休克及循環(huán)支持

休克與循環(huán)功能支持

休克概念及發(fā)展過程概念：系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧、器官功能障礙的臨床病理生理過程。本質(zhì)：有效循環(huán)血量減少，組織器官低灌注；組織缺氧；多器官功能障礙（MODS）。發(fā)展過程休克微循環(huán)學(xué)說：20世紀(jì)60年代；微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期、彌散性血管凝血期休克氧代謝學(xué)說：組織細(xì)胞缺氧休克本質(zhì)，分為內(nèi)臟器官缺氧及全身器官缺氧期炎癥反應(yīng)學(xué)說及多器官功能障礙學(xué)說；20世紀(jì)90年代，炎癥因子發(fā)現(xiàn)，休克是全身炎癥反應(yīng)后果休克分類及臨床特征

一、病因分類：1.低血容量性休克；失血性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克、失液性休克2.感染性休克：肺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎3.心源性休克：急性心肌梗死、心律失常、心包填塞4.過敏性休克：藥物、血清制劑、輸血過敏反應(yīng)，蚊蟲叮咬，花粉過敏5.神經(jīng)源性性休克；高位脊髓損傷，腦疝，高度緊張，恐懼6.內(nèi)分泌休克：腎上腺皮質(zhì)功能不全，糖皮質(zhì)激素依賴；二、血流動力學(xué)分類：1.低血容量性休克；2.分布性休克；3.心源性休克；4.心外阻塞性休克休克分類休克

病因分類血流動力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克梗阻性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

血容量

心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—始動環(huán)節(jié)血流動力學(xué)分類休克特點(diǎn)1.低血容量性休克；循環(huán)容量丟失心臟前負(fù)荷心輸出量氧輸送及組織灌注2.分布性休克；容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對不足；體循環(huán)阻力降低，血液重新分布3.心源性休克；心臟功能衰竭心輸出量氧輸送及組織灌注4.心外阻塞性休克血量通道受阻心輸出量循環(huán)灌注不良早期休克診斷要點(diǎn)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重感染以及過敏的病人和心臟病史者；2.臨床表現(xiàn)出汗、興奮、心率增快、脈壓差小，尿少；3.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓下降至90mmhg，原有高血壓收縮壓下降40mmhg及少尿。休克監(jiān)測進(jìn)展血流動力學(xué)監(jiān)測;中心靜脈壓CVP、肺動脈嵌頓壓（PAWP）脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO)氧代謝監(jiān)測：氧輸送（DO2)；氧耗（VO2)動脈血PH值；乳酸；胃腸道PH值。不同階段臨床特點(diǎn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODSABC血流動力學(xué)恢復(fù)FMODS防治炎癥反應(yīng)平衡避免再灌注損傷抑制腸道毒素移位DE氧代謝恢復(fù)氧攝取率小于＜30%血乳酸正?；旌响o脈血氧飽和度＞65%胃粘膜PH＞7.35休克治療策略原則原則：減少細(xì)胞損傷，維持灌注，糾正缺氧心率＜90次/min收縮壓＞120mmhg平均動脈壓＞80mmhg尿量＞50ml/h低血容量性休克概念：各種原因?qū)е卵h(huán)容量丟失有效容量減少，心輸出量減少，氧輸送及組織灌注不足。顯性丟失失血（最常見）嘔吐、腹瀉脫水、利尿容量丟失不顯性丟失血管外滲出循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)低血容量性休克低血容量性休克休克指數(shù):脈率/收縮壓正常0.5，無休克超過1.0~1.5存在休克；2.0以上休克嚴(yán)重低血容量性休克一病因治療：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血二液體復(fù)蘇：晶體液：0.9%生理鹽水、乳酸林格氏液膠體液:血漿、白蛋白、明膠、右旋糖苷羥乙基淀粉尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路輸血治療失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)進(jìn)行輸血治療血小板：小于＜50*109/L新鮮血漿、凝血因子血管活性藥物低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥。在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物；多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素低血容量性休克預(yù)后評估指標(biāo)1.氧輸送與氧消耗;心指數(shù)＞4.5L/(min·m2)氧輸送>600ml/(min·m2);氧消耗>170ml/(min·m2);2.血乳酸(BL):正常值為1~2mmol/L:持續(xù)高水平的血乳酸(＞4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳;心源性休克概念：急性心功能衰竭或嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致休克，心輸出量嚴(yán)重降低，不能滿足器官組織代謝需要，發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重微循環(huán)障礙。常見原因:

:常見原因心室射血障礙：1.大面積心肌梗2.重癥心肌炎3.三度房室傳導(dǎo)阻滯心室充盈障礙心包填塞縮窄性心包炎肥厚性心肌病陣發(fā)性心動過速快速房顫心源性休克診斷滿足條件：一：休克表現(xiàn)；二：心臟原因

1.收縮壓下降至80mmhg；脈壓<20mmhg；持續(xù)30分鐘2.心臟輸出量指數(shù)顯著下降<2.0L/min.m^2診斷要點(diǎn)3.末梢灌注不良、昏迷、煩躁、4.皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量<20ml/h5.輔助檢查：心電圖、床邊胸片、血?dú)夥治?/p>

心源性休克監(jiān)測臨床特征監(jiān)測:1.血壓下降:收縮壓下降至80mmhg；脈壓<20mmhg；持續(xù)30分鐘2.心率增快，脈搏細(xì)弱3面色蒼白，肢體發(fā)涼、皮膚濕冷4神智障礙5尿量小于每小時20ml心源性休克監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測：1.血壓：建議有創(chuàng)性動脈內(nèi)連續(xù)血壓監(jiān)測；2.中性靜脈壓；反應(yīng)右心室前負(fù)荷

正常值5至10cmH2O。＜5cmH20容量不足；＞15cmH2O心功能不全，輸液過多3.肺動脈導(dǎo)管測定：反應(yīng)左心室前負(fù)荷

正常值8至15cmH2O。＜6cmH20容量嚴(yán)重不足；＜12cmH20容量不足；12至15cmH2O容量正常，或伴左心功能不全；＞15cmH2O左心功能不全，肺水腫危險性

心源性休克治療1.一般治療：鎮(zhèn)痛：嗎啡、哌替啶；建立靜脈通道、心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)氧療：氧流量4~6L/min,必要時氣管插管、氣管切開2.補(bǔ)充血容量：容量負(fù)荷試驗(yàn)20至30分鐘，250至500液體，心率下降，CO增加，前負(fù)荷不足反之限制補(bǔ)液心源性休克血管活性藥物血管活性藥物分類：1.腎上腺素能激動劑；2洋地黃類藥物；3磷酸二酯酶抑制劑；4鈣增敏劑；5.血管擴(kuò)張藥硝酸甘油、硝普鈉；多巴胺、多巴酚丁胺：常規(guī)用藥劑量:2~20ug/kg/min多巴胺5~10ugkg/min多巴胺、β受體心肌正性肌力，增加心肌收縮力心率；多巴酚丁胺：β受體激動劑心率、心輸出量增加洋地黃類：適用于心源性休克合并慢性心功能不全或快速房顫；磷酸二酯酶抑制劑：非強(qiáng)心苷、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥物，兼有正性肌力、血管擴(kuò)張效應(yīng)。氨力農(nóng):負(fù)荷量0.25~0.75mg/kg（3~5min）維持量1.25~10ug/kg/min米力農(nóng)：第二代磷酸二酯酶抑制劑負(fù)荷量25~50ug/kg（10min）維持量0.25~1ug/kg/min硝普鈉：同時擴(kuò)張小動脈、小靜脈，有效降低心臟前后負(fù)荷、減輕肺水腫；劑量：0.1~0.5ug/min/kg.硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈、冠狀動脈，降低前負(fù)荷、稍降低后負(fù)荷；劑量：0.1~2ug/min/kg主動脈球囊反博及工作原理左心室舒張期球囊充盈，突然阻滯降主動脈內(nèi)血流，使主動脈內(nèi)舒張期血壓升高，大于或等于收縮期血壓，大于輔助前舒張壓5-10mmHg，增加冠狀動脈的供血——此時冠狀動脈灌注量幾乎占心排量的10%；

左心室等容收縮期球囊突然排空，主動脈內(nèi)壓力驟然下降，降低收縮壓5-10mmHg，降低左心室射血阻力，減輕左心室的后負(fù)荷，縮短等容收縮期,減少左心室室壁張力及左心室做功和耗氧。反搏原理放氣充氣85%

阻塞IAB阻塞面積球囊位置Topump左鎖骨下動脈降主動脈腎臟IAPA適應(yīng)癥內(nèi)科方面：頑固的左心室衰竭；心源性休克；嚴(yán)重感染性休克；治療大面積的心肌梗塞；外科方面：心臟手術(shù)前的預(yù)防準(zhǔn)備，特別是高危CABG手術(shù)的預(yù)防準(zhǔn)備；心臟手術(shù)后心肌功能障礙心源性休克，術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定，心臟移植前后。IAPA撤機(jī)指征1.血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定:心臟指數(shù)>2.5L/m.min,MAP>10.7kPa(80mmHg),2.神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/kg.h3.心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。4.多巴胺用量<5ug/kg.min分布性休克定義：血管收縮舒張功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對不足；體循環(huán)阻力降低，血液重新分布導(dǎo)致休克感染性休克最常見重癥胰腺炎中樞性休克過敏性休克內(nèi)分泌性休克分布性休克常見原因

分布性休克感染性休克概念感染：無菌體液或體腔中發(fā)現(xiàn)微生物；全身感染：感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，合并SIRS發(fā)生；