方劑學(xué)-瀉下劑

第二章瀉下劑一、概念：瀉下藥－通便、瀉熱、攻積、逐水－里實(shí)證二、適應(yīng)證：里實(shí)證三、分類(lèi)：熱結(jié)證——寒下劑寒結(jié)證——溫下劑

燥結(jié)證（“無(wú)水停舟”）——潤(rùn)下劑虛結(jié)證（“無(wú)力行舟”）水飲壅盛——逐水劑體虛里結(jié)——攻補(bǔ)兼施劑

四、注意事項(xiàng)：1、年老體虛、經(jīng)期、產(chǎn)婦、病后傷津以及亡血者慎用；孕婦禁用。2、中病即止，不可過(guò)劑。3、下后忌食生冷油膩。第一節(jié)寒下適用病證：里熱積滯實(shí)證。組方配伍規(guī)律：

寒下藥配行氣藥、活血藥大承氣湯《傷寒論》學(xué)習(xí)意義：陽(yáng)明腑實(shí)證的基礎(chǔ)方；寒下法的代表方。主證病機(jī)分析：陽(yáng)明腑實(shí)證熱實(shí)互結(jié)于胃腸痞：自覺(jué)胸脘悶塞不舒。滿：脘腹脹滿，按之有抵抗感。燥：腸中燥屎干結(jié)不下，舌苔黃燥。實(shí)：腹痛拒按，大便秘結(jié)，脈實(shí)有力。熱結(jié)旁流證：下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

熱結(jié)為本質(zhì)，旁流為假象。以大承氣湯治療熱結(jié)旁流，屬“通因通用”治法。熱厥，系由實(shí)熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣不能布達(dá)四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。痙病系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂為胃腸實(shí)熱上擾心神所致。功用：峻下熱結(jié)（“釜底抽薪，急下存陰法”——對(duì)于實(shí)熱內(nèi)結(jié)而陰液大傷之證用峻下劑蕩滌實(shí)熱積滯，從而達(dá)到迅速保存陰液，挽救陰液的目的的治法。）藥物組成大黃酒洗四兩芒硝三合沖服枳實(shí)五枚厚樸去皮半斤方解：君臣佐大黃：苦寒通降，瀉下實(shí)熱積滯芒硝：咸寒潤(rùn)降，瀉熱通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥厚樸：下氣除滿枳實(shí)：行氣消痞大承氣湯用法：先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服?！吧邭怃J而先行，熟者氣鈍而和緩?！?/p>

……《傷寒來(lái)蘇集》運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：痞滿燥實(shí)四癥俱全，舌紅苔黃，脈沉實(shí)。使用注意：

1、體虛慎用。2、中病即止。隨證加減：1、氣虛，加人參適量；2、津虧，加玄參、生地。附方：1、小承氣湯《傷寒論》組成：大黃四兩厚樸二兩枳實(shí)三枚大者功用：輕下熱結(jié)。主治：痞、滿、實(shí)而不燥之陽(yáng)明熱結(jié)輕證。譫語(yǔ)潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。2、調(diào)胃承氣湯（《傷寒論》）組成：大黃四兩甘草二兩芒硝半升功用：緩下熱結(jié)。主治：陽(yáng)明熱結(jié)，燥實(shí)在下，而無(wú)痞滿之證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或?yàn)樽d語(yǔ)，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。三承氣湯比較（陽(yáng)明腑實(shí)證、大黃）大承氣湯小承氣湯調(diào)胃承氣湯主治痞滿燥實(shí)痞滿實(shí)燥實(shí)功用峻下熱結(jié)輕下熱結(jié)緩下熱結(jié)組成大黃、芒硝枳實(shí)、厚樸大黃、枳實(shí)厚樸大黃、芒硝甘草用法厚樸倍于大黃；先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。枳、樸量輕，厚樸為大黃一半；同煎。大黃、甘草同煎，芒硝溶化。3、復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》組成：厚樸炒萊菔子枳殼桃仁赤芍大黃芒硝功用：通里攻下，行氣活血。主治：?jiǎn)渭冃阅c梗阻屬于陽(yáng)明腑實(shí)而氣脹較明顯者。趣味記憶法：1.大承氣湯：小黃識(shí)譜（芒硝大黃枳實(shí)厚樸）2.小承氣湯：大黃樸實(shí)（大黃枳實(shí)厚樸）3.調(diào)胃承氣湯：大干（甘）忙（芒）（大黃甘草芒硝）大黃牡丹湯《金匱要略》

－腸癰基礎(chǔ)方主治證侯病機(jī)分析：腸癰初起，濕熱郁滯證濕熱搏結(jié)氣血——濕熱郁滯腸中，不涉膀胱——?dú)庋魷?，營(yíng)衛(wèi)失和——濕熱郁蒸——郁結(jié)成癰，右少腹疼痛拒按，甚則腫痞。小便自調(diào)。時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗惡寒。（腸癰已成）舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。辨證要點(diǎn)：

右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。大黃牡丹湯丹皮桃仁冬瓜子大黃芒硝功用：瀉熱破瘀，散結(jié)消腫方解：君大黃——蕩滌濕熱瘀結(jié)。

丹皮——涼血化瘀。臣芒硝——軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃攻下。桃仁——活血化瘀佐冬瓜子——清腸利濕，排膿散結(jié)。隨證加減：1、熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；2、血瘀較重，加赤芍、乳香、沒(méi)藥。運(yùn)用：使用注意：

腸癰潰后，以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。趣味歌訣法：大黃牡丹湯：大人忙擔(dān)冬瓜（大黃桃仁芒硝牡丹皮冬瓜子）第二節(jié)溫下適用病證：里寒積滯實(shí)證。組方配伍規(guī)律：以瀉下藥為主，配伍：

1、溫里藥（附子、干姜）

2、益氣藥（人參、甘草）溫脾湯《備急千金要方》

－脾陽(yáng)不足，寒積中阻的常用方。主證病機(jī)分析：陽(yáng)虛寒積證。寒積阻于腸道——腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止。脾陽(yáng)不足——手足不溫，不渴，苔白，脈沉弦而遲。溫脾湯組成大黃五兩當(dāng)歸三兩人參三兩甘草二兩干姜三兩芒硝二兩附子二兩功用：攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)。方解：甘草人參當(dāng)歸干姜芒硝附子大黃君臣佐佐使配伍特點(diǎn)：

溫通、瀉下、補(bǔ)益三法兼?zhèn)?，寓溫補(bǔ)于攻下之中，溫陽(yáng)以祛寒，攻下不傷正。運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。隨證加減：1、腹中脹痛，加厚樸、木香；2、腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸。趣味歌訣法：溫脾湯：黃夫人當(dāng)家炒姜忙（大黃附子人參當(dāng)歸**甘草干姜芒硝）第三節(jié)潤(rùn)下一、適應(yīng)證：燥結(jié)證及虛秘證。（“無(wú)水停舟”證及“無(wú)力行舟”證）二、組方配伍規(guī)律：1、前者以潤(rùn)下藥為主，常配寒下藥及滋陰養(yǎng)血藥；2、后者以補(bǔ)腎潤(rùn)腸藥為主，配升清降濁之品。麻子仁丸（脾約丸）

《傷寒論》

－“脾約”證常用方；潤(rùn)下法的代表方。主證病機(jī)分析：胃腸燥熱，脾約便秘證。“脾約”：“約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便秘，故曰其脾為約?！?--------------------《傷寒明理論》麻子仁丸麻子仁芍藥枳實(shí)大黃厚樸杏仁功用：潤(rùn)腸泄熱，行氣通便。方解：君麻子仁——潤(rùn)腸通便。臣杏仁——1、潤(rùn)腸；2、降氣以助通暢下實(shí)。

芍藥——養(yǎng)血斂陰，緩急止痛。佐小承氣湯——泄熱行滯。使蜜——1、潤(rùn)燥滑腸；2、調(diào)和諸藥。本方配伍特點(diǎn)：

下不傷正，潤(rùn)不滋膩，攻潤(rùn)結(jié)合。本方劑型服法特點(diǎn)：

丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下，實(shí)屬潤(rùn)腸通便為主之劑。運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：

大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津。使用注意：

年老體虛，津虧血少者，不宜常用，孕婦應(yīng)慎用。隨證加減：

1、痔瘡便秘，加桃仁、當(dāng)歸；2、痔瘡出血，加槐花、地榆；3、傷津較甚，加生地、玄參、石斛。趣味歌訣法：麻子仁丸：樸實(shí)媽要黃杏蜜（厚樸枳實(shí)麻子仁芍藥大黃杏仁蜂蜜）附方濟(jì)川煎《景岳全書(shū)》

－腎虛便秘的常用方主證病機(jī)分析：腎虛便秘腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，津液不布，開(kāi)合失司。小便清長(zhǎng)，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。腎精不足腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?。功用：溫腎益精，潤(rùn)腸通便方解：

（君）肉蓯蓉——溫腎益精，暖腰潤(rùn)腸。（臣）當(dāng)歸——養(yǎng)血潤(rùn)腸；

牛膝——補(bǔ)腎壯腰，善于下行。（佐）枳殼——行氣導(dǎo)滯。

澤瀉——泄腎濁（使）升麻（少）——升清降濁。本方配伍特點(diǎn)：一、標(biāo)本兼顧：溫腎益精治其本；潤(rùn)腸通便治其標(biāo)。二、補(bǔ)中有瀉，降中有升：寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi)。運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。使用注意：邪熱傷津及陰虛者忌用。隨證加減：1、氣虛加人參；2、有火加黃芩；3、腎虛加熟地，虛甚去枳殼。趣味歌訣法：濟(jì)川煎：牛肉只歸謝媽?zhuān)ㄅＯト馍惾罔讓?shí)當(dāng)歸澤瀉升麻）第四節(jié)逐水一、適應(yīng)證：水飲壅盛于里，正盛邪實(shí)之證。二、組方規(guī)律：以峻下逐水藥為主（大戟、芫花、甘遂……）配：養(yǎng)胃扶正藥（大棗）三、注意1、宜形氣俱實(shí)者，虛人慎用

（可與補(bǔ)益劑配合或交替應(yīng)用）。

2、中病即止。3、腫脹消，當(dāng)調(diào)養(yǎng)脾胃，培土御水。十棗湯

《傷寒論》

－－瀉下逐水的代表方；

治療懸飲及陽(yáng)水實(shí)證的常用方