腦轉(zhuǎn)移癌護(hù)理

二十八病區(qū)邱猜腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容常見治療方法概述臨床診斷放療的種類、注意事項(xiàng)放療臨床觀察及護(hù)理腦轉(zhuǎn)移癌一、概述腦轉(zhuǎn)移瘤（Brainmetastatictumors）是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見惡性腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10％左右。發(fā)病高峰年齡40～60歲，約占80%。男性稍多于女性,男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多,女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多。

一、概述

發(fā)病情況腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位

原發(fā)部位百分比(%)原發(fā)部位百分比(%)

肺64結(jié)直腸癌3

鱗癌30原發(fā)不明7

腺癌17其它3

小細(xì)胞癌17總計(jì)100

乳腺14

腎癌5

黑色素瘤4

惡性腫瘤病人中約20％～40％將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70％的患者為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌〉大細(xì)胞未分化癌〉鱗癌小細(xì)胞未分化肺癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過程中為40～50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。

原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，占腦轉(zhuǎn)移瘤的40%-70%；其次為乳腺癌、腎癌、消化道腫瘤及原發(fā)灶不明的腫瘤等發(fā)病情況多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率升高：一二診斷技術(shù)提高系統(tǒng)化療后生存率提高7腦轉(zhuǎn)移病程腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月。全腦照射有效率為60%～80%,中位生存期為4～6個(gè)月,1年生存率為14%～20%。腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。腦轉(zhuǎn)移途徑和部位1)血行轉(zhuǎn)移：常見有肺癌，乳癌，腎癌等；2)直接蔓延：鼻咽癌，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，頭皮癌等；3)蛛網(wǎng)膜下腔種植播散：髓內(nèi)腫瘤，室管膜瘤等；4)淋巴轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴間隙進(jìn)入腦脊液循環(huán)入顱或通過椎靜脈侵入顱內(nèi)。

腦轉(zhuǎn)移途徑和部位幾乎都是通過血行性轉(zhuǎn)移70%以上是多發(fā)的最常見于灰白質(zhì)交會(huì)處80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干“多育的土壤”學(xué)說(Delattre)某組織(如腦、骨）具有支持某器官轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)的特性，而對(duì)其它器官不具有親腦性癌:如肺癌、黑色素瘤親骨性癌:如乳癌、前列腺癌二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)（1）腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時(shí)間，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)癥狀與體征。一般呈亞急性起病，病程較短，病情進(jìn)行性加重。肺癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約4月，乳癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約3月，另外還有部分腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有癲癇的發(fā)生；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移還易造成腦膜轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔出血肺癌、腎癌及絨癌腦轉(zhuǎn)移易出血；乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血腫；肺癌可形成囊性占位，偶見與膿腫伴發(fā)，還可見癌栓形成的腦栓塞；如轉(zhuǎn)移瘤堵塞了腦脊液循環(huán)通路，可形成梗阻性腦積水。（一）臨床表現(xiàn)（2）體征癥狀輕偏癱（59%）頭痛、惡心（49%）認(rèn)知障礙（58%）精神障礙（32%）單側(cè)感覺缺失（21%）局部無(wú)力（30%）視神經(jīng)乳頭水腫（20%）共濟(jì)失調(diào)（21%）共濟(jì)失調(diào)（19%）癲癇發(fā)作（18%）精神性失用癥（18%）語(yǔ)言障礙（12%）5%～12%的病人無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，常危急患者生命，預(yù)后極差。（二）影像學(xué)檢查----X線平片

常無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵及顱骨時(shí)，可見溶骨性破壞

（二）影像學(xué)檢查----CT表現(xiàn)特點(diǎn)：多發(fā)，60%～70%的病例；灰白質(zhì)交界區(qū)；大小不等小者為實(shí)性結(jié)節(jié)；大者中間多有壞死，呈不規(guī)則環(huán)狀。平掃：密度不等，高、等、低、混雜。增強(qiáng)：95%的病例有增強(qiáng)；結(jié)節(jié)狀；環(huán)狀-環(huán)壁較厚，不規(guī)則。腦水腫：87%的病例；4mm以下小結(jié)節(jié)常無(wú)水腫。特征：小腫瘤、大水腫。腫瘤灶：實(shí)性：多位于灰白質(zhì)交界處，亦可局限于白質(zhì)內(nèi)，

T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI瘤灶高于腦實(shí)質(zhì)，但低于周圍水腫；囊性：T1WI稍低混雜信號(hào)，T2WI等高混雜信；

腫瘤周圍：多有明顯水腫呈大片狀高信號(hào)，小腫瘤，大水腫；

占位效應(yīng)：常明顯增強(qiáng)掃描：

明顯強(qiáng)化，但類型各異，呈結(jié)節(jié)狀，環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁不規(guī)則增厚；（二）影像學(xué)檢查----

MRI表現(xiàn)

CT和MRI檢查是常用檢查手段，強(qiáng)化MRI檢查能夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的隱蔽病灶，精確了解病變的位置、大小及腫瘤周圍水腫帶的情況。有人觀察62例晚期腫瘤患者，MRI檢出22例腦轉(zhuǎn)移、其中16例無(wú)癥狀；經(jīng)CT檢出的5例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移中的4例經(jīng)MRI檢出多發(fā)轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描。

CT有助于檢出位置深、體積小的病灶，如小腦橋的轉(zhuǎn)移；單光子體層攝影術(shù)則有助于區(qū)別腦出血及轉(zhuǎn)移。（二）影像學(xué)檢查（三）其他：腦脊液檢查可提示蛋白質(zhì)含量升高、糖含量可降低。某些患者的乳酸脫氫酶含量升高，可查到腫瘤細(xì)胞。只是多數(shù)患者不能接受此方法，所以難以廣泛實(shí)行。治療手術(shù)治療化療放療

腦轉(zhuǎn)移癌的常見治療

靶向治療藥物對(duì)癥治療

（一）藥物對(duì)癥治療對(duì)病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對(duì)癥治療，如激素、脫水藥等，一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀，待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。激素是腦轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)治療，對(duì)70%的病人有效。但單用激素治療的平均生存只有2個(gè)月，故通常與其它治療聯(lián)合應(yīng)用?？刂骑B內(nèi)高壓癥狀時(shí)還應(yīng)物使用脫水及利尿劑，控制癲癇采用苯妥英納，安定等藥。

（一）、藥物治療（1）

降顱壓激素利尿劑甘露醇甘露醇+激素

-注意電解質(zhì)平衡顱高壓者

–

補(bǔ)液速度慢及少補(bǔ)液

（一）、藥物治療（2）

降顱壓激素：減輕及防止組織炎癥反應(yīng)，↓毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性，↓水腫形成。利尿劑：排泄體內(nèi)過多納和水，↓細(xì)胞外液容量，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥，↑血漿膠體滲透壓，組織水份進(jìn)入血管內(nèi)，↓組織水腫。單純手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率可達(dá)40.9％，中位生存期為生存期10-14月。對(duì)于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術(shù)。手術(shù)后效果取決于術(shù)前的一般情況和手術(shù)是否能全切腫瘤。（二）手術(shù)治療適應(yīng)證

對(duì)放射線不甚敏感，或無(wú)法接受手術(shù)和/或放療的病人，化療是重要的姑息治療手段。乳癌、小細(xì)胞腫瘤反應(yīng)最好，但由于耐藥問題，后期療效較差，一般不作為首選治療手段，可以作為手術(shù)或放療的輔助治療。有效的化療可以消除全身各處的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細(xì)胞，防止轉(zhuǎn)移，放療加化療的中位生存期高于單純放療，是延長(zhǎng)生存期的重要因素。

（三）化療化療化學(xué)治療有效的依據(jù)有人認(rèn)為化療藥物很難通過血腦屏障，而另有學(xué)者認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤在形成轉(zhuǎn)移灶的過程中，自始至終就沒有形成完整的血腦屏障,腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)血腦屏障有一定破壞，化學(xué)治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤有一定效果。放射線作用在腦組織時(shí)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜神經(jīng)原細(xì)胞膜通透性增加、血腦屏障功能下降甚至喪失、且屏障功能隨著放射劑量增加而減弱。如在照射20-30GY后開始應(yīng)用，可使顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的血藥濃度達(dá)到較高水平。靶向藥物尚無(wú)治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果。目前已進(jìn)入腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究領(lǐng)域的靶向藥物主要為

EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如吉非替尼、拉帕替尼等。（四）靶向治療125I粒子植入：2.免疫細(xì)胞治療的可能？（五）其他治療

（六）、放射治療

適應(yīng)證顱外各個(gè)系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤全身情況尚可,無(wú)明顯顱壓增高癥狀與體征，或經(jīng)藥物，或經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。放療禁忌證1.位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移瘤，已導(dǎo)致腦室明顯擴(kuò)大，腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓增高，藥物無(wú)法控制，而又未行腦室腹腔分流者2.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全3.患者一般情況差、惡病質(zhì)(應(yīng)在控制顱壓的情況下進(jìn)行。對(duì)顱壓高的病人應(yīng)慎重，因放療會(huì)造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹，使顱壓高加重，誘發(fā)腦疝。)放射腦病的病理變化小血管變性、出血、堵塞、纖維增生性壞死白質(zhì)局灶壞死和脫髓鞘血管周圍炎癥反應(yīng)局部腦軟化放射性腦病臨床表現(xiàn)早期急性反應(yīng)：腦水腫和顱壓增高癥狀慢性反應(yīng)：放療后6個(gè)月~2年病理：腦血管減少、腦軟化、和脫髓鞘癥狀：各種神經(jīng)障礙和顱壓高表現(xiàn)

放射性腦病治療原則大量微生素;神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑;擴(kuò)血管劑;激素;中藥放射治療注意事項(xiàng)1.預(yù)防并及時(shí)治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射反應(yīng)，盡量減少放射性腦損傷2.注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞與血小板的變化，如有下降趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)治療3.因腦水腫導(dǎo)致明顯顱內(nèi)壓增高，須用糖皮質(zhì)激素類藥物和脫水利尿劑4.密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝5.注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn)術(shù)后輔助放療：目前認(rèn)為手術(shù)加全腦放療是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療。有臨床研究：比較了單純手術(shù)和術(shù)后放療，二者復(fù)發(fā)率有顯著差異（70％與18％，P<0.001）、而總體生存率無(wú)差別。因此，術(shù)后輔助放療能改善患者生活質(zhì)量，但仍需更多前瞻性臨床研究闡明其是否能延長(zhǎng)患者生存。輔助放療預(yù)防性腦放射(PCI)：用于惡性程度高、生物行為活躍的腫瘤。對(duì)小細(xì)胞肺癌患者行全腦預(yù)防性照射后腦轉(zhuǎn)移率下降了5倍。全腦照射中心平面劑量為30GY/10次/2W。為了減少毒性疊加的可能,PCI應(yīng)避免與化療同步使用。輔助放療腦轉(zhuǎn)移瘤的再放療：適應(yīng)癥:KPS評(píng)分>70分、年齡<65歲、原發(fā)灶控制良好、無(wú)顱外轉(zhuǎn)移；再放療的病灶中67%是新轉(zhuǎn)移灶、33%是原位復(fù)發(fā);第一次放療療效顯著者可考慮給予第二療程放療。輔助放療放療期間的觀察及護(hù)理

一、放療的表現(xiàn)及觀察皮膚反應(yīng)：主要表現(xiàn)為急性反應(yīng)，分為三度：Ⅰ度：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢感。最后逐漸暗紅色的表皮脫屑，稱干性皮炎。Ⅱ度：充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出液，稱濕性皮炎。

Ⅲ度：放射性潰瘍?？谇徽衬し磻?yīng)口腔粘膜反應(yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點(diǎn)、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成。同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素放射線的類型、照射野的大小、每日劑量、累計(jì)量是決定口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度口腔粘膜炎程度分級(jí)——WHO0度:粘膜無(wú)反應(yīng)I度:粘膜充血水腫，輕度疼痛Ⅱ度:粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛Ⅲ度:粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食

Ⅳ度:粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食影響口腔粘膜疼痛，影響進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝取不足，降低了生活質(zhì)量唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受損口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破壞，易并發(fā)感染

造血系統(tǒng)放療幾乎不會(huì)降低白血球數(shù)或血小板數(shù)。這些血細(xì)胞幫助人體抵抗感染和預(yù)防出血。如果病人的血液檢查顯示放療降低了白血球數(shù)或血小板數(shù)，治療會(huì)暫緩一周