中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-22腹痛

腹痛

定義

腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。

腹部又可分為大腹、小腹、少腹、臍腹。大腹是指歧骨以下肚臍以上的部位。小腹是指臍下正中的部位。少腹為小腹左右兩側(cè)。亦有將小腹與少腹統(tǒng)稱(chēng)為小腹者。臍腹為肚臍周?chē)牟课弧v史沿革

腹痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)書(shū)中有“繞臍痛”、“少腹急結(jié)”、“少腹里急”、“心腹痛”等稱(chēng)謂?！督饏T要略》初步創(chuàng)立腹痛的辨證體系。根據(jù)腹痛的寒證、實(shí)證、虛證創(chuàng)立了附子粳米湯、大黃附子湯、小建中湯等治療腹痛的有效方劑?！吨T病源候論》將腹痛分為急腹痛與少腹痛，并提出以脈象定病之所在及判斷預(yù)后，對(duì)久腹痛的轉(zhuǎn)歸論述頗詳。

《備急千金要方》提出九種心痛病名，在治療心痛及腹痛的方劑中，包括了溫中化瘀、理氣止痛等治法，同時(shí)還提出熨法、剌法和氣功療法。

金元時(shí)期劉河間將腹痛分寒熱兩類(lèi)朱丹溪以腹痛的新久虛實(shí)來(lái)確定治則，還立有“痛忌補(bǔ)氣”之說(shuō)李東垣提出“通則不痛”和“痛隨利減”的觀點(diǎn)《壽世保元》將腹痛歸納為寒熱虛實(shí)四類(lèi)《臨證指南醫(yī)案》倡導(dǎo)以“通”為主的治療方法《醫(yī)林改錯(cuò)》、《血證論》創(chuàng)瘀血腹痛新治法

西醫(yī)學(xué)急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、神經(jīng)官能性腹痛、消化不良性腹痛、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)核性腹膜炎、腸粘連、嵌頓疝早期等以腹痛為主要表現(xiàn)時(shí)，均可參考本篇辨證論治。病因病機(jī)

感受外邪飲食不節(jié)情志失調(diào)瘀血阻滯蟲(chóng)體侵襲素體陽(yáng)虛氣機(jī)阻滯臟腑失養(yǎng)腹痛一、外感時(shí)邪，脾胃失調(diào)

風(fēng)寒暑熱濕

脾胃運(yùn)化功能失調(diào)

邪滯于中氣機(jī)阻滯，血運(yùn)不暢腹痛

《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄昂畾饪陀谀c胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！薄盁釟饬粲谛∧c，腸中痛，癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通也?！?/p>

《諸病源候論》認(rèn)為：“因腑藏虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭(zhēng)，相擊故痛?！敝嘘?yáng)受損，運(yùn)化失司可見(jiàn)大便溏薄陰寒凝滯，陽(yáng)氣不行則可見(jiàn)怕冷，踡臥，小便清長(zhǎng)之象。風(fēng)寒之邪入侵腹中，中陽(yáng)受損，脾胃氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)脈拘急運(yùn)行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得溫痛減若感受暑熱之邪，或兼濕邪與積滯內(nèi)結(jié)于中，腑氣不通，而致腹痛者，因暑熱之邪易傷津耗液，可見(jiàn)煩渴引飲，小便短赤若兼積滯，又可見(jiàn)惡心嘔吐，腹脹納呆等癥舌紅，苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。二、飲食不節(jié)，邪滯中焦

恣食辛辣厚味過(guò)食生冷暴飲暴食邪滯中焦腹痛

恣食辛辣厚味，釀生濕熱，濕遏熱結(jié)，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失司而致脘腹脹滿(mǎn)者，可見(jiàn)疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌黃膩，脈滑實(shí)之癥。

過(guò)食生冷，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，寒濕留滯，氣機(jī)阻滯，通降失常，故腹痛暴作，常伴惡心嘔吐，手足逆冷，腹中雷鳴之癥。

暴飲暴食，胃納過(guò)盛，脾運(yùn)不及，宿食內(nèi)停，氣滯中焦，則見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按；宿食不化，濁氣上逆則見(jiàn)噯腐吞酸等；食滯中阻，運(yùn)化無(wú)權(quán)則見(jiàn)腹痛欲瀉，瀉后痛減。三、情志失調(diào)，肝失疏泄

情志怫郁，惱怒傷肝，肝失疏泄，氣失條達(dá)，肝郁氣滯、橫逆攻脾，肝脾不和，氣機(jī)失暢，可引起氣滯腹痛。四、跌仆創(chuàng)傷，絡(luò)脈痹阻

跌仆創(chuàng)傷腹部手術(shù)臟腑經(jīng)絡(luò)受損

氣血瘀滯五、蛔蟲(chóng)侵襲，臍腹受擾

蛔蟲(chóng)內(nèi)擾腸胃，以致氣機(jī)逆亂，胃失和降，故腹痛時(shí)作時(shí)止。痛時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，痛止如常人，蛔蟲(chóng)扭結(jié)成團(tuán)，阻于腸道，傳化不行則腹痛劇烈，不矢氣，不大便，并可捫及蟲(chóng)瘕包塊。六、素體陽(yáng)虛，心脾失養(yǎng)

素體陽(yáng)虛或腹痛日久，損及脾陽(yáng)，中陽(yáng)衰憊，氣血不足，血行遲滯，臟腑經(jīng)絡(luò)，失其溫養(yǎng)，腹痛乃作，其痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，勞累加重，休息稍減脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，故見(jiàn)大便溏薄心脾兩虛，臟腑失養(yǎng)，故見(jiàn)頭暈乏力，神疲氣短，怕冷，舌淡脈細(xì)等癥不通則痛

病機(jī)特點(diǎn)病理性質(zhì)有虛有實(shí)

病理因素寒凝、濕熱、瘀血、積食類(lèi)證鑒別

一、腹痛與胃脘痛胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窩處。腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。胃脘痛多伴噯氣、吐酸、嘈雜或得食痛減，或食后痛增等特征。而腹痛常少有這些癥狀。類(lèi)證鑒別

二、腹痛與脅痛脅痛的疼痛部位在一側(cè)或二側(cè)季肋下，很少有痛及臍腹及小腹者，故不難與腹痛鑒別。類(lèi)證鑒別

三、腹痛與淋證淋證之腹痛，多屬于小腹，并伴有排尿窘迫，莖中澀痛等癥。類(lèi)證鑒別

四、腹痛與痢疾、霍亂、癥積痢疾之腹痛與里急后重、下痢赤白粘凍同見(jiàn)；霍亂之腹痛往往卒然發(fā)病，上吐下瀉互見(jiàn)；癥積之腹痛與腹內(nèi)包塊并見(jiàn)，但有時(shí)也可以腹痛為首發(fā)癥狀，須注意觀察鑒別。類(lèi)證鑒別

五、腹痛與外科、婦科腹痛外科腹痛，一般先腹痛，后發(fā)熱，疼痛較劇，痛有定處，部位局限，壓痛明顯，常伴有肌緊張或反跳痛婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)辨證論治

一、辨證要點(diǎn)辨腹痛緩急辨腹痛性質(zhì)辨腹痛部位辨證結(jié)合臨床輔助檢查

（一）辨腹痛緩急1．突然起病，腹痛劇烈，常有明顯誘發(fā)因素，或伴有寒熱，或伴有嘔吐，噯腐酸臭等癥狀者，屬急性腹痛，因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、蟲(chóng)積內(nèi)擾所致。

2．起病緩慢，病程遷延，腹痛時(shí)作時(shí)止，痛勢(shì)不甚，經(jīng)久纏綿，屬慢性腹痛，多由情志內(nèi)傷，臟腑虛弱，氣血不足引起。

（二）辨腹痛性質(zhì)寒痛：痛多拘急、腹鳴切痛，遇冷痛劇，得熱痛減。寒實(shí)者堅(jiān)滿(mǎn)急痛而拒按，虛寒者痛勢(shì)綿綿而喜溫喜按。熱痛：多痛在臍腹，痛處灼熱，或伴有便秘，喜冷飲等癥。

（二）辨腹痛性質(zhì)虛痛：病程經(jīng)久，痛勢(shì)綿綿，痛處難以定位，喜溫喜按，饑時(shí)痛作。實(shí)痛：起病急驟，病程短暫，痛勢(shì)較劇，痛處拒按，得食痛增，常伴噯氣、嘔逆、便秘。

（二）辨腹痛性質(zhì)氣滯：疼痛時(shí)重時(shí)輕，以脹痛為主，痛無(wú)定處，并伴有胸脅不舒、噯氣等癥，得噯氣或矢氣則脹痛可減。瘀血：痛處固定不移，刺痛，拒按，夜間多腹痛加重，常見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，面色晦暗，舌質(zhì)紫等癥。

（三）辨腹痛部位痛在大腹，多為脾胃，大小腸受病痛在少腹，多為厥陰肝經(jīng)之病痛在小腹，多為腎與膀胱受病痛在臍腹，喜吐清水，多為蟲(chóng)擾

（四）辨證結(jié)合臨床輔助檢查血常規(guī)，血、尿淀粉酶，拍攝腹部平片，必要時(shí)還可做腹腔鏡探查及腹部CT檢查，纖維胃鏡、胃腸道攝片、腹部B超、肝腎功能檢查、大便常規(guī)、大便隱血、血沉、癌胚抗原等。

二、治療要點(diǎn)治療腹痛，多以“通”字為法。但“通”者，決非單指攻下通利。具體施治時(shí)，應(yīng)視其證候的虛實(shí)寒熱，在氣在血，予以不同的治法。

新病多實(shí)，痛忌補(bǔ)氣久病多虛，宜溫宜補(bǔ)寒實(shí)腹痛，慎用攻下實(shí)熱腹痛，佐用氣藥暴痛在氣，通利氣機(jī)久痛在血，活血通絡(luò)

三、基本辨證分型及治療（一）寒實(shí)腹痛主癥特點(diǎn)：腹痛遇寒痛甚，得溫痛減形寒肢冷，大便秘結(jié)或溏薄，苔白，脈弦緊。治法：溫中散寒止痛。方藥：良附丸合附子理中丸。弦如手足逆冷、腹中冷痛、身體盡痛，為內(nèi)外皆寒，宜用烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒。如腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿(mǎn)，嘔吐，為寒邪上逆，宜附子粳米湯，以溫中降逆。

（二）實(shí)熱腹痛主癥特點(diǎn)：脘腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，煩渴引飲，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔焦黃起刺或黃膩，脈沉實(shí)有力。治法：泄熱通腑。方藥：大承氣湯加味

（三）食積腹痛主癥特點(diǎn)：腹痛脹滿(mǎn)，噯腐吞酸，厭食泛嘔，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔膩，脈滑實(shí)。治法：消食導(dǎo)滯。方藥：輕證用保和丸，重證用枳實(shí)導(dǎo)滯丸。

（四）氣滯腹痛主癥特點(diǎn)：腹痛脹悶不舒，攻竄不定，痛引少腹，得噯氣則痛減，遇惱怒則加劇，苔薄，脈弦。治法：疏肝解郁、理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。

（五）瘀血腹痛主癥特點(diǎn)：腹痛較劇，痛如針刺，部位固定，拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。