產(chǎn)褥期并發(fā)癥

產(chǎn)褥期并發(fā)癥

第1頁

教學(xué)大綱【目標(biāo)要求】掌握：產(chǎn)褥感染病因、病理及臨床體現(xiàn)、防治。熟悉：晚期產(chǎn)后出血病因、臨床體現(xiàn)、診斷和防治。理解：產(chǎn)褥期抑郁癥。第2頁第一節(jié)產(chǎn)褥感染

第3頁概念產(chǎn)褥感染是指分娩和產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引發(fā)局部或全身感染。產(chǎn)褥病率是指分娩二十四小時后來10日內(nèi)，每日用口表測4次體溫，每次間隔4小時，其中有2次體溫達(dá)成或超出38℃。第4頁產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染所引發(fā)，亦可由泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染及乳腺炎等引發(fā)。產(chǎn)褥感染是常見產(chǎn)褥期并發(fā)癥。至今產(chǎn)褥感染對于產(chǎn)婦仍組成嚴(yán)重威脅。

第5頁威脅產(chǎn)婦生命四大疾病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病產(chǎn)科出血第6頁產(chǎn)褥感染乳腺炎上感泌尿系感染產(chǎn)褥病率原因第7頁一、病因

1.誘因如產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染，產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)程延長等。

機(jī)體免疫力細(xì)菌毒力細(xì)菌數(shù)量第8頁2.病原體種類

需氧菌

厭氧菌

支原體與衣原體

淋病奈瑟菌革蘭陽性球菌：消化鏈球菌桿菌：脆弱類桿菌芽孢梭菌：產(chǎn)氣夾饃梭菌鏈球菌：β溶血性鏈球菌桿菌：大腸埃希菌、克雷伯菌（感染性休克）葡萄球菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌第9頁需氧性鏈球菌

1）鏈球菌：外源性產(chǎn)褥感染主要致病菌，?-溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶，引發(fā)嚴(yán)重感染，病變迅速擴(kuò)散，嚴(yán)重者可致敗血癥。

需氧菌第10頁

大腸桿菌2）桿菌：大腸桿菌、變形桿菌是菌血癥和感染性休克主要病原菌。寄生在外陰、會陰、尿道口周圍，在不一樣環(huán)境反抗生素敏感程度有很大差異，需行藥品敏感試驗(yàn)。需氧菌第11頁葡萄球菌3）葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引發(fā)傷口嚴(yán)重感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引發(fā)感染較輕。需氧菌第12頁厭氧性鏈球菌1）革蘭陽性球菌：存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見。當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時細(xì)菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常氣味。

厭氧菌第13頁厭氧類桿菌2）桿菌屬：

為一組厭氧G-桿菌，有加速血液凝固特點(diǎn)，可引發(fā)感染臨近部位血栓性靜脈炎。厭氧菌第14頁支原體和衣原體均可在女性生殖道寄生，可引發(fā)生殖道感染。有致病作用支原體是解脲支原體和人型支原體，衣原體主要為沙眼衣原體，其感染多無顯著癥狀，臨床體現(xiàn)輕微。第15頁3.感染途徑外源性感染，由外界病原體進(jìn)入產(chǎn)道引發(fā)感染。內(nèi)源性感染，正常孕婦生殖道或其他部位寄生病原體，多數(shù)并不致病，當(dāng)?shù)挚沽p少、病原體數(shù)量、毒力增加等感染誘因出現(xiàn)時可致病。第16頁產(chǎn)褥感染常見病原體特點(diǎn)需氧性鏈球菌外源性感染發(fā)熱早、體溫超出38度，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不全、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥、敗血癥金黃色葡萄球菌外源性感染容易引發(fā)嚴(yán)重傷口感染大腸桿菌屬內(nèi)源性感染菌血癥和感染性休克最常見病原菌表皮葡萄球菌內(nèi)源性感染感染較輕厭氧性鏈球菌內(nèi)源性感染與大腸桿菌混合感染，有異常惡臭氣味類桿菌屬內(nèi)源性感染可引發(fā)感染鄰近部位血栓性靜脈炎第17頁二、病理及臨床體現(xiàn)第18頁

1．急性外陰、陰道、宮頸炎分娩時會陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)造成感染，以葡萄球菌和大腸桿菌為主。體現(xiàn)為局部灼熱、疼痛、下墜。第19頁

急性外陰炎陰道粘膜充血第20頁宮頸炎盆腔結(jié)締組織炎第21頁2．急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎細(xì)菌由胎盤剝離面入侵，擴(kuò)散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎、侵及子宮肌層稱子宮肌炎。二者常伴發(fā)。個別嚴(yán)重者可形成肌壁間膿腫。病原體侵入子宮病原體侵入子宮肌層第22頁子宮內(nèi)膜炎

子宮肌炎第23頁

在絕大多數(shù)情況下，引發(fā)產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎病原微生物都是細(xì)菌，并且都是女性下生殖道內(nèi)源性細(xì)菌。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎一般是需氧菌和厭氧菌混合感染。第24頁

3、急性盆腔結(jié)締組織炎、輸卵管炎

病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)而形成炎性包塊，同步波及輸卵管系膜、管壁。產(chǎn)婦體現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛，嚴(yán)重者侵及整個盆腔形成“冰凍骨盆”。淋病奈氏菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退。第25頁

4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎。繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查時下腹部有顯著壓痛、反跳痛。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引發(fā)腸粘連，也可在直腸子宮陷凹形成不足膿腫，若膿腫波及腸管與膀跳則可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底可發(fā)展成慢性盆腔炎而造成不孕。第26頁

5.血栓靜脈炎

厭氧菌為常見病原體。下肢血栓靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。血流受阻，下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱股白腫。血栓脫落可在肺、腦、腎等部位產(chǎn)生遷徙性膿腫。第27頁6.膿毒血癥、敗血癥感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引發(fā)膿毒血癥，若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，體現(xiàn)為連續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、全身顯著中毒癥狀，可危及生命。第28頁發(fā)熱疼痛異常惡露三大癥狀第29頁

1.發(fā)熱

發(fā)生時間一般在產(chǎn)后3-7天。

會陰、外陰、陰道、宮頸部位感染者，

發(fā)熱多不顯著。會陰切口化膿,則體溫可顯著上升,甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

第30頁

子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎，體溫多可超出38℃。

血栓性靜脈炎常有高熱,可達(dá)成39℃。

彌漫性腹膜炎時,可出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)高熱,體溫可高達(dá)40℃。第31頁

2.腹痛當(dāng)感染波及到子宮、輸卵管、盆腔結(jié)締組織或盆腔腹膜時,均可出現(xiàn)不一樣程度腹痛,從下腹部開始,逐漸可波及全腹。第32頁腹膜有炎癥時,疼痛往往劇烈并伴有惡心嘔吐。

第33頁

3.惡露異常重度子宮內(nèi)膜炎

,

惡露可顯著增多,混濁,有臭味。輕度子宮內(nèi)膜炎

,惡露常不多,且無臭味。第34頁

4.其他

下肢血栓性靜脈炎

,則有下肢疼痛與腫脹,站立時加重,行走困難。

第35頁

膿毒血癥、敗血癥

,則可出現(xiàn)連續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克,甚至死亡。第36頁

三、輔助檢查

第37頁

1、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)顯著升高,中性粒細(xì)胞增高。

第38頁

2.宮頸分泌物培養(yǎng)第39頁3.后穹窿穿刺物培養(yǎng)第40頁4.C-反應(yīng)蛋白監(jiān)測C-反應(yīng)蛋白>8mg/L有助于早期診斷感染第41頁

5.細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)第42頁可理解子宮大小,宮腔內(nèi)情況及子宮復(fù)舊情況,并可理解盆腔及腹腔內(nèi)情況。

6.B超檢查第43頁四、診斷及鑒別診斷

詳細(xì)問詢病史及分娩過程,對產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮為產(chǎn)褥感染，再排除引發(fā)產(chǎn)褥病率其他疾病。主要與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染。第44頁支持療法

取半臥位,以利惡露引流或使炎癥局限于盆腔。五、治療第45頁支持療法

加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)液,維持水及電解質(zhì)平衡及、糾正貧血。第46頁切開引流

積極抗感染同步清除宮腔殘留物，膿腫切開引流第47頁抗生素應(yīng)用未能確定病原體時，應(yīng)根據(jù)臨床體現(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)用藥對革蘭氏陽性球菌有效有青霉素或氨芐西林。對革蘭氏陰性桿菌有效有氨基糖甙類抗生素,如慶大霉素、丁膠卡那霉素等。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)回報(bào)后調(diào)整抗生素種類第48頁皮質(zhì)激素應(yīng)用當(dāng)中毒嚴(yán)重時，短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以提升機(jī)體應(yīng)激能力,抑制炎癥反應(yīng),緩和中毒癥狀。第49頁對血栓性靜脈炎者：在應(yīng)用大量抗生素同步，加用肝素，尿激酶用藥期間監(jiān)測凝血功能。口服雙香豆素、阿司匹林等,也可用活血化瘀中藥。第50頁手術(shù)治療

子宮嚴(yán)重感染，經(jīng)積極治療無效，炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，出現(xiàn)不能控制出血、敗血癥或膿毒血癥時，應(yīng)及時行子宮切除術(shù)，清除感染源，急救患者生命。第51頁六、預(yù)防

加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳教育，臨產(chǎn)前2個月避免性生活及盆浴。

加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì)。及時治療外陰陰道炎及宮頸炎等慢性疾病和并發(fā)癥，避免胎膜早破滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。產(chǎn)時嚴(yán)格無菌操作,產(chǎn)后嚴(yán)密觀測,對也許發(fā)生產(chǎn)褥感染者,應(yīng)用抗生素預(yù)防。第52頁第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血指分娩二十四小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血。以產(chǎn)后1-2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后2月余發(fā)病者。表現(xiàn)為陰道流血少量或中等量，連續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同步有血凝塊排出。多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多造成嚴(yán)重貧血或失血性休克。第53頁病因與臨床體現(xiàn)1、胎盤胎膜殘留：陰道分娩最常見原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右血性惡露連續(xù)時間長，后來反復(fù)出血或突然大量流血。檢查子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。2、蛻膜殘留：蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，不見絨毛第54頁病因與臨床體現(xiàn)3、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不良：

子宮內(nèi)膜修復(fù),需6~8周。若胎盤附著面感染、復(fù)舊不全可引發(fā)血栓脫落，血竇重新開發(fā)，造成子宮出血。產(chǎn)后2周左右突然大量陰道流血。檢查子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4、感染：引發(fā)子宮復(fù)舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全造成子宮出血。以子宮內(nèi)膜炎多見。第55頁病因與臨床體現(xiàn)5、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。近年廣泛開展子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，橫切口裂開引發(fā)大出血報(bào)道已不罕見，應(yīng)引發(fā)重視。引發(fā)切口愈合不良造成出血原因主要有：（1）子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術(shù)中斷血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。（2）橫切口選擇過低或過高：1)橫切口過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且接近陰道，增加感染機(jī)會。2)橫切口過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不易對齊，愈合不良。

第56頁病因與臨床體現(xiàn)（3）縫合技術(shù)不當(dāng)：組織對位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良等，切口均可愈合不良。（4）切口感染：因子宮下段橫切口與陰道接近，術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、數(shù)次陰道檢查、術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。上述原因均可因腸線溶解脫落，血竇重新開放，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引發(fā)休克。多發(fā)生在術(shù)后2~3周。6、其他:產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，粘膜下子宮肌瘤等第57頁診斷1、病史：若為陰道分娩，注意產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)后惡露變化，有沒有反復(fù)或突然陰道出血若是剖宮產(chǎn)，理解手術(shù)指征、術(shù)式及恢復(fù)情況第58頁診斷2、癥狀及體征：陰道流血:胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引發(fā)陰道流血多在產(chǎn)后10日內(nèi)發(fā)生。胎盤附著部位復(fù)舊不良多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右；能夠反復(fù)數(shù)次流血或突然大量流血剖宮產(chǎn)子宮切口裂開或愈合不良流血多發(fā)生在術(shù)后2-3周，常突然大量流血，可致休克第59頁診斷3、輔助檢查：血常規(guī)：貧血、感染超聲檢查：子宮大小、殘留物、子宮切口愈合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：宮腔分泌物、發(fā)熱血培養(yǎng)血β-HCG測定：胎盤殘留、絨毛膜癌病理檢查：刮出物及切除子宮第60頁治療1、少許或中等量陰道流血予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療2、疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下刮宮（防子宮穿孔），刮出物送檢病理。術(shù)后予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療第61頁治療3、疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開少許陰道出血，住院，予廣譜抗生素、支持治療陰道出血多，可剖腹探查術(shù)。可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎止血或行介入治療。若組織壞死范圍大，酌情作低位子宮次全切除或全宮切除術(shù)4、腫瘤引發(fā)陰道出血，對應(yīng)處理第62頁產(chǎn)后應(yīng)認(rèn)真檢查胎盤、胎膜完整性。不能排除胎盤殘留時，應(yīng)探查宮腔。選擇合適子宮切口，正確縫合避免切口兩側(cè)角部撕裂嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素預(yù)防第63頁

第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥

第64頁概念

產(chǎn)褥期抑郁癥（postpartumdepression,PPD）是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見一種類型。其發(fā)病率國外報(bào)道約為30%。一般在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。第65頁社會心理原因社會環(huán)境、嬰兒情況、夫妻關(guān)系、產(chǎn)婦性格等內(nèi)分泌原因雌激素水平下降HCG和孕激素水平下降產(chǎn)科原因早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)病因第66頁67

臨床體現(xiàn)情緒變化自我評價減少發(fā)明性思維受損，積極性減少對生活缺乏信心，以為生活無意義第67頁至今尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。采取美國精神病學(xué)會（AmericanPsychiatricAssociation，APA）（1994）在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-IV)一書中，制定產(chǎn)褥期抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。