心衰藥物治療

《2023中國慢性心力衰竭指南》藥品治療推薦解讀第1頁慢性HF-REF治療慢性HF-PEF治療第2頁第3頁慢性HF-REF治療一般治療藥品治療非藥品治療第4頁一、一般治療（一）清除誘發(fā)原因

多種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常（尤其伴迅速心室率房顫）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能藥品等均可引發(fā)心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。第5頁一、一般治療（二）監(jiān)測(cè)體重

每日測(cè)定體重以早期發(fā)覺液體潴留非常主要。如在3d內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑劑量。第6頁一、一般治療（三）調(diào)整生活方式

1.限鈉：對(duì)控制NYHAIII-IV級(jí)心衰充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重患者，要限制鈉攝入＜2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用。有關(guān)每日攝鈉量及鈉攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做合適變動(dòng)，尚不確定。第7頁一、一般治療（三）調(diào)整生活方式

2.限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)＜2L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于減輕癥狀。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。第8頁一、一般治療（三）調(diào)整生活方式

3.營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重，嚴(yán)重心衰伴顯著消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。第9頁一、一般治療（三）調(diào)整生活方式

4.休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引發(fā)癥狀情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以避免肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”（廢用性萎縮）。NYHAII-III級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善癥狀，提升生活質(zhì)量。

第10頁一、一般治療（四）心理和精神治療

抑郁、焦慮和孤單在心衰惡化中發(fā)揮主要作用，也是心衰患者死亡主要預(yù)后原因，綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥品。第11頁一、一般治療（五）氧氣治療

氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無指征。無肺水腫心衰患者，給氧可造成血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。第12頁二、藥品治療（一）利尿劑

1.適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。

2.應(yīng)用辦法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.5-1.0kg為宜。一旦癥狀緩和、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每天體重變化是最可靠監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(biāo)。第13頁慢性HF-REF常用利尿劑及其劑量第14頁二、藥品治療（一）利尿劑

3.不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。

利尿劑使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或ARB以及β受體阻滯劑聯(lián)用，出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)辨別是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量體現(xiàn)。第15頁二、藥品治療（二）ACEI

ACEI是被證明能減少心衰患者病死率第一類藥品，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多藥品，是公認(rèn)治療心衰基石和首選藥品。第16頁二、藥品治療（二）ACEI1.適應(yīng)證：所有LVEF下降心衰患者必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用其預(yù)防心衰。

2.禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎衰和妊娠婦女。下列情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐＞265.2umol/L，血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg），左室流出道梗阻（如積極脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。┑?。第17頁慢性HF-REF常用ACEI及其劑量第18頁二、藥品治療（二）ACEI

3.應(yīng)用辦法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)成目標(biāo)劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，假如肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。

4.不良反應(yīng)：常見有兩類：1）與血管擔(dān)心素II抑制有關(guān)，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；2）與緩激肽積聚有關(guān)，如咳嗽和血管性水腫。第19頁二、藥品治療（三）β受體阻滯劑

1.適應(yīng)證：構(gòu)造性心臟病，伴LVEF下降無癥狀心衰患者，無論有沒有MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀NYHAII-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病者禁用。第20頁二、藥品治療（三）β受體阻滯劑

2.應(yīng)用辦法：推薦使用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑,除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采取美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充足，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過度。第21頁慢性HF-REF常用β受體阻滯劑及其劑量第22頁二、藥品治療（三）β受體阻滯劑

3.不良反應(yīng)：（1）低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量24-48h內(nèi)，一般無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓藥品如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑，也可考慮臨時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴低灌注癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者臨床情況。第23頁二、藥品治療（三）β受體阻滯劑

3.不良反應(yīng)：（2）液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量有關(guān)，宜臨時(shí)減量或退回至前一種劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重誘因，并加強(qiáng)多種治療措施。（3）心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。第24頁二、藥品治療（四）醛固酮受體拮抗劑

1.適應(yīng)癥：LVEF≤35%、NYHAII-IV級(jí)患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍連續(xù)有癥狀患者；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。

2.應(yīng)用辦法：從小劑量開始，逐漸加量，尤其是螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：螺內(nèi)酯初始劑量10-20mg1次/d，目標(biāo)劑量20mg1次/d；依普利酮初始劑量12.5mg1次/d，目標(biāo)劑量25-50mg1次/d。第25頁二、藥品治療（四）醛固酮受體拮抗劑

3.注意事項(xiàng)：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損肌酐＞221umol/L，不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。螺內(nèi)酯可引發(fā)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。第26頁二、藥品治療（五）ARB1.適應(yīng)癥：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI患者。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床情況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑有癥狀心衰患者。

2.應(yīng)用辦法：小劑量起用，逐漸將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受最大劑量。第27頁慢性HF-REF常用ARB及其劑量第28頁二、藥品治療（五）ARB3.注意事項(xiàng)：與ACEI相同，如也許引發(fā)低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及變化劑量1-2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括不一樣體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥品與ACEI相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，很少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。第29頁二、藥品治療（六）地高辛

1.適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍連續(xù)有癥狀患者，伴有迅速心室率房顫患者尤為適合，已應(yīng)用地高辛者不宜容易停用。心功能I級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。

2.應(yīng)用辦法：用維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫迅速心室率，劑量可增加至0.375-0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥品濃度。第30頁二、藥品治療（七）伊伐布雷定

1.適應(yīng)證：適用于竇性心律HF-REF患者。使用ACEI或ARB、和β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)成推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/分，并連續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級(jí)），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/分有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。

2.應(yīng)用辦法：起始劑量2.5mg2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。

3.不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、光幻癥、視力含糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。第31頁二、藥品治療（八）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定藥品

1.血管擴(kuò)張劑：在慢性心衰治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。常適用硝酸酯類以緩和心絞痛或呼吸困難癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪適用也許對(duì)非洲裔美國人有益，這2種藥品在中國心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。第32頁二、藥品治療（八）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定藥品

2.中藥治療：可顯著減少慢性心衰患者NT-BNP水平。

3.能量代謝藥品：心衰患者尤其是長期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)造成維生素和微量元素缺乏。部分改善心肌代謝藥如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益摸索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，曲美他嗪近幾年國內(nèi)外更新冠心病指南中取得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。第33頁二、藥品治療（八）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定藥品

4.他汀類藥品：目前不推薦此類藥品用于治療心衰。但假如慢性心衰患者病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他情況需常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥品，仍是能夠。

5.不推薦藥品治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引發(fā)心衰加重并增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥品和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引發(fā)水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。第34頁NYHAII-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用藥品第35頁慢性HF-REF（NYHAII-IV級(jí)）藥品治療流程第36頁三、非藥品治療（一）心臟再同步化治療（CRT）

1.適應(yīng)證：適用于竇律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化藥品治療最少3-6個(gè)月仍連續(xù)有癥狀、LVEF減少，根據(jù)臨床情況評(píng)定預(yù)期生存超出1年，且狀態(tài)良好，并符合下列條件患者。

NYHAIII或IVa級(jí)患者：

1）LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT-D，（I類，A類）。2）LVEF≤35%，并伴下列情況之一：伴LBBB且QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D，（IIa類，B級(jí)）；非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT或CRT-D（IIa，A級(jí)）；3）有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證患者，如LVEF≤35%,估計(jì)心室起搏百分比＞40%，無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超出1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT（IIa類，C類）。第37頁三、非藥品治療（一）心臟再同步化治療（CRT）

1.適應(yīng)證：

NYHAII級(jí)患者：1）LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最佳是CRT-D，（I類，A級(jí)）。2）LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D。（IIa，B級(jí)）3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT或CRT-D。非LBBB且QRS＜150ms，不推薦（III類，B級(jí)）。第38頁三、非藥品治療（一）心臟再同步化治療（CRT）

1.適應(yīng)證：

NYHAI級(jí)患者：LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D（IIb類，C級(jí)）。

2.處理重點(diǎn)：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適治療人群，尤其是有效藥品治療后仍有癥狀患者。第39頁三、非藥品治療（二）ICD

適應(yīng)證：1）二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、室顫或室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。2）一級(jí)預(yù)防：LVEF≤35%,長期優(yōu)化藥品治療后（最少3個(gè)月以上）NYHAII或III級(jí)，預(yù)期生存期＞1年，且狀態(tài)良好。

a.缺血性心衰：MI后最少40d，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率。b.非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率。第40頁有癥狀慢性HF-REF(NYHAII-IV級(jí)）非藥品治療流程第41頁慢性EF-PEF診斷和治療HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn)HF-PEF治療重點(diǎn)第42頁HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn)1.主要臨床體現(xiàn)：1）有典型心衰癥狀和體征；2）LVEF正常或輕度下降（≥45%），且左心室不大；3）有有關(guān)構(gòu)造性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；4）超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌、限制型心肌病等。LVEF在41-49%被稱為臨界HF-PEF，其人群特性、治療及預(yù)后均與HF-REF