兒童膿毒性休克(感染性休克)診治

兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識(shí)（2015版）基于國際指南，結(jié)合中國實(shí)際情況，對(duì)我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專家共識(shí)。此次修訂參考的文獻(xiàn)范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)庫、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫)中包括成人和兒童的資料，檢索時(shí)間截至2015年3月。定義膿毒癥(sepsis)：感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)：膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克。表現(xiàn)為：1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5ug／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。膿毒性休克診斷3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常。(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動(dòng)脈血乳酸>2mmol／L。膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期休克分型1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法膿毒癥的治療重在及時(shí)，如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達(dá)到80%以上；而在休克6h之后才被診治，患者的生存率即會(huì)下降至30%。由于公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達(dá)30%～60%。全球拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)提出，通過包括指南的教育與實(shí)施等多項(xiàng)措施，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)膿毒癥防控水平的明顯提高，包括力爭(zhēng)使膿毒癥病死率下降20%，力爭(zhēng)將兒童和成人膿毒癥患者的存活率較2012年提升10%。同時(shí)，從2012年開始，全球膿毒癥聯(lián)盟將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，以進(jìn)一步提升公眾及專業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平。SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的增加認(rèn)識(shí)和理解。改變感性認(rèn)識(shí)和習(xí)慣性操作。加快新的監(jiān)護(hù)模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥sepsis的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25％。只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主動(dòng)的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動(dòng)一定可以成功。治療：初期復(fù)蘇治療目標(biāo)

膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：

CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kg·h)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0．133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常治療：呼吸、循環(huán)支持ABC治療法則：開放氣道(A)提供氧氣(B)改善循環(huán)(C)呼吸支持確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。循環(huán)支持通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。液體治療①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9％氯化鈉)20ml／kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5～10min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10~20ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40~60ml／kg。如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500~1000ml或5％白蛋白300~500ml，30min內(nèi)輸入。液體治療①液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部羅音(容量負(fù)荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇CVP升高不超過2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。液體治療①液體復(fù)蘇：膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。液體治療②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2~2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6~8h內(nèi)輸液速度5~10ml／(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2~4ml／(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。早期復(fù)蘇推薦意見1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥

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mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。EGDT流程中心靜脈插管、動(dòng)脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細(xì)胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到—尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

推薦意見2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）液體與液體反應(yīng)性

推薦意見3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）注意：液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵：鑒于近年來一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究對(duì)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)提出了一些挑戰(zhàn)，認(rèn)為與常規(guī)治療比，EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的Meta分析和GRADE分級(jí)結(jié)果顯示，EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28d；證據(jù)等級(jí)為B)，而不影響遠(yuǎn)期病死率(60d或90d；證據(jù)等級(jí)為C)。指南專家組充分遵循證據(jù)，將中心靜脈壓8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%作為初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)規(guī)范化治療的一部分，同時(shí)確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)。今年4月，SSC官方網(wǎng)站對(duì)膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療(Bundle)進(jìn)行了修訂，對(duì)復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建議反復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)，可進(jìn)行包括中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評(píng)估，也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行臨床特征評(píng)估。當(dāng)然，這4項(xiàng)指標(biāo)是否是最佳的評(píng)估組合需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。SSC6h集束化復(fù)蘇管理的更新要求在6h內(nèi)完成如下項(xiàng)目：應(yīng)用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓在65mmHg以上（個(gè)體化）。初始液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸水平超過4mmol/l時(shí)需要重復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)和組織灌注，可通過以下兩者之一予以評(píng)估：①評(píng)估生命體征+心肺功能+毛細(xì)血管再充盈+脈搏+皮膚改變②測(cè)量CVP+SCVO2+床旁超聲（心肺）+被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或液體負(fù)荷試驗(yàn)以評(píng)估液體反應(yīng)性（任意兩項(xiàng)）如果初始乳酸水平增加則重復(fù)予以測(cè)量。復(fù)蘇液體的選擇對(duì)復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(jí)(從C級(jí)升至B級(jí))，并且明確液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。針對(duì)容量評(píng)估和液體反應(yīng)性，指南明確提出了無論在機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。

推薦意見5：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）

推薦意見6：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG）碳酸氫鈉推薦意見7：對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）血管活性藥物經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。血管活性藥物①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量[5~9ug／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug／(kg·min)。血管活性藥物②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：小劑量[0.05~0.30ug(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。血管活性藥物④去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00ug／(kg·min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25~50ug／kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00ug／(kg·min)靜脈輸注。血管活性藥物⑥硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0ug／(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施?？垢腥局委熌摱景Y的早期抗感染治療非常重要。指南再次強(qiáng)調(diào)了1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為7～10d。如何合理使用抗菌藥物，既可縮短