ICU氣道管理策略

ICU氣道管理策略

主要內(nèi)容人工氣道管理技術(shù)人工氣道風(fēng)險管理呼吸道功能評估呼吸道解剖與功能1234上/下呼吸道的功能上呼吸道功能氣體進(jìn)入肺的通道鼻腔過濾、濕化、加熱、吸入氣體下呼吸道功能氣體通道完成氣體交換重要性二、呼吸道功能的評估疾病診斷呼吸狀況氣道保護(hù)能力氣道阻塞程度皮膚粘膜損傷所需干預(yù)措施氣道管理技術(shù)人工氣道管理氣管插管、氣管切開氣道吸引技術(shù)沖洗、吸痰、濕化、霧化三、人工氣道的管理技術(shù)管理目的是使病人氣道通暢、進(jìn)行有效引流和/或機械通氣治療，保證肺的氧合，防止肺部感染。管理技術(shù)：給氧方法插管技術(shù)：氣插、氣切、穿刺管道護(hù)理：吸痰、濕化緊急處理：拔管、脫管、誤吸

給氧技術(shù)氧療目的：改善低氧血癥，改善組織缺氧。氧療指征：一般患者PaO2＜60mmHg慢性患者PaO2＜50mmHg氧療方法：鼻導(dǎo)管給氧面罩給氧簡易呼吸器呼吸機給氧給氧技術(shù)氧濃度計算公式：Fio2(%)=21+4×吸氧流量（L/min)

低濃度給氧：＜35%中濃度給氧：＜35-60%高濃度給氧：＞60%給氧技術(shù)—面罩給氧

面罩給氧濃度：流量為4-6L/min，氧濃度為35-40%適用于無CO2潴留者給氧技術(shù)—簡易呼吸器簡易呼吸器給氧流量調(diào)節(jié)：10L/min送氣頻率：8-10次/分要求潮氣量：500-600ml

給氧技術(shù)—呼吸機給氧Fio2(%)=80×吸氧流量（L/min)/（呼吸頻率×潮氣量）+20插管技術(shù)—氣管插管適應(yīng)癥無自主呼吸完全或不完全上氣道梗阻非計劃性拔管后自主呼吸不能維持正常氧合難以控制的上氣道出血昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險嚴(yán)重肺部感染急性咽喉水腫嚴(yán)重扁桃體肥大大咯血

經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管能留置多長時間？

一般可安全保留7-14天最多3周影響留置時間的因素？導(dǎo)管所具備的條件（導(dǎo)管分為長、中、短期）人工氣道管理的水平；病人的合作程度；長時間使用多建議行氣管切開；插管技術(shù)—氣管插管留置？插管技術(shù)—氣管切開氣管切開方法：

常規(guī)外科氣管切開術(shù)

經(jīng)皮擴張氣管切開

（纖維支氣管鏡引導(dǎo)）氣管切開位置：在氣管的第3-4或第4-5環(huán)軟骨處（經(jīng)皮切開選擇第1-2或第2-3軟骨環(huán)處）作1-1.5cm橫切口。預(yù)期或需較長時間機械通氣咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管病情危重，預(yù)防性氣管切開下呼吸道分泌物較多，清除無效插管技術(shù)—氣切適應(yīng)癥插管技術(shù)—氣切優(yōu)缺點

預(yù)防喉損傷有效護(hù)理：吸引口護(hù)提供更安全人工氣道減少氣道阻力長期機械通氣

出血氣胸皮下氣腫空氣栓塞切口感染氣道梗阻氣管食管瘺氣管切開優(yōu)點氣管切開并發(fā)癥插管技術(shù)—氣切導(dǎo)管更換？氣管切開術(shù)后7天之內(nèi)，竇道未形成之前不予更換（氣切術(shù)后48小時內(nèi)切忌更換導(dǎo)管）；7-10天傷口形成竇道后，酌情2-4周更換一次。氣管導(dǎo)管材料及氣囊特性的改善，氣管導(dǎo)管的留置時間不斷延長。插管技術(shù)—三種人工氣道的比較人工氣道優(yōu)點

缺點

經(jīng)口氣管插管1.適用于急救2.操作難度低1.易移位、脫出2.不易長時間耐受（＜72h）3.不便口腔護(hù)理4.易造成牙齒、口腔損傷、出血5.操作期間可發(fā)生心血管副作用經(jīng)鼻氣管插管1.易耐受，留置時間長2.易固定3.便于口腔護(hù)理4.不影響吞咽1.不適于急救場合2.易發(fā)生鼻出血，鼻骨折3.彎曲且長，不便吸痰4.引起鼻竇炎、中耳炎等5.操作期間可出現(xiàn)心血管副作用經(jīng)氣管切開1.減少解剖死腔和呼吸功的消耗2.不影響吞咽，便于口腔護(hù)理3.方便吸痰4.易耐受，可保持?jǐn)?shù)日或數(shù)年1.創(chuàng)傷大，可發(fā)生切口出血或感染等2.操作復(fù)雜，不適于緊急搶救3.創(chuàng)面經(jīng)常更換敷料4.痊愈后常留有瘢痕，可造成氣管狹窄氣道吸引技術(shù)非人工氣道吸引技術(shù)：目的：吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌物或其它異物，按需吸痰人工氣道吸引技術(shù)：目的：吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物獲取氣道分泌物標(biāo)本按需刺激患者咳嗽避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生氣道吸引技術(shù)—吸痰管吸痰管直徑小于人工氣道一半，長于氣管導(dǎo)管4-5cm，軟硬適中。吸痰前準(zhǔn)備—評估不同痰液反映不同的臨床情況I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留，應(yīng)適當(dāng)減少滴注藥液量和次數(shù)。II度（中度粘痰）：外觀較粘稠，吸痰后少量痰液滯留，表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴注藥液量和次數(shù)。III度（重度粘痰）：外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈，可出現(xiàn)無痰現(xiàn)象，提示氣道嚴(yán)重濕化不足或伴有機體脫水，需加大氣管滴注藥液量。吸痰前準(zhǔn)備—防護(hù)洗手戴一次性塑料圍裙戴護(hù)目鏡戴無菌手套

0.9%無菌生理鹽水清潔的水(標(biāo)有“口鼻腔、氣管內(nèi)”字樣及打開的日期）

吸痰三項動作：升氧吸痰前吸氧3分鐘（對于成人、兒童，提高氧濃度到100%。嬰兒的氧耐受差，僅提高氧濃度20%）關(guān)閉報警關(guān)閉按需氣流

吸痰前準(zhǔn)備—吸氧吸痰技術(shù)—操作方法吸痰壓力：吸引負(fù)壓400-500mmHg,(小兒200-300mmHg）以免損傷氣道粘膜。吸痰時間：一次吸痰時間＜15s，吸痰順序：鼻咽腔—氣管內(nèi)（使用不同吸痰管）吸痰手法：關(guān)負(fù)壓—置入吸痰管—開負(fù)壓—吸痰—輕輕外提生命體征痰液量、性質(zhì)（動態(tài)觀察）患者氧合的耐受程度患者的主觀感受可能的病情惡化吸痰技術(shù)—監(jiān)護(hù)

低氧血癥肺不張氣道粘膜損傷感染心律失常顱內(nèi)壓增高支氣管痙攣人工氣道堵塞氣道吸引技術(shù)—并發(fā)癥

目的：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器（或特殊裝置）將水分散成極細(xì)的微粒吸入增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動氣道濕化技術(shù)氣道濕化－氣道內(nèi)直接濕化氣道內(nèi)直接濕化：注射器直接注液微量泵持續(xù)注入液體濕化液選擇：蒸餾水、NS、化痰液濕化液量：250-300ml/日注意應(yīng)在病人吸氣時注入氣道濕化—氣管內(nèi)直接滴液方法有2種：不吸痰情況下：注射器前接一吸痰管，沿氣管導(dǎo)管內(nèi)下至一定深度時將藥液注入氣管，每次2-3ml，間斷滴入。吸痰前和吸痰過程中：用注射器直接向氣管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，量可稍大，每次5-10ml，然后吸痰。分泌物稠、量多，可選用蒸餾水、0.45%NS或2%碳酸氫鈉注入氣道，以稀釋痰液。加熱濕化器使用注意事項溫濕度：溫度太低（32℃以下）導(dǎo)致吸入氣加濕不足，溫度太高（40℃）導(dǎo)致燙傷。冷凝水：因人工氣道與濕化罐有一定距離，加濕后的氣體在送入患者氣道前，會因相對室溫低而形成冷凝水。應(yīng)用專用桶收集。氣道濕化－加熱濕化器氣道濕化－加熱濕化器積水杯：應(yīng)始終保持向下，處于垂直狀態(tài)，防

杯中水倒流。

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。氣道濕化—溫濕化標(biāo)準(zhǔn)氣道管理－氣囊壓力氣囊壓力：20-30mmHg推薦使用壓力表測量氣囊壓力氣道管理—氣囊技術(shù)氣囊充氣方法：氣囊充氣時應(yīng)使用10ml注射器按0.2-0.5ml為遞進(jìn)單位逐漸充氣。將聽診器放到病人的甲狀軟骨下（氣管部位），監(jiān)聽氣體泄漏情況。記錄氣囊充氣的量和氣囊的壓力情況。必須使用聽診器，不能僅靠裸耳的聽力。當(dāng)聽不到氣體泄漏音時，回抽0.5-1.0ml氣體直到聽到氣體泄漏音，然后再次緩慢充氣直到氣體泄漏音消失。氣囊檢查方法用指尖觸壓病人體外飛行氣囊來感覺壓力氣道管理－氣囊技術(shù)使用氣囊壓力表測量氣囊內(nèi)的壓力未意識到急需建立氣道不會建立氣道或技術(shù)不熟練未能識別氣道放置錯誤已建立好的氣道發(fā)生脫位未意識到急需改善通氣胃內(nèi)容物的誤吸四、人工氣道的風(fēng)險管理氣道問題的嚴(yán)重性：

未及時處理是早期死亡的重要原因

位置錯誤：誤插入食道、氣管前組織或主支氣管出血氣胸

因氣囊疝造成的套管阻塞人工氣道并發(fā)癥—急性并發(fā)癥套