一列胰腺癌患者的治療：整體治療 全程管理

1整體治療

全程管理

——一例胰腺癌患者的治療2彭xx男性49歲

2015-06中旬開始出現(xiàn)持續(xù)性中上腹束帶狀刺痛既往有高血壓病史外院腹部超聲未見異常；胃鏡提示慢性胃炎按胃炎給予對癥治療無明顯效果病情簡介3病情簡介2016-01-29外院CA19-9：605.3U/ml2016-01-30外院頭顱、胸腹部平掃CT：胰腺頭部低密度影，胰腺癌可能性大；左肺上葉前段及雙肺下葉結(jié)節(jié)影，建議隨診；頭顱CT未見明顯異常2016-01-30外院上腹部MR+膽管MRCP：胰頭鉤突占位性病變（大小約7.6x4.0cm），考慮胰腺癌，累及膽總管胰腺段及總胰管頭端，包繞腸系膜上動、靜脈，并周圍少量積液2016-01-30MR2016-01-30MR2016-01-30MR+MRCP2016-01-30胸部平掃CT2016-01-30頭顱平掃CT92016-02-01我院超聲胃鏡：胰頭可見一大小約4.5x3.1cm低回聲包塊，與大血管關(guān)系密切，周圍可見略腫大淋巴結(jié)，多考慮胰腺癌病情簡介活檢病理：查見癌細胞，考慮導(dǎo)管腺癌2016-02-01EUS-FNA102016-02-02PET-CT胰頭部病變（3.7x2.5x3.4cm），考慮胰腺癌；腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)11左肺下葉后基底段可見一高密度結(jié)節(jié)（0.9x0.8cm），呈葡萄糖謝異常增高，多考慮惡性病變（轉(zhuǎn)移性病變？肺癌？）2016-02-02PET-CT12診斷：胰腺癌；肺轉(zhuǎn)移癌不除外臨床分期：cT4N0MxKPS評分：90分治療意愿：強經(jīng)濟狀況：可

基線評估13多學(xué)科討論治療方案：手術(shù)？

化療？

放療？

化放療？

靶向+化療？

免疫治療?

中醫(yī)中藥？討論結(jié)果：交界可切除胰腺癌；肺轉(zhuǎn)移癌不除外治療：先化療

后手術(shù)

1415治療經(jīng)過（一）2016-02-04萬年歷2016-042016-02FOLFIRINOX方案（奧沙利鉑+伊立替康+亞葉酸鈣+氟脲嘧啶）化療4周期骨髓抑制3級腹瀉2級肺部真菌感染萬年歷2016-042016-02毒副反應(yīng)16療效評價臨床癥狀：腹痛緩解CA19-9：降低CA19-9化療前化療后2016-05-15CT評估17182016-05-15CT評估化療前化療后評估：PR19萬年歷252016年05月剖腹探查術(shù)：胰腺腫塊包繞腸系膜上動脈，粘連緊密，難以分離，需行自體小腸移植、下腔靜脈切除吻合，與家屬溝通后放棄手術(shù)治療經(jīng)過（二）20治療經(jīng)過（三）2016-06-11

FOLFIRINOX方案2周期CA19-9：

升高151.7U/ml

413.8U/ml

2016-07-15CT：左側(cè)胸膜下小結(jié)節(jié)灶，大致同前；胰頭鉤突部占位較前增大，符合胰腺癌，腸系膜上靜脈受壓（因系統(tǒng)故障，無CT片）評估：PD21治療經(jīng)過（四）吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇7次毒副反應(yīng)胃腸道反應(yīng)1級骨髓抑制1級萬年歷2016-102016-0722評估：SDCA19-9療效評估CA19-9：降低2016-10-21CT：與2016-07-15比較，胰頭鉤突部占位較前增大（2.8cm），符合胰腺癌，腸系膜靜脈受壓

（因系統(tǒng)故障，無CT片）臨床表現(xiàn)：癥狀緩解23放療（胰腺區(qū)70.2Gy/18F，高危預(yù)防區(qū)54Gy/18F）同期口服替吉奧化療毒副反應(yīng)：1級胃腸道反應(yīng)治療經(jīng)過（五）萬年歷2016-11-282016-10-28療效評估臨床表現(xiàn)：癥狀緩解CA19-9：

降低314.2U/ml207.4U/ml2017-02-16CT：與2016-10-21比較，胰頭鉤突部占位較前增大（3.1x4.1cm），符合胰腺癌，腸系膜上動靜脈受侵犯（因系統(tǒng)故障，無CT片）評估：SD2425治療經(jīng)過（六）替吉奧單藥維持化療萬年歷2018-052017-0226CA19-9療效評估臨床表現(xiàn)：癥狀緩解CA19-9：降低2018-03-14CT：與2017-02-16比較，胰頭鉤突部占位較前縮?。?.5x3.1cm），腸系膜上動靜脈受侵犯評估：SD27

2018-04-18左側(cè)腰部鈍痛、近期記憶力減退CA19-9：升高57.9U/ml113.7U/ml治療后隨訪原胰頭部團塊狀略低密度軟組織病變較前明顯縮小，未見明顯葡萄糖代謝異常增高，提示胰腺癌治療效果顯著PET-CT2018-05-152016-02-02282018-05-15PET-CT左肺上葉及斜裂處幾個新發(fā)高密度結(jié)節(jié)灶，均考慮轉(zhuǎn)移性病變左側(cè)髂骨翼新發(fā)溶骨性病變，多考慮轉(zhuǎn)移右側(cè)臀大肌病變，不除外轉(zhuǎn)移2930左側(cè)丘腦、側(cè)腦室內(nèi)腫瘤性病變（4.5x2.5x1.8cm），待除外轉(zhuǎn)移瘤評估：PD2018-05-25頭顱MRI+DWI312018-05-19吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇1次2018-06-08顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤放療（60Gy/30F）2018-08-05吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇2次毒性反應(yīng)1級胃腸道反應(yīng)

治療經(jīng)過（七）322018-09-09右側(cè)髖部、右側(cè)大腿疼痛加重KPS評分：70分CA19-9：明顯升高評估：PD療效評估CA19-92018-09-13尼妥珠單抗+FOLFIRINOX方案化療1周期毒性反應(yīng)2級胃腸道反應(yīng)治療經(jīng)過（八）33342018-09-20兩側(cè)髖部、右側(cè)大腿疼痛加重KPS評分：50分新增面部、腹壁、右側(cè)肩背部多發(fā)皮下結(jié)節(jié)CA19-9：升高409.2U/ml514.3U/ml評估：PD療效評估352018-10-04尼妥珠單抗+雷替曲塞化療1周期毒性反應(yīng)：無治療經(jīng)過（九）36CA19-9療效評估疼痛加重、右側(cè)肢體麻木、無力、精神差、睡眠多、記憶力差KPS評分：50分皮下結(jié)節(jié)較前增大CA19-9：升高514.3U/ml605.6U/ml2018-08-022018-10-23左側(cè)肺門占位基本同前；雙肺小結(jié)節(jié)，請隨診CT評估372018-08-022018-10-23雙側(cè)胸廓入口多發(fā)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移38縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移2018-08-022018-10-23392018-10-232018-08-02新增右側(cè)胸壁皮下結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移402018-10-232018-08-02新增右側(cè)背部皮下結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移412018-10-232018-08-02右側(cè)臀大肌腫塊較前增大，考慮轉(zhuǎn)移422018-10-232018-08-02胰頭低密度影、包繞腸系膜上動靜脈，大致同前432018-10-232018-08-02雙腎新增低密度影、左側(cè)腎上腺增粗，考慮轉(zhuǎn)移評估：PD44討論45胰腺癌伴全身廣泛轉(zhuǎn)移（腦、淋巴結(jié)、肺、雙腎、腎上腺、骨、臀大肌、皮下）

治療方案？最佳支持對癥治療？手術(shù)？

化療？

放療？免疫治療?

中醫(yī)中藥？46PD-13周期治療經(jīng)過（十）萬年歷2018-12-172018-10-2247炎癥指標(biāo)變化毒副反應(yīng)無明顯不良反應(yīng)48療效評價CA19-9疼痛明顯減輕，右側(cè)肢體麻木、無力好轉(zhuǎn)，食欲、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)KPS評分：80分皮下結(jié)節(jié)消失CA19-9：降低評估：PR492019-01-01右側(cè)肢體麻木、無力、行走不穩(wěn)、活動不靈KPS評分：50分皮下結(jié)節(jié)消失，右側(cè)肢體肌力下降2-3級2019-01-08超聲：均未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)療效評價50PD-1治療前PD-1治療后雙側(cè)胸廓入口多發(fā)淋巴結(jié)較前減小，考慮轉(zhuǎn)移2019-01-08CT5051PD-1治療前PD-1治療后縱隔多發(fā)淋巴結(jié)較前減小，考慮轉(zhuǎn)移52PD-1治療后PD-1治療前右側(cè)胸壁及背部皮下轉(zhuǎn)移消失53PD-1治療前PD-1治療后雙腎多發(fā)低密度影、左側(cè)腎上腺增粗較前減輕，考慮轉(zhuǎn)移54PD-1治療前PD-1治療后右側(cè)臀大肌腫塊顯示不清討論55全身多處病變縮小、消失PD-1有效右側(cè)肢體行走不穩(wěn)、活動不靈原因？？顱內(nèi)腫瘤進展？放療后腦水腫？562019-01-21頭顱MR+DWI左側(cè)丘腦、透明隔、胼胝體病變較前增大，周圍水腫范圍增大2019-01-212018-05-25多學(xué)科討論57最佳支持對癥治療？手術(shù)？化療？放療？靶向？免疫治療?中醫(yī)中藥？治療方案？58脫水降顱壓治療PD-1+貝伐珠單抗2周期右側(cè)肢體活動受限程度減輕，肌力4級CA19-9：降低82.8U/ml正常（24.8U/ml）治療經(jīng)過（十一）萬年歷2019-03-232019-01-172019-02-28頭顱MR+DWI2019-01-212019-02-28左側(cè)丘腦、透明隔、胼胝體病變，灶周水腫較前改善60PD-15周期評估疼痛緩解，右側(cè)肢體活動不靈好轉(zhuǎn)，一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)皮下結(jié)節(jié)消失CA19-9：降至正常無明顯毒副反應(yīng)評估：PR基因檢測62基因檢測基因變異檢測結(jié)果匯總63病例特點回顧無法手術(shù)