胸外科術后鎮(zhèn)痛

胸心外科術后疼痛控制浙江大學醫(yī)學院從屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科第1頁術后疼痛對機體不利影響短期影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加呼吸功能造成呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，造成術后肺部并發(fā)癥胃腸造成胃腸蠕動減少和胃腸功能恢復延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力削弱，引發(fā)尿潴留骨骼肌肉肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內分泌引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮造成兒茶酚胺和分解代謝性激素分泌增加，合成代謝性激素分泌減少心理情緒焦慮、恐懼、無助、憂郁、挫折、沮喪；家屬恐慌，引發(fā)家庭危機長期影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛危險原因第2頁住院期延長1,2連續(xù)上漲醫(yī)療費用1,2-醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1

運動能力下降1-恢復期延長-肌肉萎縮-肺炎

誘發(fā)肌肉痙攣-關節(jié)和脊柱1、Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2、ZimbergSE.ManagCareQ.2023;11:34-36.3、FrederickM,Perkins,M.D,HenrikKehlet,M.D,PH.D.Chronicpainasanoutcomeofsurggery.AReviewofpredictivefactors.Anesthesiology2023;93:1123-33.不充足治療后果急性疼痛治療不充足也許轉變成慢性疼痛3第3頁術后慢性疼痛綜合癥-回憶性調查PakinFMandKehletHAnesthesiology2023手術類型疼痛綜合征發(fā)生率截肢術幻肢痛30-81%開胸手術開胸術后疼痛(PTPS)>50%乳腺手術乳腺切除術后疼痛(PMPS)疤痕疼幻覺痛上肢肩部疼痛11-57%13-24%12-51%膽囊手術膽囊切除術后疼痛(PCS)3-56%腹股溝疝腹股溝痛11.5%(0-37%)第4頁術后治療不足現(xiàn)象嚴重超出230萬美國人（77%）每年經(jīng)歷術后痛80%患者報告疼痛為中-重度超出二分之一患者報告術后鎮(zhèn)痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2023(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.第5頁IM、PCIA和PCEA鎮(zhèn)痛效果比較Meta分析165項研究，20230例IMPCIAPCEA輕中度痛67%36%30%嚴重疼痛29%10%8%完全無痛4%54%71%BLOCKBM.JAMA,2023,290:2454-2463.第6頁PCEA優(yōu)點1.stressreactionofneuralandendocrine2.Cardiacsympathectomy3.Intensepostoperativeanalgesia4.Betterrespiratoryperformance5.ImprovedGImotility

Chaneyetal.regionalAnesthsiaforcardiacsurgery.Anesthsiology1995;82:1474-1506.

第7頁PCEAHASLESSSIDEEFFECTPCEAN=1670PCIAN=1026pRespiratorydepression0.04%(7)1.2%(13)＜0.012Hallucinations/nightmares0.2%(3)0.4%(4)＞0.05Confusion0.4%(7)1.2%(12)=0.02Sedation1.4%(23)1.9%(20)＞0.05Total2.5%(42)4.5%(46)＜0.05FlisbergP,etal.Painreliefandsaftyaftermajorsurgery.Aprospectivestudyofepiduralandintravenousanalgsiain2696patients.AactaAnesthsiolScand.2023,47(4):457-465.第8頁PCEA對GI系統(tǒng)影響抑制傷害性刺激向心性傳導抑制交感神經(jīng)傳出神經(jīng)增加腸道血液供應局部麻醉藥吸取后全身作用外科手術術后采取PCEA，能夠…增加腸蠕動改善食欲，縮短禁食時間縮短腸道手術后住院時間第9頁PCEA和全身應用阿片類

藥品時腹脹連續(xù)時間(h)第10頁TEA可增加術后消化道血流量，

減少食管手術后吻合口漏發(fā)生TEAimprovesthemicrocirculationofthegastrictubeintheearlypostoesophagectomyperiod.MicheletP.ActaAnaesthesiolScand.2023;51:587-594.TEAisassociatedwithadecreseinoccrrenceofanastomoticleakage.

Chest.2023;128:3461-3464.第11頁PCEA有助于食管切除術后康復PCIAn=10PCEAN=12PvalueTtrachealintubation(day)3.0(2-19)0(0-2)＜0.001ICUstay(day)11.5(5-27)2.0(1-11)＜0.001Startwalking(day)10.5(5-27)4.0(2-13)＜0.01Hospitalstay(day)75(42-10237.5(15-70)＜0.01HirosniS,etal.SurgToday.2023;39:476-480.第12頁PCEA有助于減少食管切除術后并發(fā)癥PCIA(n=10)PCEA(n=12)Pneumonia20Atelectasis10ARDS10Anastomoticleakage30Delirium41Chylothorax01HirosniS,etal.SurgToday.2023;39:476-480.第13頁PCEA

局

限Beinganatomyreason，T4-7中胸段硬膜外穿刺最困難；一旦發(fā)生椎管內血腫或神經(jīng)損傷，后果極其嚴重；高齡患者日益增多，圍術期DVT預防日益普及;循環(huán)不穩(wěn)定患者應用PCEA有干擾循環(huán)穩(wěn)定顧慮；PCEA可靠性不如PCIA；PCEA管理需專門知識，增加病房護士工作量；導管固定和維護難度較PCIA高。第14頁阿片類藥品帶來臨床問題大手術后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)定，皮疹及尿儲留BrJAnaesth.2023Nov;95(5):584-91.

I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)定EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%

嘔吐3.4%16.1%14.8%

皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%第15頁

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量體現(xiàn)減少術后痛覺超敏傳入5-HT、NE再攝取抑制劑調制外周傷害感受器損傷阿片類藥品與阿片受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥多模式鎮(zhèn)痛理論基礎硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯抗驚厥藥NMDA拮抗劑心理治療第16頁Whatshouldwedo?一、胸心外科手術患者按手術方式不一樣分為兩類（一）傳統(tǒng)開胸手術首選硬膜外（PCEA）或胸椎旁阻滯（PVB）自控止痛；

次選靜脈患者自控止痛（PCIA）——

麻醉科醫(yī)生負責

iv或po阿片、NSAIDs或抗驚厥藥——胸心外科醫(yī)生（二）胸腔鏡下胸科手術實行胸心外科醫(yī)生主導不帶PCA泵多模式術后鎮(zhèn)痛。第17頁超前鎮(zhèn)痛加巴噴丁300mg，q8h，po；術前1天開始（或術前1h，600mg，頓服）普瑞巴林150mg，q12h，po，術前1天開始（或術前1h，300mg頓服）帕瑞昔布鈉，40mg，iv，術前15-30min氟比洛芬酯，50mg，iv，術前30-60min所有局部麻醉和神經(jīng)阻滯均屬超前鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學會麻醉學分會《成人術后疼痛處理專家共識》2023,3。北京。AcutePainManagement:ScientificEvidenceAustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicineTheThirdEdition2023,64-94.第18頁PVB基本概念PVB是一種將局麻藥注射在胸部脊神經(jīng)從椎間孔走出部位局部麻醉技術。同側軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，類似“單側”硬膜外。不引發(fā)顯著血流動力學變化。對凝血功能要求不高。與硬膜外穿刺相比難度較低。并發(fā)癥相對較少且輕微。第19頁A第20頁第21頁Whatshouldsurgeonsdo?術前酌情應用超前鎮(zhèn)痛藥品；要求麻醉醫(yī)生盡可能采取硬膜外或椎旁阻滯止痛；要求麻醉醫(yī)生術中和術后清醒期間用足止痛藥；要求麻醉醫(yī)生在靜脈止痛泵中只使用一種阿片類藥品；要求麻醉醫(yī)生使用可調整參數(shù)電子止痛泵；給每一種術后患者開NSAIDs藥品口服或靜注醫(yī)囑；給術后有神經(jīng)痛體現(xiàn)患者開抗神經(jīng)病理性疼痛藥品醫(yī)囑；第22頁胸外科術后鎮(zhèn)痛

——胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛術前15-30min特耐，40mg，iv切皮或打孔前0.75%羅哌卡因局部浸潤或肋間神經(jīng)阻滯術畢0.25%羅哌卡因40ml嗎啡2-4mg胸膜腔注射術后12h，特耐，40mg，iv；或西樂葆，200mg，po曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min或曲馬多，100mg，q12h，po術后2-3天，，特耐，40mg，iv或西樂葆200mg，q12h，po曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲馬多，100mg，q12h，po補救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po神經(jīng)痛加巴噴丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg，q12h對于不能口服患者可用4.2mg多瑞吉替代羥考酮和嗎啡第23頁阿片類阿片類神經(jīng)阻滯（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有很多局限；以阿片+NSAIDs為關鍵多模式鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛主流。第24頁花生四烯酸COX-1(生理性)COX-2(誘導，病理性)胃腸道腎血小板發(fā)炎部位

巨噬細胞滑膜細胞內皮細胞(--)NSAIDs非選擇性非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素NASIDs藥理機制糖皮質激素(封閉mRNA體現(xiàn))(--)COX-2特異性抑制劑X第25頁傳統(tǒng)NSAIDs胃腸損傷嚴重一早——早期發(fā)生：服用萘普生僅1周，即有19％患者出鏡下胃潰瘍3

服用雙氯芬酸僅2周，即造成68％-75%健康人小腸損傷二高——發(fā)生率高

胃腸道不耐受:發(fā)生率高達50％

鏡下潰瘍:發(fā)生率15-25%三危害——不理解、癥狀隱匿、后果嚴重非選擇性NSAID胃腸道毒性第26頁傳統(tǒng)NSAIDs消化道并發(fā)癥死亡人數(shù)＝HIV死亡人數(shù)SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24第27頁帕瑞昔布上消化道安全性

顯著優(yōu)于非選擇性NSAIDs1StoltzRRetal.AmJGastroenterol.2023;97:65-7.

2HarrisSIetal.JClinGastroenterol.2023;38:575–580.

3Dataonfile.DYNASTATIntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2023.PfizerInc.,NewYork,NY.三項7天研究薈萃分析數(shù)據(jù)1-3§P<.05vsplacebo.IIP≤.05vsParecoxib40mgbid.?P≤.05vsParecoxib20mgbid.內鏡下潰瘍發(fā)生率(%)40

200撫慰劑

帕瑞昔布 帕瑞昔布 酮硌酸 酮硌酸 萘普生 20mgIV40mgIV15mgqid30mgqid500mgPObid0/1151/427/312%0%23%33%17%27/817/410/700%第28頁臨床試驗證明，與傳統(tǒng)NSAIDs相比，昔布類確保鎮(zhèn)痛效果同步，消化道毒性較小第29頁帕瑞昔布鈉不影響血小板功能RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2023;21:465-476020406080100基線給藥前30min2h4h6h***帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=15)撫慰劑(n=15)酮洛酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs撫慰劑健康志愿者第30頁非心血管手術應用帕瑞昔布(2-14天)

心血管不良事件發(fā)生率與撫慰劑類似不良事件(WHOART)帕瑞昔布20-80mgTDD(n=2966)撫慰劑(n=1915)所有心血管血栓栓塞事件13(0.44)7(0.37)心肌梗塞4(0.13)2(0.10)腦血管事件3(0.10)1(0.05)血栓形成3(0.10)3(0.16)肺動脈栓塞4(0.13)1(0.05)無心血管危險原因N=3457(P/V)N=2144所有心血管血栓栓塞事件7(0.20)2(0.09)有1個心血管危險原因N=1173(P/V)N=708所有心血管血栓栓塞事件6(0.51)7(0.99)有2個或2個以上心血管危險原因N=655(P/V)N=374所有心血管血栓栓塞事件4(0.61)3(0.80)統(tǒng)計學檢查力:雙倍于基線水平1%檢查力為95%;雙倍于基線水平0.5%檢查力為69%Schugetal.A&A2023,submitted第31頁各國有關NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑臨床應用提議SimonLSetal.(2023)ClinicalGuidelineNo.2.AmericanPainSocietyAGSPanelonPersisonsPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2023;50suppl:S205-S224ThomasJ.Schnitzeretal.JournalofPainandSymptomManagement.2023;23(4s):S24-S30/cgi/content/full/64/5/669美國疼痛學會中、重度骨關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎疼痛，應使用選擇性COX-2抑制劑1美國老年病學會需長期每日服用鎮(zhèn)痛藥品患者應避免應用非選擇性NSAIDs；需服用NSAIDs老年患者應使用選擇性COX-2抑制劑或非乙酰水楊酸類2歐洲風濕病防治聯(lián)合會美國風濕病學會胃腸道高風險患者，應選用選擇性COX-2抑制劑或使用非選擇性NSAIDs加胃黏膜保護劑3,4美國骨科醫(yī)師學會推薦14：癥狀性膝關節(jié)OA疼痛同