妊娠合并心臟病的圍產期管理

妊娠合并心臟病的圍產期管理南昌大學第二附屬醫(yī)院心內科蘇海病例1梁X34歲

農民

初中文化孕產次：孕5產5，現(xiàn)存4女

計劃外懷孕死亡時間：2012年9月10日

既往史：否認糖尿病史、高血壓病史

病情治療及死亡經過

8月21日因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，無頭暈、眼花，

無胸悶不適

縣婦幼保健院：血壓正常、尿蛋白陰性，心電圖報告正常

9月1日：胸悶氣急，無明顯咳嗽，拒絕就醫(yī)。9月4日：傍晚炒菜時臉色不好看，傍在墻壁上休息，晚飯后麻將至凌晨1時

9月5日

7時

氣急心悸加重

8：10：脈搏120次/分，呼吸29次/分，血壓155/100㎜Hg，貧血外貌

不能平臥，肺底濕性啰音，心率120次/分，

律齊，心音有力，未聞及病理雜音

考慮妊娠合并早期心力衰竭

9月5日8：10：吸氧，靜推速尿20mg，靜滴5%葡萄糖500ml，8：12：

呼萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院1209：30：離開

脈搏120次/分，呼吸36次/分，血壓150/106㎜Hg，心率120次/分，端坐呼吸轉診途中患者出現(xiàn)氣急明顯，伴大汗，嘆氣樣呼吸，發(fā)紺明顯；10：10入ICU：呼吸、心跳停止，血壓0，雙側瞳孔直徑4.5㎜，無光反射；神志不清

入院診斷：1、急性左心衰，心搏驟停；2、孕5產4，孕37+3周頭位待產；缺血缺氧性腦病，繼發(fā)性癲癇；3、圍生期心肌病？心肌炎？子癇前期？

4、胎死宮內？。

心電圖示ST-T改變，I度房室傳導阻滯

床旁急診超聲：宮內晚期妊娠，單胎

12：00：血壓120/86mmHg，心率133次/15：00在全麻下行剖宮取胎術+雙側輸卵管結扎術，術中娩出一死嬰，

9月9日9時

雙側瞳孔散大固定，呼吸極微弱，考慮腦疝形成，中樞性呼吸衰竭，13：50帶呼吸囊出院。

問題？圍生期心肌病？心肌炎？

治療合理？轉院時機？圍生期心肌??？心肌炎？

應當有以下必要的檢查心臟超聲心肌損害標記物病史

治療合理？急性左心衰竭

爭分奪秒靜推速尿20mg

是否依據(jù)癥狀和尿量追加？靜滴5%葡萄糖500ml

量？輸液速度？轉院時機？不合適搬動加重左心衰竭轉院途中不能得到及時救治可不可以避免？可以避免

患者：重視孕期保健知識，注意孕期休息，

胸悶氣急

就診，早期治療

縣婦保：治療不是非常到位

，血壓的處理

120:調整用藥，就地治療，待病情穩(wěn)定

病例2丁XX，女，29歲，

孕4產2，

孕6-月

衛(wèi)生院產檢一次，無不適，B超示單活胎，

既往有擴張性心肌病、心衰病史

病例22011年12月18日：咳嗽、咯痰、氣促

鄉(xiāng)村醫(yī)生：上呼吸道感染，給予靜滴3天。21日16：20胸悶氣促加重，下腹部不規(guī)則脹痛1小時

衛(wèi)生院

T36.50c，P128次/分，R36次/分，BP110/60mmHg,

端坐呼吸，兩肺干濕性羅音，

心率128次/分（？），律不齊，

可聞及舒張期雜音

（部位？）

病例2

宮底X-4F，宮縮不規(guī)則

胎心80-110次/分，不齊

宮口1.5cm,先露頭S-2，水囊捫及未破

病例216：20內科醫(yī)生會診后：妊娠合并心衰，吸氧，西地蘭0.3mgiv,速尿20mgiv，建立靜脈通路，轉診途中：患者煩燥，呼吸困難，持續(xù)給氧，17：10縣人民醫(yī)院，救護車上會診，停留十分鐘，未做處理，？？

宜春市人民醫(yī)院ICU：T不升，P未觸及，R37次/分，BP測不到

雙肺底聞及濕羅音，心率210次/分，律齊，心音弱，

詢3年前有心肌炎病史，長期服藥，具體不詳

病例2心電圖：211bpm;陣發(fā)性室上性心動過速伴室內傳導阻滯。B超：

死胎。檢驗：

肝、腎功能輕度損害

鈉125.9mmol↓，

白細胞18.50×109/L↑

中性粒細胞12.50×109/L↑

病例2入院診斷：1、急性心衰；心源性休克；心肌炎。2、孕3產2孕33周，死胎。

病例2強心劑西地蘭0.2mg+生理鹽水20ml緩慢靜脈推注，多巴胺200mg、間羥胺100mg+生理鹽水20ml靜脈推注以升壓，生理鹽水250ml+左卡尼丁3.0g靜滴，生理鹽水250ml+西咪替丁0.6g靜滴護胃

哌拉西林舒巴坦鈉等抗生素。病例219:40

胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注

心律平70mg+生理鹽水20ml靜脈推注

21:00鹽酸去甲腎上腺素4mg+生理鹽水48ml靜脈泵入

21:05昏迷，室性心律，靜脈推注利多卡因100mg，心率?未恢復

急性左心衰竭診斷和處理急性左心衰竭急性右心衰竭急性心力衰竭AcuteHeartFailure急性左心衰的病因和發(fā)病機制病因：

基礎心臟病

（風濕性心臟病，心肌炎，擴張性心肌病）高血壓危象輸血輸液--過多過快品種

（血漿白蛋白右旋糖酐鹽水）心律失常--緩慢、快速急性瓣膜返流急性廣泛心肌梗塞

急性左心衰的診斷和鑒別診斷支氣管哮喘----肺水腫病史、高調哮鳴音腦鈉肽心源性休克----其他原因的休克急性左心衰的治療--搶救措施1降低前負荷坐位雙腿下垂四肢輪流綁扎快速利尿血管擴張劑2嗎啡3強心甙4氨茶堿5高流量給氧急性左心衰的治療--搶救措施快速利尿依據(jù)病情、尿量

及時增加劑量10-20min

速尿：20-40-80mg

急性左心衰的治療治療誘因心律失常輸血輸液血壓過高

感染基本病因診斷和治療急性瓣膜返流--心內膜炎正性肌力藥物環(huán)磷酸腺苷依賴性多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農、氨力農階段D，姑息療法

靜脈應用

3～5天瓣膜性心臟病內科治療或藥物均不能使其消除或緩解關鍵：適時修復瓣膜（修補或置換）神經內分泌抑制劑治療？

慢性心衰長期臨床試驗均未選此類患者病例3

毛XX，女，26歲，初中，農,有2女

孕6產1，

末次月經2012年3月1日，預產期12月8日

孕期未行產檢

病例3孕4+月，胸悶、氣逼5天

5天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣逼，以心前區(qū)為主，伴心悸、出汗、呼吸困難、四肢乏力，呈持續(xù)性，與活動有關，活動后癥狀明顯加重。

無頭痛頭暈、惡心嘔吐、咳嗽咳痰等不適。1年前發(fā)燒后發(fā)現(xiàn)有風濕性關節(jié)炎

2012年7月28日11：40大學附院心血管內科。

病例3T：36.3℃

P130次/分

R20次/分BP99/74mmHg口唇紫紺，頸靜脈無怒張，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，兩肺呼吸音清晰，心率130次/分，心律規(guī)則，心音S1正常，S2增強，A2<P2，無額外心音，有雜音，肺動脈瓣可聞及III/6級收縮期噴射樣雜音，無心包摩擦音。胎位不清，胎心音152次/分，雙下肢不水腫，自訴孕期時感乏力，未引起重視，病例3心臟彩超

1、右室右房增大2、肺動脈增寬，肺動脈高壓（重度）3、“三反”“肺反（重度）”4、心包積液（少量）；心電圖：竇性心動過速。

病例3入院診斷為：1、肺動脈高壓（重度）2、妊娠合并心功能不全

硫酸鎂、地高辛、波生坦、速尿

病例32012年8月3日12:24

突發(fā)氣促、胸悶不適，面色蒼白，出冷汗，

血氧下降到80%，上呼吸機，搶救

14:33死亡。

病例3---問題？忽略1年前發(fā)燒、風濕性關節(jié)炎的病史

孕期未行產檢

沒能及時評價肺動脈壓和心功能妊娠風險評估

心力衰竭的臨床類型速度：急性慢性（多）部位：左心右心全心病理特征：收縮性為主舒張性為主癥狀：無癥狀性充血性臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭全心衰竭左心衰竭的臨床表現(xiàn)原因肺循環(huán)淤血