(dòng)定義：需消耗氧運(yùn)動(dòng)，多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)。效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等——糖尿病運(yùn)動(dòng)療法第54頁(yè)2.無(wú)氧運(yùn)動(dòng)定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少運(yùn)動(dòng)。效果：增加特定肌肉群力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)等。此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病代謝異常無(wú)顯著益處?！悄虿∵\(yùn)動(dòng)療法第55頁(yè)四、口服降糖藥治療第56頁(yè)57|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2023|MSLmaterials|BusinessUseOnly現(xiàn)有口服降糖藥品作用-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道吸取噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2023;172:213–226.格列奈類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰島β細(xì)胞分泌胰島素能力，抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空第57頁(yè)口服降糖藥分類：促胰島素分泌劑：磺脲類藥品: 格列吡嗪等非磺脲類藥品: 瑞格列奈增加胰島素敏感性：雙胍類藥品: 二甲雙呱噻唑烷二酮類: 格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖等GLP-1類似物,DPP-IV抑制劑第58頁(yè)磺脲類藥品

作用機(jī)理1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素

2)改善外用組織對(duì)胰島素敏感性第59頁(yè)磺脲類藥品種類及特點(diǎn) 劑量半衰期作用連續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物

(mg)(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))(mg)

第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500強(qiáng)活性第二代格列吡嗪52-416-2430無(wú)活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無(wú)活性格列喹酮301-28180無(wú)活性格列美脲19168無(wú)活性第60頁(yè)磺脲類主要副作用為低血糖

其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引發(fā)那樣容易早期覺(jué)察，且連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，造成永久性神經(jīng)損害。第61頁(yè)——瑞格列奈

92%經(jīng)糞膽途徑排出，無(wú)腎毒性作用在“腎功能不全”2型糖尿病患者中安全使用口服藥品瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥品小?？诜?0分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。

非磺脲類藥品: 第62頁(yè)雙胍類藥品：種類：苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全說(shuō)明，包括：減少肝臟葡萄糖輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延遲葡萄糖在胃腸道吸取第63頁(yè)雙胍類藥品（二甲雙胍）長(zhǎng)處：——降糖作用顯著，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系：最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g?！委焺┝?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒?！獞?yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素顯著高者為首選。——不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞。第64頁(yè)雙胍類藥品副作用：常見(jiàn)有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。乳酸性酸中毒：

——多發(fā)于老年人，腎功能不全患者尤要注意。

——服用苯乙雙胍患者相對(duì)多見(jiàn)。第65頁(yè)噻唑烷二酮類藥品（TZD)主要作用：增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。第66頁(yè)噻唑烷二酮類藥品副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素適用，可出現(xiàn)低血糖；部分患者體重增加；可加重水腫；可引發(fā)貧血和紅細(xì)胞減少。第67頁(yè)α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg藥代動(dòng)力學(xué)：達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí)

肺活量體重指數(shù)第68頁(yè)α-葡萄糖苷酶抑制劑副作用：

主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸取碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵造成腹脹、腹痛、腹瀉。第69頁(yè)胰高血糖素樣肽-1GLP-1：以葡萄糖依賴方式促進(jìn)胰島素釋放，并可抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空。GLP-1類似物：Exenatide(百泌達(dá)）DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑：西格列?。ń葜Z維）第70頁(yè)五、胰島素治療第71頁(yè)胰島素發(fā)覺(jué)第72頁(yè)胰島素發(fā)展史1920193019401950196019701980199020231923動(dòng)物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946中效胰島素1953長(zhǎng)期有效胰島素第73頁(yè)人胰島素不足不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進(jìn)餐后迅速分泌（餐后迅速起效10-60min,達(dá)峰2-4小時(shí)）需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風(fēng)險(xiǎn)高第74頁(yè)胰島素類似物出現(xiàn)需要更加好模擬胰島素生理性分泌曲線胰島素制劑，在嚴(yán)格控制血糖同步減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)類似物免疫原性也較低DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86UKPDS.Lancet1998;352:837–53第75頁(yè)適應(yīng)證：－1型糖尿?。?jīng)用口服降糖藥無(wú)效者－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并多種感染－出現(xiàn)顯著進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變－多種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等－妊娠及分娩第76頁(yè)胰島素種類速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25長(zhǎng)期有效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素第77頁(yè)使用標(biāo)準(zhǔn)1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2.胰島素用量、使用方法個(gè)體化3.從小劑量開(kāi)始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥適用第78頁(yè)應(yīng)用方案替代治療補(bǔ)充治療第79頁(yè)4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00Time生理性胰島素分泌模式基礎(chǔ)胰島素1U/小時(shí)餐時(shí)胰島素6-8U/餐每日總量40-50U第80頁(yè)治療方案---替代,補(bǔ)充短效胰島素/類似物連續(xù)皮下輸注(胰島素泵)睡前長(zhǎng)期有效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長(zhǎng))睡前長(zhǎng)期有效類似物+口服藥早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時(shí)+口服藥早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次第81頁(yè)傳統(tǒng)注射器

筆形注射器

高科技電子給藥器

胰島素注射系統(tǒng)發(fā)展

1923年1985年1999年胰島素泵第82頁(yè)胰島素治療方案（1）---胰島素泵第83頁(yè)胰島素替代治療適用于：1型糖尿病2型糖尿病---保護(hù)B細(xì)胞功能,危重第84頁(yè)胰島素治療方案（1）諾和靈R或諾和銳諾和靈N或長(zhǎng)期有效胰島素諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來(lái)分派早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量百分?jǐn)?shù)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次第85頁(yè)胰島素治療方案（2）：CSII早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time連續(xù)程序控制基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII

Weisberg-Benchelletal.DiabetesCare2023;26:1079-87餐時(shí)胰島素第86頁(yè)胰島素治療方案（2）預(yù)混型胰島素(30或50每日注射兩次）諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分第87頁(yè)注意：采取強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)上午空腹血糖仍較高，其也許原因：

1.夜間胰島素作用不夠

2.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制也許為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等反抗激素分泌增多所致。

3.Somogyi現(xiàn)象：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被覺(jué)察，繼而發(fā)生低血糖后清晨反應(yīng)性高血糖。

第88頁(yè)不良反應(yīng)1)低血糖(用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng))

體現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎縮3)過(guò)敏反應(yīng)(很少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過(guò)敏性休克4)胃腸道反應(yīng)第89頁(yè)六、其他：控制其他心血管危險(xiǎn)原因

-高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。第90頁(yè)糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲綜合征第91頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生一種需要急診治療情況。是由于胰島素不足及升糖激素不合適升高，引發(fā)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要體現(xiàn)臨床綜合征。第92頁(yè)誘因：急性感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不合適減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障有時(shí)可無(wú)顯著誘因第93頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒第94頁(yè)臨床癥狀：v

煩渴、多尿、夜尿增多v

體重下降v

疲乏無(wú)力v

視力含糊v

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v

腹痛(尤其是小朋友)v

惡心嘔吐v

腿痙攣v

精神混亂以及嗜睡v

昏迷(發(fā)生率為10%)第95頁(yè)試驗(yàn)室檢查：血糖顯著升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L下列）血PH下降尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高，可出 現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂第96頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒治療標(biāo)準(zhǔn)：大量補(bǔ)液小劑量胰島素抑制酮體謹(jǐn)慎糾正酸中毒積極補(bǔ)鉀尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染）第97頁(yè)液體量：1升-2升/2小時(shí)，此后根據(jù)需要調(diào)整：通常治療第一種二十四小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水； 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L后，用5%葡萄糖；

注意個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)1.補(bǔ)液第98頁(yè)2.胰島素應(yīng)用連續(xù)靜脈輸注：初始劑量為0.1單位/千克/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)胰島素輸注速度(一般為1-4單位/小時(shí))以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止。第99頁(yè)3.補(bǔ)鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補(bǔ)胰島素同步即可開(kāi)始補(bǔ)鉀；若后來(lái)仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀；監(jiān)測(cè)血鉀（通過(guò)心電圖、血鉀測(cè)定）；必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀。第100頁(yè)高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征

特點(diǎn):老年及外科手術(shù)后多見(jiàn)嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖,一般≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲入壓,≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無(wú)顯著酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙第101頁(yè)1.誘發(fā)原因感染；藥品如利尿劑，

受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物；飲用過(guò)多含葡萄糖飲料；醫(yī)源性等。第102頁(yè)2.發(fā)病率及死亡率在美國(guó)，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征死亡率為31%第103頁(yè)3.臨床癥狀典型臨床癥狀：多尿、煩渴，躁動(dòng)以及漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀。其癥狀出現(xiàn)有也許需要經(jīng)歷幾個(gè)星期時(shí)間。第104頁(yè)4.診斷顯著高血糖(有時(shí)可大于33.3mmol/L)有效血漿滲入壓升高(>330mOsm/L)無(wú)顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲入壓計(jì)算法：血漿有效滲入壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿總