抗菌藥物合理使用 講稿

抗菌藥物的合理應(yīng)用

周金榮

20011。10

第一部分

抗生素使用的基礎(chǔ)理論一、合理應(yīng)用抗菌藥物的意義抗菌藥物的出現(xiàn)具有劃時代的意義。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果如細(xì)菌耐藥性的增加，以及由此導(dǎo)致治療的失敗、超級病菌（MRSA）的出現(xiàn)等，（MRSA是對所有抗生素有抗藥性的細(xì)菌的統(tǒng)稱。為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。給患者健康乃至生命造成重大影響正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、減少或減緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵二、應(yīng)用抗菌藥物的條件診斷為細(xì)菌性感染者，才有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者缺乏細(xì)菌感染的證據(jù)，診斷不能成立者均無應(yīng)用抗菌藥物的指征三、選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)相應(yīng)學(xué)科制定的指南指南是根據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)（臨床證據(jù)）研究結(jié)果提出的治療建議參照細(xì)菌流行病學(xué)特點不同地區(qū)、城市及醫(yī)院，甚至科室間的流行病學(xué)特點及耐藥情況存在差異，應(yīng)參照當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點選擇抗菌藥物選擇合理的治療方案藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點相應(yīng)學(xué)科制定的指南（包括）選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之一遵循指南推薦用藥原則國外相應(yīng)學(xué)科的指南國內(nèi)相應(yīng)學(xué)科的指南遵循指南推薦用藥原則各學(xué)科專家在大量的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病特點制訂出的治療建議，旨在幫助臨床醫(yī)生制定更為合理的治療策略及治療方案根據(jù)致病菌流行病學(xué)及大型耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)定期更新，保持指南推薦藥物的合理性及有效性國外最新指南推薦意見*既往3月使用過抗菌藥物國內(nèi)圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則 1.具有發(fā)生SSI（手術(shù)部位感染）的高危因素的手術(shù)：手術(shù)時間延長和術(shù)前ASA（美國麻醉協(xié)會）評分＞2分的手術(shù)。 2.容易發(fā)生SSI的高危手術(shù)：清潔-污染（II類）手術(shù)及部分污染（III類）手術(shù)，包括上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或者以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺切除術(shù)、以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 3.感染后果嚴(yán)重的清潔手術(shù)：心臟、血管、開顱和門脈高壓癥手術(shù)以及使用人工材料或人工裝置的清潔（I類）手術(shù)。 4.污穢-感染（IV類）手術(shù)：屬治療性應(yīng)用。

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇.

1.對于心1臟、血管外科、乳房、頭頸外科、腹外疝、矯形外科、神經(jīng)外科、胸外科手術(shù)（食管、肺）及經(jīng)口咽部大手術(shù)、應(yīng)用植入物或假體手術(shù)，發(fā)生SSI最主要的病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)使用第一、第二代頭孢菌素。神經(jīng)外科及胸外科兩類手術(shù)可酌情選擇頭孢曲松，經(jīng)口咽部大手術(shù)和胸外科手術(shù)（食管、肺）可以聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。 2.對于胃十二指腸、膽道（不包括經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行）、闌尾、結(jié)直腸、泌尿外科以及婦產(chǎn)科手術(shù)，發(fā)生SSI的病原菌包括腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌，應(yīng)使用第二代頭孢菌素，必要時聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或者選用具有抗厭氧菌活性的頭霉素類藥物。

3.青霉素和頭孢菌素過敏患者的替代方案。患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭氏陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應(yīng)用；氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星）因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切控制不良反應(yīng)的情況下，可與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。 4.萬古霉素一般不用藥。宜用作預(yù)防用藥，除非已證明有MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）所致的SSI流行。 5.喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防圍手術(shù)期預(yù)防性用藥的時機與途徑

抗菌藥物應(yīng)該在手術(shù)前2h內(nèi)，最好在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時，靜脈給藥。

圍手術(shù)期預(yù)防性用藥的次數(shù)

到目前為止，沒有研究證實多次給藥比單次給藥有益處。 1.大多數(shù)手術(shù)預(yù)防性用藥時間應(yīng)＜24h，包括早期急性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性單純性膽囊炎、單純腸缺血（未穿孔）、胃十二指腸穿孔＜24h和創(chuàng)傷性腸穿孔＜12h者。 2.下列情況術(shù)中應(yīng)追加使用抗菌藥物，包括手術(shù)時間＞3h而抗菌藥物為短效者、術(shù)中失血時間較長和較多者，以及存在能縮短抗菌藥物半衰期的情況（如大面積燒傷）。 3.實體器官移植相關(guān)研究尚不充分，但一般推薦心肺移植用藥時間為48~72h、肝臟移植48h、腎臟移植使用一劑。國內(nèi)內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥預(yù)防性應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1.基本原則：用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防治任何細(xì)菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。

2.對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，腦血栓形成、腦出血、昏迷、休克、心力衰竭、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者等不應(yīng)常規(guī)預(yù)防用藥。

3、部分新軍和病毒感染預(yù)防參見表抗感染藥在預(yù)防某些細(xì)菌和病毒感染時的應(yīng)用參照細(xì)菌流行病學(xué)特點選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之二關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢治療方案應(yīng)參照流行病學(xué)及藥敏數(shù)據(jù)（一）關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢我國地域?qū)拸V，各地致病菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)并不相同，同時細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性也不盡相同選擇抗菌藥物應(yīng)綜合考慮當(dāng)前流行病學(xué)資料，選擇耐藥性低的抗菌藥物經(jīng)驗性抗感染治療時顯得尤為重要（二）經(jīng)驗性治療/目標(biāo)性治療時抗菌藥物的選擇經(jīng)驗性治療：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及其他證據(jù)，參考既往經(jīng)驗及本區(qū)域細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，推斷可能的致病菌，選用合適的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療目標(biāo)性治療：獲取病原學(xué)證據(jù)后，根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療經(jīng)驗性治療目標(biāo)性治療患者入院后根據(jù)流行病學(xué)特點根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查等結(jié)果作出判斷收集標(biāo)本送檢培養(yǎng)或藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)果判斷，考慮繼續(xù)現(xiàn)有方案或換用抗菌藥物（三）住院的危重患者需經(jīng)驗性治療危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療大腸桿菌(28%)銅綠假單胞菌(18.3%)肺炎克雷伯菌(14.1%)國內(nèi)本年度共收集臨床分離108137株細(xì)菌的藥敏監(jiān)測結(jié)果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)報告。2007年8月鮑曼不動桿菌(10.2%)大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌院內(nèi)最常見的革蘭陰性桿菌（四）轉(zhuǎn)化為目標(biāo)性治療的時機一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案抗菌藥物的特點選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之三抗菌譜抗菌活性藥代動力學(xué)特點適應(yīng)癥安全性(1.2)不同類別抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性臨床常用的各類抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性+:具有良好的抗菌活性；O：對大部分菌株抗菌活性良好，部分較差；－：無抗菌活性桑福德。熱病。第37版抗菌素分類（一）β-內(nèi)酰胺類青霉素類和頭孢菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。（二）氨基糖甙類：包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那

素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。（三）四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強力霉素等。（四）氯霉素類：包括氯霉素、甲砜霉素等。（五）大環(huán)內(nèi)脂類：臨床常用的有紅霉素、白霉素、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等。（六）作用于G+細(xì)菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素、桿菌肽等。（七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。（八）抗真菌抗生素：如灰黃霉素。（九）抗腫瘤抗生素：如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。（十）具有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢霉素。

抗菌藥物分級使用原則

1.一般對輕度感染與局部感染患者應(yīng)首選非限制類抗菌藥物進(jìn)行治療。 2.對嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或已明確病原菌只對限制類抗菌藥物敏感時可選用限制類抗菌藥物治療。若無藥敏依據(jù)，應(yīng)有具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名，或由感染科醫(yī)師、臨床藥師會診記錄。 3.特殊抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。選用時除了應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)（如細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗報告等），還應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)抗感染或或有關(guān)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方。 4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1日用量。

門診抗菌藥物使用原則

1.門診只應(yīng)選擇非限制類抗菌藥物。確因病情需要使用限制類抗菌藥物的，住院醫(yī)師應(yīng)具有中級及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上簽名。禁止在門診使用特殊抗菌藥物。 2.門診應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。需要聯(lián)合應(yīng)用的，原則上只能選擇兩種非限制類抗菌藥物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。 3.門診抗菌藥物使用時間不得超過1周（特殊感染、慢性阻塞性肺疾病等慢性感染疾病除外）。 使用時間超過1周，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或門診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。 4.門診抗菌藥物應(yīng)以口服或肌內(nèi)注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注使用抗菌藥物。因病情需要通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，應(yīng)執(zhí)行序貫治療策略，盡快采取靜脈轉(zhuǎn)口服治療。頭孢菌素類抗生素作用:可破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，并在繁殖期殺菌。對細(xì)菌的選擇作用強，而對人幾乎沒有毒性，具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較青霉素類少見等優(yōu)點。第一代,以頭孢唑啉(原名先鋒V號)為代表的第一代頭孢菌素兼?zhèn)淝嗝顾亍?頭孢噻吩鈉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢硫脒、頭孢克羅、頭孢噻啶、頭孢來星、頭孢乙腈、頭孢匹林、頭孢替唑耐酶青霉素和氨芐青霉素的三重特點。它們對金葡菌、鏈球菌（腸球菌除外）等革蘭氏陽性菌具有較強的活性，優(yōu)于第二、三代頭孢菌素。在抗革蘭氏陰性桿菌方面不及第二、三代頭孢菌素。僅對沙門氏菌屬和痢疾桿菌有良好的抗菌作用。半衰期較短（僅0.5小時）,維持時間短。第二代，保留了第一代的對革蘭氏陽性菌的作用，包括；頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢孟多、頭孢呋辛鈉、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢丙烯、頭孢尼西對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較第一代穩(wěn)定,抗菌譜也較第一代廣,所以顯著地擴(kuò)大和提高了對革蘭氏陰性桿菌作用。對革蘭氏陽性細(xì)菌,除對痢疾桿菌和沙門氏菌顯示較強的抗菌活性外，對大腸桿菌、肺炎桿菌的抗菌作用優(yōu)于第一代頭孢菌素。它們對第一代頭孢菌素抗菌作用較差的變形桿菌和產(chǎn)氣桿菌亦有一定的抗菌活性，對不動桿菌的抗菌作用較差。對綠膿桿菌和糞鏈球菌均無抗菌活性。對金葡菌、腦膜炎球菌具有很強的抗菌活性，與第一代頭孢菌素相近。第三代，對多種β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有顯著的抗菌活性。與第一、二代相比，其抗菌譜更廣，抗菌活性更強。包括;頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢替坦、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢地秦、頭孢噻騰、孢地尼、頭孢特侖、頭孢拉奈、拉氧頭孢、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢羅齊20種。特別對革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜廣、抗菌作用強。有些品種對綠膿桿菌或脆弱擬桿菌亦有很好的抗菌作用。它們除對痢疾桿菌、沙門氏桿菌有高度抗菌活性外，對大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌等均有顯著的抗菌作用。其抗菌活性均優(yōu)于第一、二代頭孢菌素。對糞鏈球菌抗菌活性亦差。對腦膜炎球菌顯示了極為突出的抗菌活性。但對金葡菌的抗菌活性不及第一、二代頭孢菌素為強。第四代，包括；頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢唑南。對多種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性很好。與第三代頭孢菌素相比，對革蘭氏陽性菌的抗菌作用有了相當(dāng)大的提高（但仍未有第一、第二代頭孢菌素強），對革蘭氏陰性菌的作用也不比第三代頭孢菌素差。特點是，抗菌譜極廣，對多種革蘭氏陽性菌（包括厭氧菌）陰性菌（包括厭氧菌）都有很強的抗菌作用。未來的新型頭孢菌素；頭孢吡普，它與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白有極高的親和力，對各種革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌均有相當(dāng)驚人的抗菌作用。甚至對幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），也對頭孢吡普高度敏感。其對MRSA的MIC（最小抑菌濃度）不受該菌對苯唑西林、頭孢西丁或萬古霉素敏感或耐藥的影響，也不受細(xì)菌SCCmec型別（攜帶的葡萄球菌染色體mec盒）的影響。頭孢類抗生素優(yōu)點抗菌廣，對厭氧菌有高效對酸及各種細(xì)菌產(chǎn)生的B-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定引起的過敏反應(yīng)較青霉素偏低不良反應(yīng)和毒副作用較低，可用于妊辰期的感染頭孢類的不良反應(yīng)腎毒性過敏反應(yīng)神經(jīng)毒性血液系統(tǒng)損害胃腸道反應(yīng)二重感染雙流侖養(yǎng)反應(yīng)（戒酒流樣反應(yīng)，甚至休克）陜西省對抗菌藥物臨床應(yīng)用的控制指標(biāo)

1、醫(yī)院抗菌藥物品種不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。2、醫(yī)院住院和門診患者抗菌藥物使用率不得超過60%和20%。

3、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。（

按照世界衛(wèi)生組織（WHO）對每種藥日劑量的規(guī)定，按規(guī)定服用一次藥就是1個DDD，DDD越高，說明用藥的合理性就越差。我國40DDD的要求是指每百人每天的抗菌藥物使用頻度，這也是WHO的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)了解，現(xiàn)在我國醫(yī)院抗菌藥物平均使用頻度達(dá)到81DDD，要達(dá)到目標(biāo)尚有很大的差距。）

4、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。

5、醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

6、醫(yī)院每個月對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，不足的50份的全部點評。對合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟院內(nèi)獲得性感染常見致病菌藥敏監(jiān)測結(jié)果（1）環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌耐藥率較低2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)報告。2007年8月耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉N=10533株院內(nèi)獲得性感染及常見致病菌藥敏監(jiān)測結(jié)果（2)頭孢菌素對肺炎克雷伯菌耐藥率均較高2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)報告。2007年8月耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉N=20987株院內(nèi)獲得性感染常見致病菌藥敏監(jiān)測結(jié)果(3)氟喹喏酮類及頭孢菌素對大腸埃希桿菌耐藥率均較高2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)報告。2007年8月院內(nèi)常見致病菌對頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌耐藥率(%)頭孢曲松頭孢呋辛

頭孢唑啉

頭孢吡肟頭孢他啶院內(nèi)常見致病菌對左氧氟沙星的耐藥率大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌

鮑曼不動桿菌

耐藥率(%)院內(nèi)常見致病菌對環(huán)丙沙星的耐藥率大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌耐藥率(%)年度報告無莫西沙星耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)：2007年發(fā)表的最新數(shù)據(jù)顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌(包括PRSP)的敏感率為100%加拿大連續(xù)9年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，莫西沙星對呼吸道致病菌耐藥率低莫西沙星對呼吸道致病菌耐藥率低CanadianBacterialSurveillanceNetwork，March2006%Resistant%耐藥率莫西沙星左氧氟沙星*所有藥物對細(xì)菌的耐藥率均不超過75%環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌的敏感性保持領(lǐng)先

AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2002,1:2藥動學(xué)和藥效學(xué)的幾個參數(shù)半衰期（t1/2）：藥物在體內(nèi)消除一半所需的時間。是決定給藥間隔的重要參數(shù)之一。曲線下面積（AUC)：以時間為橫坐標(biāo)，以藥物的血液濃度等為縱坐標(biāo)作出的曲線下的面積。AUC大小反應(yīng)藥物進(jìn)入血液循環(huán)的總量。最低抑菌濃度（MIC）：待檢細(xì)菌被抗菌藥物完全抑制不生長時的最低抗菌藥物的濃度?？咕幬锖笮?yīng)（PAE)：細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)ba藥物清除后或濃度大大低于MIC時，細(xì)菌生長仍然受到抑制的效應(yīng)。結(jié)合藥代動力學(xué)特點20世紀(jì)70年代以來藥物代謝動力學(xué)的發(fā)展使這門學(xué)科更趨完善，對臨床合理應(yīng)用抗菌藥起了重要指導(dǎo)作用抗菌藥的臨床藥理學(xué)已用于給藥方案的制訂、新藥臨床評價以及篩選制劑時生物利用度的測定；也用于治療藥物濃度監(jiān)測，制訂個體化的給藥方案等近年來，藥代動力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)兩者相結(jié)合(PK/PD)參數(shù)的應(yīng)用，對指導(dǎo)臨床合理用藥也具重藥代動力學(xué)PK

藥效學(xué)PD藥動/藥效PK/PDAUC、Cmax、T1/2MICAUC/MIC

T>MIC（最小抑菌濃度）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在抗感染治療中,抗菌素的作用功不可沒.如何制定合理的給藥方案就很重要;既能提高藥物的療效、減少抗菌素毒副作用,又能有效防止耐藥菌株的產(chǎn)生,從而達(dá)到優(yōu)化抗感染治療的目的.藥代動力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)就是臨床制定抗菌素給藥方案的重要依據(jù).主要體現(xiàn)在：通過藥代動力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床優(yōu)化抗菌素給藥方法（1.提高初始治療的成功率2。在合適條件下縮短療程3。減少耐藥）從而達(dá)到提高臨床療效；防止耐藥菌株產(chǎn)生并合理使用抗菌素。時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分

投藥方法

代表藥物特點與分類時間依賴

殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類，四環(huán)素第一、二、三代頭孢氨曲南,阿齊霉素，

縮短投藥間隔，盡量延長超藥效學(xué)時間濃度依賴

殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類，甲硝唑喹諾酮類提高血藥濃度，（量）延長投藥間隔時間，可每日一次（介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE第四代頭孢碳青霉烯類，萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素介于二者之間

時間依賴性抗生素的定義是：殺菌作用有時間依賴性，在給抗生素4倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時，MIC和PAE（抗生素后效應(yīng)。指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應(yīng)）就能達(dá)到最大值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效果也不會再加強的抗生素。濃度依賴性抗生素定義是：殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE，對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，即藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加。對于這類抗菌素來說，最好的PK/PD評價參數(shù)就是AUIC和Cmax/MIC。代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類。給藥應(yīng)注重提高血藥濃度，適當(dāng)延長給藥間隔時間。

對于時間依賴型抗生素,殺菌率在血藥濃度等于MIC或稍高于MIC(抗菌素血中最小抑菌濃度）值時達(dá)到最大效應(yīng)點。在此水平上提高藥物濃度并不能增強殺菌性,但將抗生素濃度在MIC之上維持更長的時間會獲得最大效力,在臨床上,加大青霉素、頭孢菌素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的劑量是毫無意義,為了提高效力則必須維持足夠長的時間,因此藥物濃度高于MIC所維持的時間是其效力的主要因素。選擇安全性好的抗菌藥物抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時致殘或致死，使病人承受極大的痛苦了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生極為重要藥物的不良反應(yīng)包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時間均密切相關(guān)不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度汪復(fù)等?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。2004年人體常見正常菌群部位 主要菌類皮膚 葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌、丙酸桿菌、非致病

性分支桿菌、不動桿菌、克雷伯菌口腔 葡萄球菌、肺炎鏈球菌、白假絲酵母菌、甲丙型鏈球菌、乳桿菌、類白喉棒狀桿菌、放線菌、螺旋體、、梭桿菌、類白喉棒狀桿菌鼻咽腔

葡萄球菌、肺炎鏈球菌、甲丙型鏈球菌、非致病奈瑟菌、類桿菌外耳道 葡萄球菌、銅綠假單胞菌、類白喉棒狀桿菌、非致病性分支桿菌眼結(jié)膜 葡萄球菌、干燥棒狀桿菌、非致病奈瑟菌腸道 大腸埃希菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、白假絲酵母菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)梭菌、真桿菌、乳桿菌、雙歧桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、類桿菌、尿道 葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、非致病性分支桿菌陰道 乳桿菌、類白喉棒狀桿菌、非致病奈瑟菌、白假絲酵母菌醫(yī)院感染常見微生物常用抗菌藥的半衰期臨床抗菌治療現(xiàn)狀

目前抗菌治療是否合理？

第二部分抗菌藥物在我國呈逐年增長趨勢口服抗菌藥物針劑抗菌藥物Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)抗菌藥物處方主要以針劑為主頭孢菌素是我國處方量最大的抗菌藥物Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)頭孢菌素針劑

氟喹喏酮針劑廣譜青霉素類

大環(huán)內(nèi)酯類及相似產(chǎn)物左氧氟沙星在氟喹喏酮類藥物中使用量最大Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)人民幣(百萬)左氧氟沙星的總體使用量達(dá)1188.4百萬人民幣，占所有氟喹喏酮的第一位

我國抗菌藥物銷售量占藥品總量的35％～40％(西方國家2％～21％)。用藥排序前15位中抗菌藥物占10～11種（西方國家為0～2種）

全國40家綜合性大型醫(yī)院抗菌藥物金額占全部藥品金額的1/3以上

上海市2001年前20位藥品總金額為8.0783億元，抗生素占11種，金額為4.6506億元，占57.57％。2003年這種狀況沒有改變抗菌藥物的總體使用情況

中國處方藥2003;12:21-25住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過長(醫(yī)院感染管理學(xué)2000)

大量抗菌藥物的使用導(dǎo)致耐藥菌株不斷產(chǎn)生抗菌藥物與耐藥菌株的關(guān)系耐藥率(%)青霉素使用量頭孢噻肟使用量紅霉素使用量199619971998199920002001199619971998199920002001

199619971998199920002001(年)一項自1996年-2001年關(guān)于肺炎鏈球菌抗菌藥物敏感性的回顧性隊列研究，目的在于分析應(yīng)用抗菌藥物與肺炎鏈球菌耐藥的相關(guān)性WatererGetal.CHEST.2003；124：519–525三類抗菌素導(dǎo)致肺炎鏈球菌耐藥菌株產(chǎn)生Penaetal.AntimocrobAgentsChemother.1998;42:53-8頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)EBSL菌株產(chǎn)生93年1~8月ESBLs日益嚴(yán)重93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用94年5月減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發(fā)生率開始明顯下降每1000例患者中的分離出的病原體數(shù)三代頭孢菌素抗菌藥物的用量三代頭孢菌素的使用量產(chǎn)EBSL菌株

不產(chǎn)EBSL菌株

三代頭孢使用量與MRSA（耐甲氧西林金黃色球菌）發(fā)生率的關(guān)系1979年4550025022.51985年1991年1997年三代頭孢菌素的使用量(g)MRSA檢出率(%)耐藥率(%)

使用量（g）本圖是美國紐約州Buffalo地區(qū)MillardFillmore醫(yī)療系統(tǒng)1980-1995年間頭孢菌素用量與MRSA分離率的關(guān)系統(tǒng)計結(jié)果。亞胺培南的使用量與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.1997年7月80040020020040060030101998年7月1999年7月2000年7月亞胺培南的使用量銅綠假單胞菌耐藥率耐藥率(%)

使用量對臨床抗菌治療的研究不斷深入耐藥機制→減少抗菌藥物選擇性壓力→防止耐藥藥理學(xué)特別是藥動/藥效（PK/PD）原理、

藥效學(xué)假設(shè)…臨床、流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：證據(jù)第三部分

優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療：概念和意義

OptimizingAntibacterialTherapy

ConceptandRole優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設(shè)計治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在合適條件下縮短療程減少耐藥優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應(yīng)用抗菌藥物”的比較更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。更全面:將抗菌藥物應(yīng)用得更好，更全面，更平衡。

優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：診斷正確是治療的前提

－貫穿始終的問題，并不斷修正充分評估宿主因素

－矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案

－病原體與抗菌藥物恰當(dāng)應(yīng)用非抗菌藥物治療手段選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計致病病原體，并掌握其耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估抗菌藥物安全性其它因素（生物利用度、患者依從性）

一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療（抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。㎏ollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

隨后(48-72小時

)根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果調(diào)整使用更有針對性的抗生素(改變藥物名稱、藥、減劑量等）

降階梯治療策略經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者發(fā)生感染時，或感染后炎癥或凝血反應(yīng)被激活時，可以通過采用適當(dāng)?shù)目股刂委熃档筒∷缆省Ｔ谶@些情況下，采用適當(dāng)?shù)目股刂委煼桨改軌蚴?0%的患者免于進(jìn)展到全身性感染的階段。其中的要點在于通過適當(dāng)?shù)目股刂委熥钄嗉膊∠驀?yán)重全身性感染的進(jìn)展，而不是等到已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重全身性感染后再考慮適當(dāng)?shù)目股刂委?。早期認(rèn)識全身性感染綜合征，必要時及時應(yīng)用廣譜抗生素或采用手術(shù)治療，是治療全身性感染患者的重要組成部分。哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對象嚴(yán)重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)嚴(yán)重全身性感染菌血癥腦膜炎降階梯治療的步驟第