應用呼吸機的風險評估

應用呼吸機的風險評估

概述呼吸機作為重要的搶救、治療設備，在臨床治療、手術麻醉、術后恢復、急救復蘇、保健中發(fā)揮日益重要的作用，機械通氣已成為重要的臨床治療手段。隨著各ICU病房的建立，呼吸機裝備數(shù)量急劇增加，在臨床使用及管理中暴漏的問題也越來越多，如設計缺陷導致的設備故障、操作不當或錯誤使用引起的呼吸機停機或報警、管理不當造成的呼吸機硬件損壞、消毒不當造成患者的交叉感染、日常維護不及時導致的設備停機等。這些問題增加了呼吸機使用的臨床風險，無疑是對患者生命安全和有效治療的威脅。呼吸機是高風險的醫(yī)療設備根據(jù)“ISO14971醫(yī)用裝置風險管理：風險分析方法進行風險分析：呼吸機12分，麻醉機、除顫器、高頻電刀6分，其它醫(yī)療設備都在6分以下。呼吸機是所有醫(yī)療設備中臨床應用風險最高的設備。風險意識整個國內(nèi)醫(yī)療形式的發(fā)展（如國家的法律、法規(guī)、公民、患者風險意識的提高）需要我們更好的發(fā)揮呼吸機的質(zhì)量、技術效益，最大程度地提高患者救治成功率?？傊?，性能好、使用好、護理好，對病人生命起支持作用；反之，則影響療效甚至成為殺手。醫(yī)療從業(yè)人員增強風險意識，樹立風險觀念，可減少風險的發(fā)生幾率，也醫(yī)護人員自身起到保護。呼吸機臨床風險來源醫(yī)療設備的臨床風險是指對患者潛在的、已造成的直接或間接的傷害，甚至死亡。

這些風險主要來源于廠家產(chǎn)品的設計缺陷：如壓縮機除水性能差，造成空氧混合閥（比例閥）經(jīng)常損壞；設備工作不穩(wěn)定（如某些國產(chǎn)機型）；設備標識不清，造成使用人員誤操作等。上市前研究驗證的局限性：表現(xiàn)為時間太短、例數(shù)太少、對象太窄、針對性太強，而且與臨床應用容易脫節(jié)、臨床定位也不夠準確。外部環(huán)境對呼吸機運行性能影響大。溫度？濕度？壓力等？呼吸機臨床風險來源使用人員的操作不當：表現(xiàn)為操作不當或不會使用。如某科室連續(xù)向急救設備供應中心借用3臺呼吸機，三臺呼吸機均出現(xiàn)類似報警未及時處理，造成患者搶救時機的延誤。維修維護的質(zhì)量不能滿足臨床需求或呼吸機參數(shù)漂移、通氣性能下降等。如集水瓶？吸痰？器械性能、功能故障或損壞：需要不斷投入人力、物力資源，始終維持其運行環(huán)境條件，以保證其效能的發(fā)揮。呼吸機臨床報修各類原因分布如何規(guī)避風險呼吸機引進入口關：抓好器械采購QC；建立醫(yī)院的準入標準，形成綜合評價能力；呼吸機臨床使用關：抓好器械使用QC；制定操作規(guī)范、標準、指南或手冊，納入醫(yī)療護理操作常規(guī)；醫(yī)院應該建立崗前培訓和設備類型操作許可證制度等；呼吸機的工程保障關：抓好醫(yī)學工程保障QC；對設備定期進行的維護、保養(yǎng)以及性能或功能的測試驗證；開展對臨床的使用培訓等。完善呼吸機不良事件監(jiān)測匯報制度使用前常存在的問題連接錯誤：如沒有連接外部電源；空氣（AIR）、氧氣（O2）未充分連接；呼吸管路連接錯誤，如吸呼支管路接反，集水瓶漏氣等；濕化器濾紙、溫度傳感器、加熱線、水位線等。通氣模式、通氣參數(shù)不能快速定位及正確設定，主要表現(xiàn)為各按鍵、旋鈕的功能和作用不了解；設定參數(shù)與檢測參數(shù)分不清；各項報警參數(shù)不知如何設置等。使用中存在的問題不能根據(jù)患者病情的變化對通氣模式、通氣參數(shù)、報警參數(shù)進行調(diào)整。呼吸機出現(xiàn)報警時，報警信息不能識別或報警原因不清楚，導致不能及時處理等。使用中，保養(yǎng)、維護不及時，造成設備故障或損壞。如未及時吸痰導致壓力高報警、集水瓶中的水為及時清楚，導致流量傳感器進水等。設備使用中的其它問題，如輸液瓶等放置于呼吸機機箱上、電磁干擾、環(huán)境等。各類按鍵的功能通氣模式選擇鍵，可設定的通氣模式有，控制模式：如容量控制（VCV）、壓力控制（PCV）、輔助控制（A/C）、壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）等；輔助、支持通氣：同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持（PSV）、雙水平正壓通氣（BILEVEL/BIPAP）、比例輔助支持（PAV）、容量保證壓力支持（VAPS）等。自主：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、自主通氣（SPON）。參數(shù)設定鍵潮氣量（TidalVolume）/分鐘通氣量：5-2000ml強制通氣頻率（CMVf）：5-150次/分鐘SIMV頻率：0.5-40次/分鐘吸氣時間（呼吸周期）（INSPTIME）：10-80%暫停時間（呼吸周期）（PASETIME）：0-30%壓力水平PRESSURELEVEL：0-100cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：0-100cmH2O流量觸發(fā)靈敏度（FLOWTRIGGER）：2-32L/min壓力觸發(fā)靈敏度（PRESSURETIGGER）：-20-0cmH2O壓力上升時間（呼吸周期）（RiseTime）：0-10%吸入氧濃度（FiO2）：21-100%呼吸機常見的監(jiān)測參數(shù)吸氣（INSP）、呼氣（EXP）容量監(jiān)測，潮氣量（TV）、分鐘通氣量（MV，MinuteVolume）流量（Flow）氣道壓力（峰壓、平均壓、平臺壓），Peak，Mean，plateauPEEP強制通氣頻率、吸呼比或吸氣、呼氣時間監(jiān)測氧濃度各類波形及環(huán)氣源監(jiān)測及報警電池電壓討論對于不熟悉的呼吸機如何使用？首先，正確連接（電源、氣源、回路、濕化器）等找到電源開關，模式定位，設置通氣參數(shù)、報警參數(shù)。這些鍵、按鈕如何定位、區(qū)分？報警信息如何識別？監(jiān)測信息如何識別？

基本操作規(guī)范1、連接呼吸回路檢查管路是否有破損，可重復使用的呼吸回路是否經(jīng)過消毒、清洗。安裝濕化器。成人型連接成人呼吸回路（新生兒/兒童連接小兒管路）

（護士操作）注意的問題：蒸餾水/生理鹽水？2、連接氣源打開氣源開關（氧氣供氣壓力0.25MPa-0.5MPa）。連接空氣、氧氣供氣源。顏色及接口標識（護士操作）

注意：接口是否漏氣，壓力是否符合3、連接電源連接電源：呼吸機主機、濕化器、霧化器。（護士操作）后備電源-電池供電，30min-120min車載電源12VDC注意：電磁干擾？220/380VAC？

電壓不穩(wěn)？4、打開電源打開各部分的主電源開關。（護士操作）呼吸機開機自檢，檢查有無錯誤報警。待機/啟動？5、設定通氣模式根據(jù)患者病情，設定相應的通氣模式：（由醫(yī)師決定）控制模式：如容量控制（VCV）、壓力控制（PCV）、輔助控制（A/C）、壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）等；輔助、支持通氣：同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持（PSV）、雙水平正壓通氣（BILEVEL/BIPAP）、比例輔助支持（PAV）、容量保證壓力支持（VAPS）等。自主：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、自主通氣（SPON）設定通氣參數(shù)容量預制模式，設定容量參數(shù)?？刂?輔助支持？壓力預制模式，設定壓力參數(shù)。控制/輔助支持？設定其它參數(shù)：氧濃度、PEEP、SIGH、流量波形（醫(yī)師操作）設定報警參數(shù)壓力高報警：成人/兒童？壓力低報警：漏氣？分鐘通氣量高報警：呼氣監(jiān)測？分鐘通氣量低報警；漏氣等窒息報警：后備通氣參數(shù)設置？吸入氧濃度報警吸呼比報警（醫(yī)師設定）6、檢查工作是否正常判斷依據(jù)：通氣模式：根據(jù)容量、壓力等參數(shù)是否準確、可靠，吸呼氣轉(zhuǎn)換、呼吸氣轉(zhuǎn)換、觸發(fā)等方面對其進行評估。通氣參數(shù)：設定值、監(jiān)測值、實際值一致。安全、報警功能：安全報警有效。參數(shù)調(diào)整定時吸痰，查血氣護士操作根據(jù)患者病情對參數(shù)、模式進行調(diào)整。醫(yī)師操作使用中，要注意對呼吸機進行必要的維護。護士操作定時記錄呼吸機的工作狀態(tài)。護士操作報警日志、記錄等？波形/環(huán)的識別？通知常見高優(yōu)先級的報警報警信息可能原因Highpressure管路可否有堵塞？吸痰？病人咳嗽？PEEP設定是否合理？順應性、阻力惡化？壓力限定設置是否合理？Lowpressure患者？設定？管路脫落？漏氣？氣源壓力是否滿足要求？LowAir/O2supply是否連接空氣、氧氣？空氣、氧氣供氣壓力可否滿足需求？氣瓶供氣，如氣體不足，氣瓶壓力會有變化。%O2ALARM設定氧濃度與監(jiān)測值存在差異。氧氣供氣壓力？氧監(jiān)測故障？常見高優(yōu)先級的報警報警信息可能原因窒息報警無觸發(fā)；管路脫落等管路脫落漏氣；與患者連接斷開主電源缺失/電池報警電源脫落其它技術報警呼吸機故障常見中優(yōu)先級的報警報警信息可能原因分鐘通氣量低參數(shù)設置是否合理（報警限？時間）；流量傳感器校準；分鐘通氣量高流量傳感器校準；進水；設定是否合理？如嬰幼兒設定用于成人。肺容量暫時性降低致使每分鐘呼氣量增高，如胸外手術期間肺部受壓。呼吸頻率增加。觸發(fā)壓力指示燈，說明病人比呼吸機設定頻率更高的頻率觸發(fā)呼吸致使每分鐘呼氣量上限報警。呼吸頻率低參數(shù)設置是否合理吸呼比報警參數(shù)設置是否合理呼吸機使用前的例行檢查(OVP）消除一部分潛在風險？電源氣源檢查：風險較多、斷氣斷電？氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣？壓力上限：不準或失靈，機械的？呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主？窒息報警：脫管、病人沒有呼吸響應？觸發(fā)靈敏度：不準或誤觸發(fā)？Vela呼吸機是美國鳥牌第四代呼吸機，采用、伺服控制、軟件驅(qū)動。具備有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣模式。常用通氣模式有：容量切換（VCV）壓力控制切換（PCV）壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）無創(chuàng)通氣（NPPV）雙正壓通氣（APRV）、SIMV、SIMV+CPAPSIMV+CPAP+PSVSIMV+PSVCPAP+PSV+CPAPPSV；vela呼吸機板面按鈕功能分類主機濕化器移動支架報警消除報警靜音屏幕凍結手動通氣霧化鎖定吸氣保持呼氣保持純氧確認鎖定取消觸摸屏參數(shù)旋鈕預設模式模式觸摸按鈕對話框到底什么模式最常用?

通氣機參數(shù)設定

目的：在防止機械通所氣相關性肺損傷、減少對循環(huán)功能抑制的基礎上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應性減退。

潮氣量(tidalvolumVT)：

按6-8-12ml/Kg設置

吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長期使用呼吸機吸入氧濃度應在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在60%以上時,持續(xù)時間盡可能不要超過24小時

濕化器溫度：提高吸入氣體的溫度和濕度設置在28--32℃.適應癥

使用呼吸機的目的就是為機體提供并維持足夠的氧合和肺泡通氣。其適應證包括以下四個大的方面：

1.低氧血癥2.肺泡通氣量不足

3.呼吸肌疲勞

4.嚴重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術后，必須常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復。

低氧血癥

1.所有低氧血癥病人均需進行氧氣治療，但并不一定需要呼吸機進行機械通氣。

2.肺水腫、肺不張導致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進行面罩無創(chuàng)正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應立即行氣管插管。

3.經(jīng)解痙、平喘