胃癌診治策略

胃癌診治2023年3月3日第1頁北美歐洲亞洲發(fā)病率≥70%新發(fā)病例來自發(fā)展中國家

約50%來自東亞地域（主要來自中國）好發(fā)部位西方國家：近端胃癌（近端胃小彎、賁門、胃食管結合部）亞洲國家：遠端胃癌（胃竇、胃體）胃癌流行病學存在地域差異第2頁中國最新腫瘤登記年報顯示：

胃癌發(fā)病率、死亡率均位居我國惡性腫瘤前三位中國腫瘤登記年報2023第3頁分期5年生存率1IA71%IB57%IIA46%IIB33%IIIA20%IIIB14%IIIC9%IV4%各期胃癌5年生存率1,2胃癌預后ThesurvivalratesthatfollowcomefromtheNationalCancerInstitute’sSEERdatabase1991-2023KuligJ,etal.LangenbecksArchSurg.2023;393(1):37-43第4頁第5頁胃癌TNM分期-AJCC(2023年第七版)Tis原位癌：上皮內腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵及固有層，黏膜肌層或黏膜下層T1a腫瘤侵及固有層及黏膜肌層；T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近構造T4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近構造T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤侵犯鄰近構造Nx不能確定N0無區(qū)域淋巴結轉移N11-2個區(qū)域淋巴結轉移N23-6個區(qū)域淋巴結轉移N37個或7個以上區(qū)域淋巴結轉移cM0，臨床無遠處轉移；cM1，臨床有遠處轉移第6頁

0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0

T1N1M0ⅡA期：T3N0M0

T2N1M0

T1N2M0ⅡB期：T4aN0M0

T3N1M0

T2N2M0

T1N3M0ⅢA期：T4aN1M0

T3N2M0

T2N3M0ⅢB期：T4bN0M0

T4bN1M0

T4aN2M0

T3N3M0ⅢC期：T4bN2M0

T4bN3M0

T4aN3M0Ⅳ期：任何T任何NM1胃癌TNM分期-AJCC(2023年第七版)第7頁胃癌診治療流程轉移性胃癌二線/多線治療手術輔助化療早期胃癌新輔助治療化療/放療手術復發(fā)局部進展期胃癌一線治療輔助治療化療/放療復發(fā)死亡治愈胃癌確診患者活檢+病理胃癌疑似患者輔助檢查腫瘤標識物，影像學檢查，胃鏡85%40%45-60%局部進展期胃癌/轉移性胃癌經化療或靶向治療后也許重新取得手術機會第8頁胃癌治療模式存在地域差異北美手術+術后放化療或單一口服化療歐洲術前化療+手術+術后化療亞洲D2根治術+術后輔助化療INT0116MAGICACTS-GCCLASSIC手術方式不一樣，復發(fā)率不一樣，治療模式不一樣第9頁亞洲治療模式：取得生存期顯著提升消滅腫瘤微病灶徹底清掃轉移淋巴結5年OS取得連續(xù)延長DavidCunningham,etal.NEnglJMed2023;355:11-20,;MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2023;345:725–30Sakuramotoetal.NEnglJMed2023;357:1810-20;BangYJ,etcLancet.2023Jan28;379(9813):315-21.10第10頁D2手術要求清掃到第2站D1手術是指切除胃部病灶以及大小網膜（包括賁門左右、大小彎側、幽門上/下淋巴結），D2手術在D1切除范圍以上還涵蓋橫結腸左葉以及沿胃左動脈、肝總動脈、腹腔動脈、脾門和脾動脈所有淋巴結。D14d4d4d653D211p12a14v1998a97JGCA,KGCAGuideline第11頁精確術后病理分期需檢出最少15個淋巴結，若淋巴結檢出數(shù)目<15個將會影響TNM分期精確性，這種偏倚也許造成后續(xù)治療不足，影響患者預后淋巴結檢出數(shù)<15個顯著影響患者生存預后SmithDD,etal.JClinOncol.2023Oct1;23(28):7114-24T1/2N0T1/2N1T3N0T3N1第12頁更徹底根治性手術能顯著改善患者生存愈加徹底清掃轉移淋巴結1.SongunIetal.LancetOncol2023;2.WuCWetal.LancetOncol2023;7:309-15;3.R.Seevaratnametal,gastriccancer,2023

13第13頁D2根治術地位取得全球共識第14頁可切除胃癌輔助治療摸索歷程2023’2023’2023’2023’MAGICINT0116ACTS-GCCLASSIC(JAMA)輔助化療META分析手術為主要伎倆治療,優(yōu)化和摸索切除范圍圍手術期化療提升胃癌術后生存期亞洲國家摸索D2手術后輔助化療意義大宗META分析肯定術后輔助化療意義1990~術后同步放化療較單純手術延長生存時間2023’第15頁西方典型研究取得生存期短,術后復發(fā)率高國家年份治療手術中位OS局部復發(fā)率INT0116美國2023術后5-FU/LV同步放化療D0/D1/D2:54%/36%/10%27mvs36m29%vs19%MAGIC英國2023圍手術期3+3ECF化療其他/D1/D2：40%/19%/41%20mvs24m20.6%vs14.4%DavidCunningham,etal.NEnglJMed2023;355:11-20,MacdonaldJS,etal.NEnglJMed2023;345:725–30第16頁薈萃分析證明輔助化療顯著改善總生存期TheGASTRICGroup.JAMA2023;303(17):1729-1737. 5年OS單純手術：49.6%輔助化療：55.3%5.7%1.0總生存率0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1000.20.40.60.8HR=0.8295%CI=0.76-0.90P<0.001輔助化療單純手術自隨機時間(年)暴露患者輔助化療 1,924 1,688 1,385 1,217 1080 929 709 526 390 297 243單純手術 1,857 1,568 1,300 1,092 952 782 583 407 267 172 13823年OS37.5%44.9%7.4%7.8年4.9年N=3838(19項研究)第17頁D2手術后輔助化療摸索性研究研究名稱刊登年份參與國家方案ACTS-GC2023日本D2+S-1單藥CLASSIC2023韓國、中國、臺灣地域D2+XELOXACTS-GC和CLASSIC是迄今為止僅有2個胃癌輔助化療III期臨床研究第18頁3年OSHR=0.68[0.52-0.87]012345050100OS率(%)隨機分組后年數(shù)3年OSS-1 80.1%單純手術70.1%Sakuramotoetal.NEnglJMed2023;357:1810-20所有患者隨機分組3年RFS012345050100RFS率(%)(年)HR=0.62[0.50-0.77]p<0.0001分層logrank檢測3-年RFS-S-1-72.2%-單純手術60.1%隨機分組后年數(shù)ACTS-GC研究證明D2術后S1輔助化療能獲益第19頁XELOX輔助化療能顯著延長3年DFS和OS觀測組(n=515)

60% DFS1.00.00.20.40.60.8036912151821242730333639424548513年絕對差值:14.0%XELOX (n=520)

74% HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年DFSTime（months)ITT人群1.00.00.20.40.60.80612182430364248Time(months)XELOX (n=520)

83% HR=0.72(95%CI0.52–1.00)P=0.0493觀測組

(n=515)

78% 3年OSBangYJ,etcLancet.2023Jan28;379(9813):315-21.OSITT人群第20頁胃癌輔助化療指南推薦第21頁TisN0M0內鏡下黏膜切除，隨訪T1N0M0D2根治術，隨訪T2N0M0不伴有高危原因，D2根治術后，隨訪T2N0M0伴有高危原因（年紀<50歲；低分化；脈管癌栓；神經

癌栓；出血）D2根治術+XELOX化療8周期，隨訪T3以上或N+M0D2根治術+XELOX化療8周期，隨訪術后不能達成R0切除患者，提議行輔助化療+術后放化療可切除胃癌分期及治療總結第22頁晚期胃癌治療第23頁靶向藥品為晚期胃癌患者帶來新希望MuradA.M,etal.Cancer

1993;72:37–41.2.VanhoeferU,etal.JClinOncol2023;18:2648–2657.3.AjaniJA,etal.ASCOGastrointestinalCancersSymposium2023;Abstract8.4.VanCutsemE,etal.JClinOncol2023;24:4991–4997.5.DankM,etal.AnnOncol

2023;19:1450–1457.6.CunninghamD,etal.N.Engl.JMed2023;358:36–46.7.KangY.K,etal.AnnOncol2023;20:666–673.8.VanCutsemE,etal.JClinOncol2023;27:Abstract4509.9.FuchsCS,etal.Lancet.2023Jan4;383(9911):31-9.10.ASCO2023.Abstract#4003.曲妥珠單抗X/FC*(8)EOX(6)XP(7)ECX(6)ECF(6)DCF(4)EOF(6)IF(5)CF(4)FAMTX(2)BSC(1)C+S1(3)HER2IHC2+/FISH+和IHC3+雷莫盧單抗

(9)阿帕替尼

(10)一線二線二線后細胞毒藥品治療進入平臺期靶向治療第24頁ToGA：針對HER2陽性人群BangJY,etal.Lancet2023;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+

a由研究者鑒別來選擇3803例患者接收篩選810例

HER2-陽性*

(22.1%)584例符合所有入組條件HER2-陽性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他濱a+順鉑(n=290)5-FU或卡培他濱a

+順鉑+曲妥珠單抗(n=294)主要終點：OS次要終點：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛強度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動力學分層原因：局部晚期vs.轉移性；胃癌vs.胃食管結合部癌；可測量vs.不可測量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他濱vs.5-FU第25頁BangJY,etal.Lancet2023;376:687-697.時間(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組

OS摸索性分析時間(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提升OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組第26頁ToGA：IHC2+/FISH+或IHC3+亞組

PFS和ORR摸索性分析HR=0.64

(0.51-0.79)中位PFS時間，月OR=1.93(1.32-2.82)ORR,%(n=228)(n=218)(n=228)(n=218)Dataonfile.ToGA試驗成功啟動了胃癌精確治療大門第27頁

REGARD/RAINBOW研究：RamucirumabREGARD研究1：多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照III期研究

RAM(n=238)RAM(8mg/kgIV)+BSC撫慰劑(n=117)撫慰劑+BSCR經一線含鉑類和/或氟嘧啶化

療后進展,轉移性胃或胃食

管交界腺癌

N=355q2w，直至疾病進展、出現(xiàn)無法接收毒性或死亡主要終點：OS次要終點：PFS，12周PFS率，ORR和安全性RAINBOW研究2：全球、隨機、雙盲、III期研究篩查撫慰劑d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15(n=335)RAM8mg/kg

d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15;q28d(n=330)R治療直至PD或不可耐受毒性生存與安全性隨訪主要終點：OS1.FuchsCS,etal.2023ASCOGIAbstractLBA5.2.WilkeH,etal.2023ASCO-GIAbstractLBA7.第28頁REGARD：延長主要研究終點OS012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0總生存率HR(95%CI)=0.776(0.603,0.998)P值(分層)=0.0473Ramucirumab撫慰劑患者/事件中位(月)(95%CI)6個月OS12個月OS238/1975.2

(4.4,5.7)42%18%117/993.8

(2.8,4.7)32%11%時間(月)Ramucirumab(n=238)撫慰劑(n=117)FuchsCS,etal.2023ASCOGIAbstractLBA5.第29頁RAINBOW：延長主要研究終點OSWilkeH,etal.2023ASCO-GIAbstractLBA7.048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTXn=330mOS=9.63個月PBO+PTXn=335mOS=7.36個月ΔmOS=2.3月HR=0.80795%CI:0.678-0.962分層Log-rankP=0.0169時間(月)晚期胃癌二線治療，OS延長近2個月，達成主要研究終點RAM聯(lián)合PTX組能夠看到連續(xù)生存獲益Ramucirumab是一種對胃癌和胃食管結合部癌一線治療失敗后有效新藥確立了雷莫盧單抗在晚期胃癌二線治療中地位第30頁28天為一種周期，連續(xù)治療直至出現(xiàn)疾病進展或毒性反應不可難受主要終點：總生存期（OS）次要終點：無進展生存期（PFS）、客觀緩和率（ORR）、疾病控制率（DCR）、生活質量評分（QoL）阿帕替尼III期研究-NCT01512745ASCO2023.Abstract#4003隨機、雙盲、撫慰劑對照III期研究(N=273)(n=92)A：撫慰劑模擬片POQD主要入選標準

二線治療失敗晚期胃癌患者B：阿帕替尼

850mgPOQD(n=181)疾病進展或符合終止標準隨訪至死亡80%死亡事件進行統(tǒng)計分析R第31頁阿帕替尼延長主要研究終點OS阿帕替尼組mOS較撫慰劑組延長1.8個月FAS：全分析方案集分組例數(shù)mOS(95%CI)月P值HR(95%CI)阿帕替尼組1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)對照組914.7(3.6-5.4)AS