西內(nèi) 血液 - 副本

貧血總論一、概述二、分類三、病因四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、治療一、概述定義：人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運(yùn)輸足夠氧至組織而產(chǎn)生的綜合征。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：成年男子Hb<120g/L，成年女子<110g/L，孕婦<100g/L貧血的嚴(yán)重度分四級(jí)：

①極重度，血紅蛋白濃度低于30克／升；②重度，血紅蛋白濃度為30-59克／升；③中度，血紅蛋白濃度為60-90克／升；④輕度，血紅蛋白濃度高于90克／升，但低于相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

二、分類（1）貧血進(jìn)展速度：急慢性貧血紅細(xì)胞形態(tài)大?。捍蠹?xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血和消息報(bào)低色素性貧血血紅蛋白濃度：輕中重和極重度貧血骨髓紅系增生：增生不良性貧血和增生性貧血分類（2）三、病因（一）紅細(xì)胞生成減少性貧血（二）紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血（溶血性貧血）（三）失血性貧血（血友病、嚴(yán)重肝?。┎∫颍ㄒ唬ㄒ唬┘t細(xì)胞生成減少性貧血紅細(xì)胞生成3大因素：1).造血細(xì)胞（多功能造血干細(xì)胞，髓系干祖細(xì)胞及各系紅細(xì)胞）2).造血調(diào)節(jié)（骨髓基質(zhì)細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，造血細(xì)胞死亡；因子調(diào)節(jié)白介素，紅細(xì)胞生成素等）3).造血原料（蛋白質(zhì)，脂質(zhì)等）病因（1）（1）.造血干祖細(xì)胞異常導(dǎo)致貧血：a.再生障礙性貧血b.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血c.先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血d.造血系統(tǒng)惡性克隆病因（2）（2）造血調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致貧血a.骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損所致貧血b.淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)性貧血c.造血調(diào)節(jié)因子水平異常導(dǎo)致貧血d.造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)導(dǎo)致貧血病因（3）（3）.造血原料不足或利用障礙所致貧血a.葉酸或維生素b12缺乏或利用障礙所致貧血b.缺鐵或鐵利用障礙貧血（臨床最常見(jiàn)）四、臨床表現(xiàn)（1）臨床表現(xiàn)與5個(gè)因素相關(guān)a貧血病因b貧血導(dǎo)致血液攜氧氣能力下降程度c血容量下降程度d發(fā)生貧血的速度e血液循環(huán)呼吸系統(tǒng)對(duì)貧血的代償和耐受能力臨床表現(xiàn)（2）1.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、萎靡、暈厥、失眠等；2.皮膚黏膜：皮膚蒼白，有效血容量重新分布保護(hù)重要臟器，次要臟器供血減少；3.呼吸系統(tǒng)：輕度貧血機(jī)體代償；活動(dòng)后可出現(xiàn)呼吸深快，重度貧血?dú)舛潭俗缓粑?，易引起感染及其他疾?。?.循環(huán)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)在急性失血性貧血導(dǎo)致血容量降低，心悸，心率加快等。5.消化系統(tǒng)：能引起貧血的消化系統(tǒng)疾病，貧血前和貧血時(shí)有原發(fā)病表現(xiàn)；6.泌尿系統(tǒng)：腎性貧血貧血前和貧血時(shí)有原發(fā)腎病臨床表現(xiàn)；7內(nèi)分泌系統(tǒng)：大出血貧血導(dǎo)致垂體缺血壞死而發(fā)生席漢綜合征；8.生殖系統(tǒng)：長(zhǎng)期缺血會(huì)使生精細(xì)胞缺血，壞死影響睪酮分泌；9.免疫系統(tǒng)：繼發(fā)于免疫系統(tǒng)的貧血與原發(fā)免疫系統(tǒng)的改變；10.血液系統(tǒng)：外周血的改變表現(xiàn)在血細(xì)胞數(shù)量、生化形態(tài)及成分上，某些情況下可合并血漿血清成分異常；臨床表現(xiàn)（3）

五、診斷

診斷依據(jù)：1.現(xiàn)病史、既往史、營(yíng)養(yǎng)史、家族史2.危險(xiǎn)因素：射線毒物等因素3.全面體檢：貧血對(duì)各系統(tǒng)的影響、貧血伴隨現(xiàn)象4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：確定貧血及白細(xì)胞血小板變化骨髓檢查：骨髓涂片和骨髓活檢貧血發(fā)病機(jī)制檢查：

缺鐵貧血：補(bǔ)鐵和原發(fā)病治療

巨幼細(xì)胞貧血：補(bǔ)充葉酸、維生素B12等對(duì)各種繼發(fā)貧血原發(fā)病治療。

六、治療（1）治療：對(duì)癥治療和對(duì)因治療對(duì)癥治療：減少重度血細(xì)胞減少對(duì)患者致命影響，為對(duì)因治療贏取時(shí)間內(nèi)容：

1.重度貧血老年人合并心肺功能不全，糾正貧血改善缺氧2.大出血，補(bǔ)充血容量3.貧血合并出血，按照出血機(jī)制止血4.合并感染控制感染5.臟器功能不全，支持治療6.先天性溶血并發(fā)血色病去鐵治療

治療（2）

對(duì)因治療針對(duì)貧血發(fā)病機(jī)制治療1.缺鐵貧血：補(bǔ)鐵和原發(fā)病治療2.巨幼細(xì)胞貧血：補(bǔ)充葉酸維生素B123.溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素和脾切除4.遺傳性球形細(xì)胞增多癥：脾切除5.造血干細(xì)胞貧血：干細(xì)胞抑制6.各類繼發(fā)性貧血：治療原發(fā)病缺鐵性貧血一、概述（1）定義：當(dāng)機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡，導(dǎo)致體內(nèi)貯存鐵耗盡，繼之紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏，最終引起缺鐵性貧血（IDA）。鐵缺乏階段最終表現(xiàn)IDA，表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血及其他異常流行病學(xué)：發(fā)展中國(guó)家、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)較多；育齡婦女，嬰幼兒較多。鐵的代謝：

功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白鐵（67%）肌紅蛋白鐵（15%）鐵的貯存：鐵蛋白和含鐵血黃素鐵的吸收部位：十二指腸及空腸上段血紅蛋白形成：二價(jià)鐵經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化成三價(jià)鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)至組織或通過(guò)幼紅細(xì)胞轉(zhuǎn)鐵受體進(jìn)入細(xì)胞，轉(zhuǎn)鐵蛋白分離，形成二價(jià)鐵，參與血紅蛋白形成鐵的排泄：糞便（主要），尿液，汗液，乳汁等概述（2）二、病因和發(fā)病機(jī)制（1）（一）病因1.需鐵量增加而鐵攝入不足：嬰幼兒、青少年和妊娠哺乳期婦女多見(jiàn)；2.鐵吸收障礙：胃大部切除術(shù)后食物快速空腸，鐵的吸收減少；3.鐵丟失過(guò)多：長(zhǎng)期慢性失血得不到糾正，如月經(jīng)過(guò)多、胃腸道出血、咯血等；病因和發(fā)病機(jī)制（2）（二）發(fā)病機(jī)制：1.缺鐵對(duì)鐵代謝的影響：體內(nèi)貯存減少，不能補(bǔ)充功能狀態(tài)鐵，鐵代謝指標(biāo)發(fā)生異常；2.缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)影響：細(xì)胞缺鐵，血紅素合成障礙；3.缺鐵對(duì)組織代謝的影響：組織含鐵酶和鐵依賴酶活性降低，影響精神行為、免疫功能及生長(zhǎng)發(fā)育；三、臨床表現(xiàn)1.缺鐵原發(fā)病：消化性潰瘍腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適；腸道寄生蟲感染導(dǎo)致腹痛或大便性狀改變；月經(jīng)過(guò)多等2.貧血表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀乏力、易倦、頭痛、頭暈、納差蒼白心率增快等3.組織缺鐵：精神行為異常煩躁易怒；體力耐力下降；易感染兒童智力下降發(fā)育遲緩等四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：呈小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積（MCV）低于80fl；平均紅細(xì)胞蛋白量（MCH）小于27pg；平均血紅蛋白濃度小于32%2.骨髓象：增生活躍或明顯活躍；紅系增生為主，粒系、巨核無(wú)明顯異常3.鐵代謝：血清鐵<8.95umol/L，總鐵結(jié)合力升高大于64.44umol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低小于15%，血清鐵蛋白小于12ug/L等4.紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝FEP>0.9umol/L（全血）；ZPP>0.96umol/L（全血）5.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：是反應(yīng)缺鐵紅細(xì)胞生成最佳指標(biāo)一般sTfR>26.5nmol/L可診斷缺鐵

五、診斷與鑒別診斷（1）（一）診斷1.ID血清鐵蛋白<12ug/L骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失鐵粒幼細(xì)胞<15%血紅蛋白血清鐵可正常2.IDEID的+；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%;FEP/Hb>45ug/gHg3.IDAIDE的++小細(xì)胞低色素性貧血4.病因診斷，明確病因IDA才可以根治診斷及鑒別診斷（2）（二）鑒別診斷1.鐵粒幼細(xì)胞貧血遺傳或者不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙貧血2.海洋性貧血家族史，溶血表現(xiàn)。3.慢性病性貧血慢性炎癥感染或腫瘤引起4轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥貧血先天性或者肝病腫瘤繼發(fā)六、治療原則：根除病因；補(bǔ)充貯鐵一、病因治療去除病因：營(yíng)養(yǎng)不良，月經(jīng)過(guò)多，感染等二、補(bǔ)鐵治療有機(jī)鐵和無(wú)機(jī)鐵，無(wú)機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，有機(jī)鐵主要為葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵等首選口服鐵劑硫酸亞鐵0.3g每日三次或右旋糖酐亞鐵50mg每日2-3次（餐后服用腸道反應(yīng)?。┛诜o(wú)效或胃腸道無(wú)法耐受，注射鐵劑右旋糖酐鐵為最常見(jiàn)注射鐵劑，七、預(yù)防預(yù)后預(yù)防：

1.易患人群：青少年，妊娠婦女，哺乳婦女等2.病因預(yù)防感染，月經(jīng)過(guò)多營(yíng)養(yǎng)不良等預(yù)后：?jiǎn)渭內(nèi)辫F易治療，繼發(fā)于其他病需要治療原發(fā)病。再生障礙性貧血一、概述二、分類三、病因及發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、診療標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后一、概述定義：簡(jiǎn)稱再障（AA），是一種不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征。免疫制劑有效流行病學(xué)：歐美0.47-1.37/10萬(wàn)日本1.47-2.4/10萬(wàn)我國(guó)0.74/10萬(wàn)年齡可以發(fā)生任何階段，老年人患病率較高，性別無(wú)特異性。二、分類分類：

1.依據(jù)病情血象骨髓象分為重型（SAA）和非重型（NSAA）2.根據(jù)病因分為先天性和后天性，獲得性根據(jù)誘因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與T細(xì)胞功能亢進(jìn)異常有關(guān)三、病因和發(fā)病機(jī)制（1）可能原因：1.病毒感染：乙型肝炎2.化學(xué)因素：氯霉素類抗生素3.長(zhǎng)期接觸射線和核素影響DNA復(fù)制發(fā)病機(jī)制：（一）造血干細(xì)胞缺陷（二）造血環(huán)境異常（三）免疫異常病因和發(fā)病機(jī)制（2）（一）造血干細(xì)胞缺陷：包括量和質(zhì)的異常。AA患者骨髓CD34+細(xì)胞較正常人少，CD細(xì)胞中類原始細(xì)胞減少。（二）造血微環(huán)境的改變：AA患者骨髓活檢除了造血細(xì)胞減少還有骨髓“脂肪化”，“靜脈竇壁水腫”，出血、毛細(xì)血管壞死等。（三）免疫異常AA外周血管及骨髓淋巴細(xì)胞比例增高，T細(xì)胞亞群失衡、Th1、CD8T抑制細(xì)胞增高等。四、臨床表現(xiàn)（1）（一）重型障礙性貧血起病急進(jìn)展快病情重，少數(shù)由非重演變過(guò)來(lái)。1.貧血多呈進(jìn)行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸；2.感染:發(fā)熱體溫39°以上，呼吸道感染常見(jiàn)，感染革蘭氏陰性桿菌、金色葡萄球菌和真菌，合并敗血癥；3.出血：不同程度皮膚黏膜及內(nèi)臟出血。臨床表現(xiàn)（2）（二）非重型再生障礙性貧血（NASS）起病和進(jìn)展緩慢，病情較重性輕。1.貧血，慢性過(guò)程，頭暈，乏力，心悸，活動(dòng)后氣短，輸血后癥狀改善。2.感染高熱比重型少見(jiàn)，感染相對(duì)易控制。上呼吸道感染常見(jiàn)，重型感染少見(jiàn)，常見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌和各類球菌3.出血:出血較輕，以皮膚粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象SAA呈重度全細(xì)胞減少：重度正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)多在0.005以下且絕對(duì)值<15*10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2*10^9/L，中性粒細(xì)胞<0.5*10^9/L，淋巴細(xì)胞比例增高，血小板計(jì)數(shù)<20*10^9/L；（二）骨髓象SAA多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少且形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒皆空虛。NASS多部位骨髓增生減低，可見(jiàn)較多脂肪滴利、紅系巨核細(xì)胞減少等；（三）發(fā)病機(jī)制檢查：CD8+細(xì)胞減低，Th2型細(xì)胞比值升高等；六、診斷及鑒別診斷（1）（一）診斷1.AA診斷標(biāo)準(zhǔn)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；一般無(wú)肝脾大；骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?；④除外全血細(xì)胞其他病。診斷及鑒別診斷（2）AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)重型再障l型:發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，伴嚴(yán)重感染和/或出血。血象具備下述3項(xiàng)中2項(xiàng)：①網(wǎng)織細(xì)胞絕對(duì)值<15×10^9/L;②中性粒細(xì)胞<0.5×10^9//L;③血小板<20×10^9/L.骨髓增生廣泛重度減低。(2)非重型再障達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)的再障。

(3)重型再障Ⅱ型是指非重型再障病情惡化，臨床、血象及骨髓象達(dá)到了重型再障Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷及鑒別診斷（3）鑒別診斷:（1）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：陣發(fā)性血紅蛋白尿，全血細(xì)胞減少，骨髓可增生活躍。（2）骨髓增生異常綜合征（MDS）：可有全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞有時(shí)增高甚至降低，骨髓可低度增生，有病態(tài)造血。（3）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：Evans綜合征和免疫相關(guān)疾?。唬?）急性白血病AL：白細(xì)胞減少和低增生性AL,易與AA混淆，血象及多部位骨髓可發(fā)現(xiàn)原始粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞增多，骨髓形態(tài)學(xué)檢查也可鑒別；（5）惡性組織細(xì)胞病非感染性高熱進(jìn)行性衰竭，肝脾淋巴結(jié)腫大，出血，全血細(xì)胞減少，骨髓檢查可找到異常細(xì)胞。七、治療（1）（一）支持治療1.保護(hù)措施預(yù)防感染；避免出血；杜絕接觸危險(xiǎn)因素，酌情預(yù)防給予真菌治療；心理護(hù)理；2.對(duì)癥治療（1）糾正貧血：血紅蛋白低于60g/L可輸血；（2）控制出血：用促凝藥，合并纖溶酶增高可用抗纖溶藥，氨基已酸。女性子宮出血肌肉注射丙酸睪酮，血小板不足輸血小板，凝血因子不足及時(shí)糾正；（3）控制感染：感染性發(fā)熱先用廣譜抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后換敏感窄譜抗生素，長(zhǎng)期廣譜抗生素易誘發(fā)真菌感染。（4）護(hù)肝治療：酌情選用護(hù)肝藥物；治療（2）（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療1.免疫抑制治療（1）抗淋巴和胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）主要用于SAA。用之前藥敏試驗(yàn)，馬ALG，兔ATG連用五天（2）環(huán)孢素適用于全部AA(3)其他CD單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯等2.促進(jìn)造血（1）.雄激素適用于全部AA（2）.造血因子適用于全部AA3.造血干細(xì)胞移植八、診療標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后（1）診療標(biāo)準(zhǔn)：1.基本治愈：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男性120g/L，女性110g/L,白細(xì)胞4*10^9/L，血小板100^9/L，隨訪一年未復(fù)發(fā)；2.緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男性120g/L，女性100g/L,白細(xì)胞3.5*10^9/L，血小板有一定程度增加，隨訪3月病情穩(wěn)定3.明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較一月前增長(zhǎng)30g/L以上維持3個(gè)月；4.無(wú)效：經(jīng)治療癥狀血常規(guī)未見(jiàn)明顯進(jìn)步診療標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后（2）預(yù)后NSAA大多數(shù)可治愈緩解，少數(shù)發(fā)展SAA死亡率高死于出血感染白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏一、概述二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療七、預(yù)后

一、概述定義：白細(xì)胞減少指外周白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于4*10^9/L定義：粒細(xì)胞減少指外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，成人低于2*10^9/L，兒童大于十歲低于1.8*10^9/L，小于十歲低于1.5*10^9/L；嚴(yán)重低于0.5*10^9/L二、病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制：生成缺陷破壞過(guò)多分布異常三、臨床表現(xiàn)分度輕度>1.0*10^9/L中度(0.5-1.0)*10^9/L重度<0.5*10^9/L中重度可出現(xiàn)乏力，頭暈，食欲減退，感染（常見(jiàn)感染部位：呼吸道、消化道、泌尿生殖道），敗血癥，膿毒血癥或感染性休克。四、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（一）常規(guī)檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞百分比增加；（二）特殊檢查：中性粒細(xì)胞特異性抗體測(cè)定；腎上腺素試驗(yàn)五、診斷和鑒別診斷診斷：血常規(guī)檢查白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少或缺乏即可診斷。防止誤差，反復(fù)檢查。鑒別參考:1.病史：藥物毒物及放射線接觸史考慮相關(guān)疾??；2.家族史3.查體：伴脾大，脾功能亢進(jìn)；淋巴結(jié)、肝脾腫大或有壓痛；外周血象、骨髓象應(yīng)排查白血病和腫瘤。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞血小板減少，可能全血細(xì)胞減少疾病；腎上腺試驗(yàn)陽(yáng)性提示有粒細(xì)胞分布異常的假性粒細(xì)胞減少可能。中性粒細(xì)胞特異性抗體應(yīng)考慮自身免疫性疾病。六、治療（1）（一）病因治療對(duì)可疑的藥物和其他致病因素，應(yīng)立即停止治療；繼發(fā)患者積極治療原發(fā)?。ǘ┛刂聘腥痉侄裙芾恚狠p度減少者不需要特殊預(yù)防措施；中度減少者感染率增加，減少出入公共場(chǎng)所，保持衛(wèi)生，移除慢性病灶；重度減少者無(wú)菌隔離；治療控制：1.明確感染部位和類型；2.致病菌未明確廣譜抗生素；3.致病菌明確致病菌敏感抗生素，無(wú)效，抗真菌藥物；4.病毒感染抗病毒；5.免疫球蛋白有益于重癥治療；治療（2）（三）促粒細(xì)胞生成1.B族維生素，鯊肝醇等藥物效果不明確；2.重組人粒細(xì)胞集落刺激因子和重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子療效明確；（副作用：發(fā)熱，皮疹等）（四）免疫抑制劑:糖皮質(zhì)激素。六、預(yù)后預(yù)后與粒細(xì)胞減少病因、程度、持續(xù)時(shí)間、進(jìn)展和控制感染恢復(fù)治療措施有關(guān)。輕中度治療進(jìn)展預(yù)后較好，粒細(xì)胞缺乏癥病死率高。白血病白血?。菏且唤M人類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻而停止在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。分類1.分化程度和自然進(jìn)程：急性(AL)和慢性(CL)白血病2.受累細(xì)胞分類:1.AL分為：急性淋巴細(xì)胞白血病ALL和急性髓系白血病AML2.CL分為：慢性髓性白血病CML和慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL及少見(jiàn)類型白血病.發(fā)病情況：發(fā)病率：3-4/10萬(wàn)死亡率：第6（男）和第7（女）急慢性：AL:CL5.5:1發(fā)病機(jī)制病因尚未清楚一生物因素：病毒感染和免疫功能異常二物理因素：射線電離輻射三化學(xué)因素：苯及含有苯有機(jī)溶劑接觸史四遺傳因素：家族性白血病五其他血液病急性白血?。ˋL）定義：AL是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血可廣泛浸潤(rùn)肝脾淋巴結(jié)等各種臟器。表現(xiàn)：貧血出血感染浸潤(rùn)分類：AMLFAB分型1）急性未分化型粒細(xì)胞白血?。∕0）：骨髓原始細(xì)胞>30%無(wú)嗜天青顆粒（2）急性微分化型粒細(xì)胞白血病M1：原始粒細(xì)胞（I+II）≥90%，Auer小體很難見(jiàn)到，早幼粒細(xì)胞低于10%。細(xì)胞化學(xué)染色需要與ALL的L2型細(xì)胞相鑒別，POX陽(yáng)性細(xì)胞至少3%，特異性酯酶（CE）陽(yáng)性，或蘇丹黑染色（SB）陽(yáng)性。（3）急性部分分化型粒細(xì)胞白血病M2：原始粒細(xì)胞（I+II）≥占30%～80%，和早幼粒細(xì)胞以下階段>10%，原幼單細(xì)胞比例低于20%（4）急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL，M3）：以異常早幼粒細(xì)胞一致性增多為主，而原始粒細(xì)胞及中幼粒細(xì)胞以下均極少，異常早幼粒細(xì)胞>30%（5）急性粒單細(xì)胞白血?。ˋMMoL,M4）:粒、單系原始及幼稚細(xì)胞以不同比例存在，每一細(xì)胞系至少20%，骨髓中原始細(xì)胞占NEC30%（6）急性單核細(xì)胞白血?。ˋMoL，M5）：此型分為兩種亞型：骨髓NEC中原單核幼單核≥30%（7）急性紅白血?。ˋEL，M6）：骨髓中幼細(xì)胞≥50%，而原始粒細(xì)胞（I+II）或原幼單核細(xì)胞≥30%（NEC）（8）急性巨核細(xì)胞白血病(AMegL,M7):骨髓中原始細(xì)胞≥30%血小板抗原陽(yáng)性，血小板過(guò)氧化酶陽(yáng)性ALLFAB分型L1型（原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主）、L2型（原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主）L3型，即Burkitt型（原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，染色深）。臨床表現(xiàn)AL起病緩急不一急：突發(fā)高熱及惡性出血緩：臉色蒼白皮膚紫斑月經(jīng)過(guò)多等一正常骨髓造血功能抑制1.貧血半數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)重度貧血2.發(fā)熱發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可低熱也可高熱，高熱常伴有感染，感染科發(fā)生在各個(gè)部位，常見(jiàn)致病菌革蘭氏陰性菌，患者免疫功能缺陷可能發(fā)生病毒感染。3.出血出血為早期表現(xiàn)占40%，各個(gè)部位可發(fā)生，以皮膚瘀斑，瘀點(diǎn)，月經(jīng)過(guò)多多見(jiàn)，出血占AL死亡率62.24%，其中87%腦出血，白細(xì)胞在血管中瘀滯、血小板減少凝血異常及感染初學(xué)的主要原因二白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)表現(xiàn)1.淋巴結(jié)和肝脾腫大2.骨骼和關(guān)節(jié)胸骨下壓痛和骨骼關(guān)節(jié)疼痛3眼底部分可見(jiàn)綠色瘤，眼睛突出復(fù)視失明4口腔和皮膚牙齦增生和皮膚藍(lán)灰斑及皮膚結(jié)節(jié)5中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的髓外浸潤(rùn)部位6睪丸一側(cè)睪丸腫大實(shí)驗(yàn)室檢查一血象白細(xì)胞增多>10*10^9/L二骨髓象主要依據(jù)和必做檢查。AL診斷標(biāo)準(zhǔn):FAB原始細(xì)胞>=骨髓有核細(xì)胞的30%，WTO下降至20%三細(xì)胞化學(xué)四免疫學(xué)五染色體和分子生物六血液生化改變血清尿酸濃度升高。診斷和鑒別診斷診斷：病史，家族史，臨床表現(xiàn)，血象，骨髓象鑒別診斷一骨髓增生異常綜合癥：骨髓中原始細(xì)胞小于20%二某些感染引起的白細(xì)胞異常：骨髓原幼細(xì)胞不增多三巨幼細(xì)胞貧血幼紅細(xì)胞不增多，葉酸VitB12有效四急性粒細(xì)胞恢復(fù)期：明確病因血小板正常治療根據(jù)患者M(jìn)ICM結(jié)果及臨床特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，按照患者意愿，經(jīng)濟(jì)能力選擇完整系統(tǒng)治療方案。一般處理1.緊急處理高白細(xì)胞血癥：血液中白細(xì)胞數(shù)>200*10^9/L，患者可出現(xiàn)白細(xì)胞瘀滯癥，呼吸困難、低氧血癥言語(yǔ)不清等，白血病血栓出血并存，血細(xì)胞分離機(jī)，化療前處理：ALL地塞米松10mg/m2，2防治感染：層流病房消毒隔離病房G-CSF治療3.成分輸血治療4.防治高尿酸血癥腎?。喊籽』颊吣蛩岢练e，鼓勵(lì)多飲水使用別嘌醇5.維持營(yíng)養(yǎng)：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意水電解質(zhì)平衡二抗白血病治療誘導(dǎo)治療聯(lián)合化療使病人盡快緩解1.ALL治療ALL治療方案需要根據(jù)患者年紀(jì)、治療后MRD、是否有干細(xì)胞供體和靶向治療藥物因素。（1）誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)春新堿和潑尼松組成的VP方案是ALL基礎(chǔ)用藥（2）緩解后治療強(qiáng)化鞏固和維持治療兩階段。強(qiáng)化鞏固有化療和HSCT兩種治療方案，口服6-MP和間斷給予VP方案化療是普遍有效的維持方案2.AML治療（1）誘導(dǎo)緩解治療AML蒽環(huán)類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C化療最常見(jiàn)為IA方案和DA方案。2.緩解后治療：特點(diǎn)：AML的CNSL發(fā)生率不到3%，進(jìn)行CNSL篩選AML比ALL治療時(shí)間縮短APL分子學(xué)緩解后可采用化學(xué)治療以及珅劑治療，預(yù)后不良首選allo-HSCT，預(yù)后良好Ara-C基礎(chǔ)化療，復(fù)發(fā)后allo-HSCT，預(yù)后中等Ara-C基礎(chǔ)化療和allo-HSCT均可使用3.復(fù)發(fā)和難治AML無(wú)交叉耐藥的新藥組成聯(lián)合治療方案中大劑量阿糖腦苷類聯(lián)合治療HSCT④臨床試驗(yàn)三老年AL治療減量用藥降低死亡率預(yù)后不經(jīng)治療生存期3個(gè)月，甚至更短死亡經(jīng)過(guò)治療可長(zhǎng)期存活。慢性髓性白血病慢性髓性白血病簡(jiǎn)稱慢粒是一種發(fā)生于多能造血干細(xì)胞的惡心骨髓增生性腫瘤，主要涉及髓系。CML分為慢性期加重期和最終急變期流行病學(xué)：我國(guó)發(fā)病率：0.39-0.99/10萬(wàn)年齡：各個(gè)階段以45-50集中性別：男性多于女性一慢性期（CP）時(shí)間：CP持續(xù)1-4年癥狀：乏力低熱、盜汗多汗、體重減輕、肝脾腫大（最顯著體征）等。血象：白細(xì)胞增多超過(guò)20*10^9/L可達(dá)100*10^9/L以上，粒細(xì)胞增多；嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞增多；原始細(xì)胞<10%；血小板正?；驕p少，晚期多出現(xiàn)減少，貧血2中性粒細(xì)胞磷酸酶活性減低呈陰性反應(yīng)3.骨髓骨髓增生明顯活躍以粒細(xì)胞為主，粒細(xì)胞紅細(xì)胞比例升高原始細(xì)胞<10%4.細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變95%以上CML出現(xiàn)Ph染色體5.血液生化：尿酸升高；乳酸脫氫酶升高二加速期癥狀：發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血，脾進(jìn)行性腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血或骨髓原始細(xì)胞>10%外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20%，血小板進(jìn)行性減少或增加；除Ph染色體外其他染色體異常三急變期癥狀：AL類似實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>30%;原粒+早幼粒細(xì)胞>50%等診斷和鑒別診斷診斷：持續(xù)性白細(xì)胞增高；典型血象骨髓象改變，脾大，Ph染色體陽(yáng)性BCR-ABL基因陽(yáng)性鑒別診斷：一其他原因引起脾大：染色體無(wú)異常二類白血病反應(yīng)：原發(fā)病治療后白細(xì)胞恢復(fù)正常三骨髓纖維化：骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性治療CML著重慢性期早期治療避免疾病轉(zhuǎn)化，力爭(zhēng)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)水平緩解，一旦進(jìn)入加速期和急變期則預(yù)后不良。CMLCP治療一細(xì)胞瘀滯癥緊急處理：羥基脲別嘌醇，白細(xì)胞單采明確診斷后伊馬替尼二分子靶向治療第一代絡(luò)氨酸激酶抑制劑甲磺酸尼瑪替尼為2-苯胺嘧啶衍生物，特異性阻止ATP在abl激酶結(jié)合位置，使絡(luò)氨酸殘基不能磷酸化從而抑制BCR-ABL陽(yáng)性細(xì)胞增殖。三干擾素分子靶向藥物出來(lái)之前首選。不適應(yīng)TKI和allo-HSCT，常用計(jì)量300萬(wàn)-500萬(wàn)U/m2.d皮下或肌肉注射四其他藥物治療1.羥基脲細(xì)胞周期特異性藥物起效快，用藥后兩三天白細(xì)胞下降明顯，停藥后回升。3g/d，分兩次口服五異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）唯一可治愈的方法預(yù)后：TKI出現(xiàn)前CML中位生存期39-47月，3-5年類進(jìn)入BC終末期影響預(yù)后因素;初診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，疾病治療方式，病情演變等慢性淋巴細(xì)胞白血病定義：慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是一種進(jìn)展緩慢的B淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤，一外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)等淋巴組織出現(xiàn)大型克隆性B淋巴細(xì)胞為特征。西方國(guó)家最常見(jiàn)白血病，亞洲地區(qū)少見(jiàn)男女比例2：1臨床表現(xiàn)：起病緩慢多無(wú)自覺(jué)癥狀乏力倦怠、食欲減退、消瘦、盜汗，淋巴結(jié)腫大（60-80%）腫大