慢性支氣管炎,肺炎

呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)由：

鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺組成

疾病包括：

炎癥性疾?。褐夤苎住⒎窝椎?/p>

職業(yè)?。何?/p>

腫瘤：瘤、癌

其它：支氣管擴(kuò)張、肺心病氣管

支氣管

葉支氣管（左2右3）

段支氣管（左右各10）

小支氣管

細(xì)支氣管（

1mm）

終末細(xì)支氣管（

0.5mm）

呼吸性細(xì)支氣管

肺泡管

肺泡囊

肺泡氣管和支氣管系統(tǒng)：終末細(xì)支氣管左主支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡肺泡囊氣管支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)示意圖人氣管上皮固有層黏膜下層外膜慢性支氣管炎一、概述

慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是指氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性炎癥。臨床特征：反復(fù)咳嗽、咳痰、可伴喘息、每年至少持續(xù)3個(gè)月以上，連續(xù)2年以上。本病多見(jiàn)于40-65歲中老年人，尤以男性居多，病情持續(xù)發(fā)展多并發(fā)阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病。二、病因與機(jī)制（一）理化因素1．吸煙為主要因素。吸煙者患病率高（為正常人2～8倍）。吸煙煙霧慢性支氣管炎2．空氣污染如有害氣體、刺激性煙塵、粉塵等。3．氣候因素寒冷潮濕空氣的致病作用。（二）感染因素：為重要的致病因素。病毒：常見(jiàn)鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。細(xì)菌：常見(jiàn)流感嗜血桿菌、奈瑟球菌、甲型鏈球菌、肺炎球菌等。

焦油尼古丁鎘呼吸道粘膜損傷

小氣道痙攣外因（三）過(guò)敏因素：喘息型慢支患者常有過(guò)敏史，該類患者的痰中可見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞。

(一)早期，病變起始大中型支氣管，逐漸累及細(xì)支氣管，受累的支氣管越多，氣道阻力越高，肺組織損傷越重包括：1.呼吸道沾液-纖毛系統(tǒng)受到損傷；支氣管粘膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，當(dāng)其再生時(shí)，杯狀細(xì)胞增多，并發(fā)生鱗狀上皮化生。

三﹑病理變化慢性支氣管炎2.粘膜下腺體增生、肥大、分泌旺盛；漿液腺粘液腺化生，分泌粘液增多，造成氣道阻塞，咳嗽，咳白色粘液泡沫痰，晚期粘液腺萎縮，痰量減少。3.管壁充血、水腫、大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。4.平滑肌束、彈力纖維斷裂，軟骨變性，萎縮。5.晚期

病變向小支氣管和細(xì)支氣管及管壁周圍組織擴(kuò)展，形成細(xì)支氣管周圍炎;管壁增厚管腔閉塞小細(xì)支氣管炎四﹑臨床病理聯(lián)系(一)杯狀細(xì)胞、粘液腺增多→粘液分泌亢進(jìn)→痰，白色泡沫狀并發(fā)感染→膿性痰聽(tīng)診：肺部干、濕性羅音(二)痰液、支氣管粘膜炎癥刺激→咳嗽(三)支氣管粘膜腫脹、痰液阻塞＋細(xì)、小支氣管平滑肌痙攣→哮喘樣發(fā)作、哮鳴音呼吸急促，不能平臥五﹑結(jié)局結(jié)局(一)痊愈(二)并發(fā)支氣管擴(kuò)張及支氣管肺炎(三)發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病

一﹑概念：指肺的急性滲出性炎癥。為呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，多發(fā)病。肺炎分類(一)按病因分類1.感染性細(xì)菌性、病毒性、支原體性、真菌性和寄生蟲性肺炎2.理化性放射性、吸入性肺炎肺炎

3.變態(tài)反應(yīng)性過(guò)敏性和風(fēng)濕性肺炎(二)按病變性質(zhì)分類漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性、肉芽腫性和機(jī)化性肺炎等(三)按病變范圍分類大葉性、小葉性、間質(zhì)性、節(jié)段性和肺泡性肺炎等一﹑大葉性肺炎

（一）概念

以肺炎球菌致肺泡內(nèi)彌漫纖維素性炎癥為主要病變特征,累及肺段及整個(gè)肺葉。（二）病因及發(fā)病機(jī)理

90%由肺炎球菌引起，3型毒力最強(qiáng)。少數(shù)由其他化膿菌引起。

誘因：寒冷、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、腎疾病在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌乘虛而入。病變起始于肺泡，迅速波及整個(gè)肺大葉，以肺泡內(nèi)滲出大量纖維素為特點(diǎn)。pneumococcus機(jī)理誘因呼吸道防御功能被削弱，機(jī)體抵抗力細(xì)菌感染肺泡肺泡壁Capi.通透性細(xì)菌大量繁殖鄰近肺組織整個(gè)大葉大葉之間蔓延32（三）臨床病理聯(lián)系1

病變一般發(fā)生在單側(cè)肺,以左肺或右肺下葉多見(jiàn)。2以寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、胸痛、肺實(shí)變、咳鐵銹色痰為主要臨床表現(xiàn)。

3多見(jiàn)于青壯年，男多于女，起病急，發(fā)病以寒冷季節(jié)多見(jiàn)，預(yù)后一般好

（四）病理變化

屬纖維蛋白滲出性炎癥，病變分為四期：充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期1.充血水腫期（第1-2天）

鏡下:肺泡壁充血、水腫、肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出物，混有少量紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，并含有大量細(xì)菌

肉眼：肺葉腫脹,重量↑暗紅,切面可擠出帶泡沫的血性漿液。Red,edematous35大葉性肺炎充血水腫期：肺泡壁Capi擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)大量漿液，少量紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞

臨床表現(xiàn)

毒血癥表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咳痰聽(tīng)診：濕性羅音X線：此時(shí)肺尚未發(fā)生實(shí)變，病變處片狀模糊陰影實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞升高2.紅色肝樣變期

（第3-4天）

肉眼觀病變肺葉腫大，重量增加，色暗紅，質(zhì)實(shí)如肝臟。肺葉腫大、色暗紅、質(zhì)實(shí)變?nèi)绺午R下觀：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡腔內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞，一定量的纖維素、中性粒細(xì)胞。肺泡壁毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張充血，肺泡腔充滿大量纖維素和紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞，纖維素連接成網(wǎng)穿過(guò)肺泡間孔與相臨肺泡中纖維素相連2003.4.838大葉性肺炎紅色肝樣變期：肺泡壁Capi顯著擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞、纖維素、一定量中性粒細(xì)胞。纖維素穿過(guò)肺泡間孔與鄰近肺泡中的纖維素網(wǎng)相接39大葉性肺炎紅色肝樣變期：肺泡壁Capi顯著擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞、纖維素、一定量中性粒細(xì)胞。纖維素穿過(guò)肺泡間孔與鄰近肺泡中的纖維素網(wǎng)相接

臨床表現(xiàn)毒血癥表現(xiàn)，寒戰(zhàn)、高熱，呼吸困難，咳鐵銹色痰，胸痛。有明顯的缺氧和紫紺癥狀。累及胸膜，伴發(fā)纖維素性胸膜炎，患者胸痛，呼吸咳嗽時(shí)加重叩診呈實(shí)音，聽(tīng)診有支氣管呼吸音實(shí)驗(yàn)室檢查：滲出物中檢出多量肺炎球菌X線病變處顯示大片致密的陰影。紅色肝樣變期3.灰色肝樣變期

病變肺葉仍腫大、充血消退，顏色由紅色變?yōu)榛野咨|(zhì)實(shí)如肝臟。鏡下觀：肺泡腔內(nèi)充滿大量中性粒細(xì)胞和呈網(wǎng)狀的纖維蛋白滲出物，肺泡壁毛細(xì)血管受壓而閉塞，充血消退。

46大葉性肺炎灰色肝樣變期：肺泡壁Capi受壓貧血，肺泡腔內(nèi)大量纖維素、中性粒細(xì)胞。纖維素穿過(guò)肺泡間孔的現(xiàn)象更為明顯

臨床表現(xiàn)

此期滲出物中肺炎球菌大多消滅

呼吸困難、缺氧和紫紺減輕，咳膿性痰，痰由鐵銹色變?yōu)檎骋耗撔?，胸痛。叩診呈實(shí)音，聽(tīng)診有支氣管呼吸音，X線病變處顯示大片致密的陰影。鏡下:中性粒細(xì)胞變性崩解，肺泡巨噬細(xì)胞增多，纖維素被溶解，肺泡內(nèi)重新含氣。肉眼：質(zhì)地變軟，切面顆粒狀外觀漸消失，可涌出膿樣混濁液體。

溶解消散期（7天后，持續(xù)1~3周）消散期

臨床表現(xiàn)

患者各種癥狀逐漸消失，聽(tīng)診可有少量濕性羅音，X線病變處顯示稀薄的云霧狀陰影。

以上各期之間并無(wú)明顯界限?？股貞?yīng)用使臨床癥狀和體征常不典型。并發(fā)癥感染性休克肺肉質(zhì)變膿腫及膿胸?cái)⊙Y或膿毒敗血癥

肺肉質(zhì)變(carnification)二、小葉性肺炎（一）概念小葉性肺炎（lobularpneumonia），也稱為支氣管肺炎。是指以細(xì)支氣管為中心的肺組織急性化膿性炎癥。主要發(fā)生于小兒及年老體弱者，冬春寒冷的季節(jié)發(fā)病率高。（二）病因及發(fā)病機(jī)理

多數(shù)葡萄球菌、肺炎球菌引起，最常見(jiàn)的病原體是致并病力較弱的肺炎球菌，少數(shù)由其他化膿菌引起，但往往是混合感染。在某些誘因的作用下，機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌乘虛而入。常見(jiàn)于下列情況：1.繼發(fā)于麻疹、百日咳、慢性支氣管炎、惡性腫瘤等。2.長(zhǎng)期臥床的墜積性肺炎。3.全身麻醉、昏迷的吸入性肺炎及圍產(chǎn)期羊水吸入性肺炎。（四）病理變化

病變特征為肺組織內(nèi)散在以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎性病灶，常散布于各葉，以兩肺下葉和背側(cè)為多，一般不累及胸膜。

肉眼觀：兩肺表面及切面散在實(shí)變病灶，下葉后部明顯,病灶大小不等，形狀不規(guī)則，直徑約1cm。色灰白或淺黃色。病灶中央常見(jiàn)1-2個(gè)細(xì)支氣管斷面.嚴(yán)重時(shí)，病灶相互融合成大片病灶，形成融合性小葉性肺炎。小葉性肺炎鏡下觀：病灶中心或周邊部細(xì)支氣管腔內(nèi)有炎性滲出物，管壁充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肺泡腔內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，纖維蛋白；可見(jiàn)代償性肺過(guò)度擴(kuò)張。細(xì)支氣管壁充血水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔及肺泡腔可見(jiàn)炎性滲出物臨床與病理聯(lián)系1.咳嗽、咳痰——支氣管粘膜受炎癥及滲出物刺激所致。痰液為粘液膿性痰2.呼吸困難、紫紺——支氣管通氣和肺泡換氣障礙。3.細(xì)濕羅音——病變區(qū)細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)滲出物。4.X線——肺實(shí)變體征不明顯，肺內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀陰影。

（三）臨床特點(diǎn)及結(jié)局：

發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，兩肺有濕性羅音。多見(jiàn)于小兒、老年人及體弱多病者，病情重，預(yù)后差。及時(shí)治療大多可以痊愈，（四）并發(fā)癥

小葉性肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較大葉性肺炎多見(jiàn)，且危險(xiǎn)性也較大，

呼吸衰竭心力衰竭肺膿腫和膿胸支氣管擴(kuò)張57大葉性肺炎小葉性肺炎病因肺炎鏈球菌混合感染或毒力弱的肺炎鏈球菌年齡青壯年小兒、老人、體弱者開(kāi)始部位肺泡支氣管、細(xì)支氣管病變范圍肺大葉肺小葉性質(zhì)纖維素性炎化膿性炎肺泡破壞（

）（+）胸膜炎（+）（

）、融合性可能有并發(fā)癥少稍多臨床實(shí)變體征明顯無(wú)實(shí)變體征大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別三、間質(zhì)性肺炎（一）概念

間質(zhì)性肺炎（interstitialpneunconia）：是指發(fā)生于肺間質(zhì)的炎癥。

病變部位

特點(diǎn)：肺泡腔內(nèi)滲出較少，多見(jiàn)于兒童

（二）病因

肺炎支原體

支原體肺炎。

病毒

病毒性肺炎：上皮細(xì)胞內(nèi)包涵體出現(xiàn)，是病理診斷的重要依據(jù)。注：流感病毒性肺炎不易檢出病毒包涵體（三）特點(diǎn)

間質(zhì)性肺炎突出的臨床表現(xiàn)是由于炎癥的刺激引起劇烈的咳嗽，初為干咳，以后咳少量粘液膿性痰，肺部很少出現(xiàn)濕性啰音和實(shí)變體征。(四)支原體肺炎

1.概念：是肺炎支原體引起的一種急性肺間質(zhì)性炎癥。肺炎支原體的生物學(xué)行為介于細(xì)菌和病毒之間，正常存在患者的口鼻分泌物中，通過(guò)飛沫傳播，多發(fā)生于青少年，以秋冬季常見(jiàn)。2.病理變化(1)

特點(diǎn)為引起整個(gè)呼吸道以及肺組織的非化膿性炎。肉眼暗紅，可有紅色泡沫液體逸出鏡下肺泡間隔明顯增寬，充血水腫，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞為主炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔可有少量的炎性滲出物；氣管、支氣管和周圍的肺組織的間質(zhì)亦可有充血水腫，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡間隔增寬，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)

2.臨床與病理聯(lián)系(1)低熱、咽痛、乏力、頭痛等。(2)劇烈干咳、氣促、胸痛。(3)X線肺紋理增粗、網(wǎng)狀、斑片狀陰影(4)預(yù)后良好，死亡病例很少。(五)病毒性肺炎1.概念