甘露醇的應(yīng)用

甘露醇的應(yīng)用菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科段強(qiáng)甘露醇的味道甜的，非常甜，身邊有人喝過(guò)?？梢宰龀C味劑。甘露醇的作用1、滲透性脫水。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163，是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無(wú)毒性，作用穩(wěn)定。1g甘露醇可脫水12.5g，注射1瓶250ml20%甘露醇可脫水625g。2、甘露醇的利尿作用：靜注甘露醇約10min產(chǎn)生利尿作用，2～3h達(dá)高峰。3、增加腎血流量

甘露醇能擴(kuò)張腎血管，提高腎小球?yàn)V過(guò)率。4、甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。5、甘露醇靜脈注入機(jī)體后，主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過(guò)，甘露醇對(duì)機(jī)體的血糖干擾不大，對(duì)患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。甘露醇對(duì)腎功能的影響甘露醇對(duì)腎臟有雙重影響，小劑量使腎臟血管擴(kuò)張，而大劑量使腎臟血管收縮，且大劑量久用可引起腎小管損害及血尿。甘露醇對(duì)腎功能的影響20%甘露醇一次性給予125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L，給藥250ml可提高血漿滲透壓65mOsm/L。當(dāng)血漿滲透壓超過(guò)330mOsm/L時(shí)就可因高滲血癥而損傷神經(jīng)組織和腎功能，而超過(guò)375mOsm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡。甘露醇進(jìn)入人體后經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),使近球小管管腔內(nèi)滲透濃度升高,致腎小管細(xì)胞內(nèi)水分外溢，細(xì)胞內(nèi)因脫水、生化代謝障礙而變性以致壞死，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)及有機(jī)成分分解,被動(dòng)吸收周圍水分,引起腎小管細(xì)胞腫脹，甚至變性壞死，腎小管梗阻，導(dǎo)致腎功能損害甚至衰竭.人體正常的血漿滲透壓是280-320mmol/L.甘露醇對(duì)電解質(zhì)的影響由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排鉀保鈉作用，所以其排鈉作用肯定，但其對(duì)鉀離子代謝的影響尚存異議。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期使用或使用不當(dāng)可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。甘露醇腎損的防治措施在需要較長(zhǎng)療程甘露醇治療時(shí)，應(yīng)警惕ARF的發(fā)生。（1）甘露醇使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般掌握在應(yīng)用3～5天左右即應(yīng)減量。（2）劑量勿過(guò)大，每日總量勿超過(guò)1000ml。（3）滴速勿過(guò)快，控制在10ml/min。（4）對(duì)病情重者，可間插應(yīng)用速尿。（5）詳細(xì)記錄出入量，注意尿量變化，保持液體出入平衡。甘露醇腎損的防治措施

（5）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，腎功能情況，注意水電解質(zhì)平衡，以免加重腎損。

(6)對(duì)于老年人，尤其是腎功能不全危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)采用小劑量甘露醇125ml/次靜滴，2～3次/d，以降低腎毒性。

(7)如出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)及時(shí)停用甘露醇并給予必要處理，改用其他利尿劑，必要時(shí)需行血液透析。

甘露醇對(duì)心臟的影響

甘露醇對(duì)心臟的影響是雙重的。甘露醇快速靜點(diǎn)可增加心臟前負(fù)荷，誘發(fā)心衰；同時(shí)，心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)心室肌合成和分泌腦鈉肽BNP增加，有利于心衰的治療.甘露醇的藥效特點(diǎn)一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇療效發(fā)生快，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，每8g甘露醇可帶出水分100ml，脫水降顱壓作用可靠確實(shí)。甘露醇的副作用副作用：給藥速度過(guò)快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)。能引起低鉀，原有心功能不全者，易誘發(fā)心衰。血尿、腎功不全、腎功衰竭等。劑量過(guò)大，偶可發(fā)生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死。

甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)一急性腎功能衰竭:1、原因是：65歲以上老年人及原患有高血壓、動(dòng)脈硬化和糖尿病者，已有潛在的腎功能損害，且腦出血后全身應(yīng)激性反應(yīng)，使腎血流量發(fā)生變化，進(jìn)一步影響腎臟功能。在此基礎(chǔ)上使用甘露醇，容易發(fā)生“滲透性腎病”，又稱為“甘露醇腎”。2、甘露醇腎的診斷：老年人腦卒中患者甘露醇腎的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為：在應(yīng)用甘露醇過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)其他原因可解釋的尿量減少和血尿，是甘露醇腎的早期表現(xiàn)，應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低比重尿即可確診。甘露醇引起急性腎衰的預(yù)后，大多認(rèn)為是可逆的。3、甘露醇腎的處理及預(yù)防老年人一旦誘發(fā)急性腎衰，即應(yīng)停用甘露醇，改用其它脫水劑。輕者早期可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或利尿劑，病情嚴(yán)重者應(yīng)透析治療。鑒于上述因素，對(duì)老年人急性腦卒中患者，使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意：(1)原有腎臟病患者慎用或禁用甘露醇；

(2)用藥期間密切監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)；

(3)禁用其它對(duì)腎有毒性的藥物；

(4)甘露醇用量不宜超過(guò)150g/d，輸注速度以20%甘露醇10～15ml/min為宜。甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)二急性肺水腫

搶救腦卒中患者嚴(yán)重腦水腫，用甘露醇是通過(guò)短時(shí)間提高血漿滲透壓，使血漿與腦之間形成滲透壓梯度，水分逆滲透壓梯度從腦移向血漿經(jīng)腎排出，達(dá)到腦組織脫水。因此要求快速靜注，在30min內(nèi)(搶救腦疝時(shí)要求在10min內(nèi))注射完，才能達(dá)到預(yù)期效果。由此大量組織間液向血管內(nèi)移動(dòng)而明顯加重心臟的前負(fù)荷，用藥20min后其作用達(dá)高峰。1、產(chǎn)生原因：老年人腦卒中甘露醇致急性肺水腫原因?yàn)椋豪夏耆嗽衅鞴俟δ苊黠@衰退，并有不同程度的高血壓和冠心病的基礎(chǔ)，即原有后負(fù)荷過(guò)重、心肌缺血、心肌收縮力減弱的基礎(chǔ)上，前負(fù)荷突然加重，使心排血量在短時(shí)間內(nèi)急驟下降，肺循環(huán)阻力迅速增加，超過(guò)肺泡間淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)能力所致。2、預(yù)防措施：

(1)老年腦卒中者脫水治療時(shí)，最好選用速尿與甘露醇交替，先用速尿以減少部分血容量；

(2)甘露醇用量以每次0.25~0.5g/kg為宜，可以獲得和原來(lái)劑量相似的療效，滴速相對(duì)減慢；

(3)嚴(yán)格控制液體入量和滴速。急性期保持水的負(fù)平衡。（4）老年人腦卒中，事前可先加用強(qiáng)心甙類藥，但并不一定能防止老年人發(fā)生循環(huán)衰竭。甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)三高滲性昏迷

甘露醇通過(guò)滲透性脫水達(dá)到降顱壓的目的。傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇脫水治療，用量過(guò)大可造成高滲性昏迷。文獻(xiàn)報(bào)道高滲性昏迷病死率可高達(dá)40%～70%。不可忽視。1、老年人急性腦血管病合并高滲性昏迷臨床特點(diǎn)（1）多見于60歲以上老年人；（2）既往雖無(wú)明確的糖尿病史，但糖耐量低下或有輕型糖尿病；（3）腦卒中本身病情較嚴(yán)重；（4）多有用高滲性脫水劑誘發(fā)過(guò)程；（5）意識(shí)障礙程度與血糖,滲透壓升高水平成正比。2、發(fā)病機(jī)制：

(1)老年人急性腦卒中發(fā)病早期應(yīng)激性糖耐量下降。

(2)老年人體內(nèi)水分減少，且腦出血顱高壓者每天液體入量限制在1500ml左右。

(3)搶救中輸入大量高滲液(高滲糖、氨基酸、脂肪乳)及投用甘露醇、激素、利尿劑。所以對(duì)老年人腦卒中患者，脫水治療時(shí)一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙，既要考慮到腦卒中病本身惡化的可能，更要注意到高滲性昏迷發(fā)生的可能。3、處理原則：老年人腦出血患者，甘露醇脫水治療用量過(guò)大可誘發(fā)高滲性昏迷，用量不足達(dá)不到降顱壓作用，指出臨床上可根據(jù)血漿滲透壓測(cè)定指導(dǎo)甘露醇的用量。當(dāng)血漿滲透壓在310mmol/L以上，特別是超過(guò)340mmol/L，應(yīng)減少或停用甘露醇，以防止發(fā)生高滲性昏迷、高滲性腎病。可改用作用緩慢的甘油脫水，如顱壓持續(xù)升高，可采用外科手術(shù)去顱骨瓣緩解顱內(nèi)高壓，搶救生命。高血糖者輔以小劑量胰島素治療。

甘露醇治療老年人急性腦卒中的不良反應(yīng)四、水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)老年人腦卒中時(shí)，高滲脫水劑的應(yīng)用可引起水、電解質(zhì)紊亂。如不及時(shí)診治，可使病情加重。1、老年人腦卒中合并水,電解質(zhì)紊亂,酸堿失調(diào)的發(fā)生機(jī)制：(1)老年人腦血管病,特別是腦出血患者,大多有意識(shí)障礙,在送治過(guò)程中可能長(zhǎng)時(shí)間未獲得任何液體；(2)因顱內(nèi)壓增高而引起之頻繁嘔吐,可致大量失水；(3)為降顱內(nèi)壓而常用強(qiáng)烈的高滲脫水劑,利尿劑,使體內(nèi)水分排出體外的同時(shí),也喪失大量的電解質(zhì)。2、預(yù)防措施：

(1)臨床醫(yī)師應(yīng)高度警覺,在老年人腦卒中的救治過(guò)程中,如再度出現(xiàn)嗜睡、昏迷,應(yīng)考慮到水、電解質(zhì)紊亂。

(2)高滲性脫水劑僅在臨床確有顱高壓者使用,不應(yīng)作為常規(guī)用藥，更不宜長(zhǎng)期使用；

(3)脫水治療時(shí)，應(yīng)掌握和正確記錄每天液體出入量,監(jiān)測(cè)血液電解質(zhì),作為平衡水、電解質(zhì)的參考。

甘露醇的滴速問題

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全，過(guò)多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過(guò)快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。合理速度為10ml/min。甘露醇的用量問題

1、甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來(lái)已久，但對(duì)其用藥劑量尚有爭(zhēng)論，目前有以下幾種觀點(diǎn):臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無(wú)毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過(guò)310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。甘露醇的用量問題2、目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容，利尿，擴(kuò)張腎血管，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的

甘露醇的用量問題

3、用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對(duì)待。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。用量需個(gè)體化。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。

甘露醇的用量問題4、試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無(wú)明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間

5、使用時(shí)間：一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天。合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施1、甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。有學(xué)者研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過(guò)血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施2、進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測(cè)腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L而低劑量組(400mg/kg)無(wú)反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施3、顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過(guò)50mg/(kg?min)為宜，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)1、因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi))，而可能使血壓升高，故對(duì)同時(shí)伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿?qū)⒀萘空{(diào)整后，再用甘露醇，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。

2、腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過(guò)快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)3、腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。

4、腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí)，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)

5、甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高紅細(xì)胞變形性，而促進(jìn)組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，有益于改善腦梗死和腦出血周圍的腦水腫。對(duì)既往有腦梗死的患者不會(huì)引起血液濃縮，加重腦缺血。甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)6、甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，因此用藥后，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，但對(duì)通透性極度增高者，甘露醇可能會(huì)滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象。為防止反跳現(xiàn)象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次甘油果糖，以維持其降顱壓作用?！?/p>

甘露醇的應(yīng)用要點(diǎn)7、為達(dá)到甘露醇的最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內(nèi)滴入。用藥后20min，顱內(nèi)壓開始下降，2～3h達(dá)高峰，其作用持續(xù)6h左右。當(dāng)病人血漿滲透壓>330mOsm/L時(shí)，應(yīng)停止使用，此時(shí)無(wú)論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)、預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)定期觀察有水、電解質(zhì)并及時(shí)調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后果。甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)2、預(yù)防腎功能損害表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無(wú)尿、蛋白尿、尿素氮升高等，對(duì)原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時(shí)用量切勿過(guò)大，使用時(shí)間勿過(guò)長(zhǎng)。用藥期間密切監(jiān)測(cè)腎功能并及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。甘露醇臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)3、警惕過(guò)敏反應(yīng)甘露醇過(guò)敏反應(yīng)少見，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

4、注意其他不良反應(yīng)給藥速度過(guò)快時(shí)，部分病人出現(xiàn)頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、視物