上消化道出血診治流程

上消化道出血診治流程上消化道出血診治流程上消化道出血診治流程屈氏韌帶以上消化道出血一、概念2第1頁屈氏韌帶以上消化道出血一、概念2第2頁上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床體現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)定失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)定病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特性、內(nèi)鏡特性）低危門診/一般病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程3第3頁4第4頁內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療及隨訪藥品治療（靜脈大劑量PPIs）液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）反復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療手術(shù)治療失敗失敗成功成功成功5第5頁食管、胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病非食管、胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍急性胃粘膜病變消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征二、病因6第6頁常見上消化道出血病因（1）消化性潰瘍7第7頁

常見上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張8第8頁

常見上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變9第9頁常見上消化道出血病因（4）胃 癌10第10頁

少見上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血11第11頁

少見上消化道出血病因（2）胃底平滑肌瘤潰爛出血12第12頁

少見上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血13第13頁

少見上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血14第14頁

少見上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血15第15頁

少見上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血16第16頁

少見上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少許嘔血17第17頁

少見上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺18第18頁

少見上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血19第19頁診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停頓了嗎?什么原因引發(fā)出血?20第20頁上消化道出血確立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便檢查早期識(shí)別:直腸指診排除消化道以外病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥品（單抗）21第21頁出血量估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭(休克)＞1000ml最有價(jià)值標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭臨床體現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀測(cè)血壓和心率22第22頁出血是否停頓繼續(xù)出血或再出血體現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret連續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠情況下,血尿素氮連續(xù)或再次升高出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血也許性小;既往有大出血史、本次出血量大、二十四小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有顯著高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血也許性大23第23頁出血病因病史試驗(yàn)室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動(dòng)脈造影24第24頁嘔血與黑糞急性失血所致體現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病體現(xiàn)三、臨床體現(xiàn)25第25頁嘔血26第26頁黑糞27第27頁胃管內(nèi)引流出血性液體28第28頁大量出血早期識(shí)別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無嘔血、黑糞時(shí)其他體現(xiàn)與咯血、深色大便鑒別四、診斷與鑒別診斷（一）29第29頁出血量估計(jì)便潛血陽性嘔吐物和黑便性狀與量急性循環(huán)衰竭體現(xiàn)血紅蛋白測(cè)定四、診斷與鑒別診斷（二）30第30頁出血是否停頓判斷有沒有再嘔血大便色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況尿素氮測(cè)定胃管監(jiān)測(cè)四、診斷與鑒別診斷（三）31第31頁出血病因診斷病史、癥狀、體征試驗(yàn)室檢查：胃液分析、胃泌素測(cè)定上消化道內(nèi)鏡檢查Ｘ線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ檢查四、診斷與鑒別診斷（四）32第32頁一般急救治療休息鎮(zhèn)定吸氧嚴(yán)密觀測(cè)生命體征五、治療（一） 33第33頁積極補(bǔ)充血容量五、治療（二）34第34頁止血措施口服止血藥云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保存靜脈止血藥品止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1制酸劑使用洛賽克、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素使用垂體后葉素五、治療（三）35第35頁胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸迅速、作用持久、高效制酸劑抑酸藥

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵36第36頁迅速升高pH＞6.0，并能連續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證明：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好臨床效果：減少再出血率減少輸血量減少住院天數(shù)減少死亡率對(duì)制酸劑要求37第37頁理論基礎(chǔ)止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H+胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制影響38第38頁酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8下列 止血反應(yīng)異常pH6.0下列 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4下列 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0下列 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)pH對(duì)止血過程影響39第39頁部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效抑制胃酸治療上消化道出血

－連續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上40第40頁生長抑素及其類似物思他寧(Stilamin)善寧(Sandostatin)大劑量靜注生長抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效止血藥）五、治療（四）41第41頁薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能減少再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)減少死亡趨勢(shì)抗纖溶藥品42第42頁內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血五、治療（五）43第43頁早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)覺某些引發(fā)出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥品與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)認(rèn)真檢查容易遺漏部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特性選擇治療辦法44第44頁時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目標(biāo)－查找病因：識(shí)別有沒有靜脈曲張

癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)定出血、死亡危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療內(nèi)鏡檢查45第45頁指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療46第46頁內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血出血減少出血停頓47第47頁內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾止血出血停頓48第48頁止血夾49第49頁止血夾50第50頁首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可減少再出血率，反而有造成注射部位組織壞死危險(xiǎn)性）注射止血治療51第51頁內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑選擇無水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應(yīng)癥點(diǎn)狀出血血管畸形靜脈曲張并發(fā)癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞五、治療（六）52第52頁內(nèi)鏡下套扎治療六連發(fā)皮圈套扎術(shù)透明帽尼龍圈套扎術(shù)五、治療（七）53第53頁六連發(fā)套扎器54第54頁硬化劑注射及套扎模式圖55第55頁食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中56第56頁

雙氣囊三腔管壓迫止血長處:止血確實(shí)缺陷:痛苦并發(fā)癥多

吸入性肺炎,

窒息

食管粘膜壞死

心律失常早期再出血率高不推薦作為首選治療措施五、治療（八）57第57頁仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀測(cè)有沒有再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進(jìn)食時(shí)間內(nèi)鏡診斷后后續(xù)處理58第58頁指征有活動(dòng)性再出血證據(jù)新鮮黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h