DRGs付費(fèi)試點(diǎn)改革中的臨床路徑管理

DRGs付費(fèi)試點(diǎn)改革中的

臨床路徑管理北京大學(xué)第三醫(yī)院周洪柱2015年5月9日個(gè)人簡(jiǎn)介1969年1月出生,任醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、管理研究員；海淀院區(qū)（北京市海淀醫(yī)院）副院長(zhǎng)。研究方向?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通。社會(huì)兼職：中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)常委、中國行為法學(xué)會(huì)醫(yī)療行為研究中心理事、中國政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心兼職研究員；北京醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)政管理分會(huì)副主任委員等；中國醫(yī)院法治雜志編委、中華醫(yī)學(xué)雜志英文版審稿專家等發(fā)表論文：醫(yī)院變革過程中的醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)基金制度與病人安全初探；“提前介入”對(duì)醫(yī)療糾紛預(yù)防作用的研究；綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員感染SARS情況對(duì)比分析等20余篇。管理成果：手術(shù)室關(guān)鍵資源協(xié)同優(yōu)化與高效管理課題獲中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2011年醫(yī)院科技創(chuàng)新三等獎(jiǎng)；課題研究成果“醫(yī)療糾紛處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程”由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2008年在業(yè)內(nèi)進(jìn)行推薦；2005年北京市婦幼保健先進(jìn)個(gè)人。聯(lián)系方式：手機(jī)15611908132

電郵：zhou@微信：zhou_hongzhu

QQ：392299723一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤?，持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來報(bào)告內(nèi)容一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤?，持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來基本概況

醫(yī)院概況北京大學(xué)第三醫(yī)院（北醫(yī)三院）始建于1958年國家衛(wèi)計(jì)委預(yù)算管理的集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院現(xiàn)已發(fā)展成為國內(nèi)高水平的大型醫(yī)院擴(kuò)建情況占地面積：6.018萬平方米1958年，建筑總面積8.07萬平方米2006年，建筑總面積14.06萬平方米2011年，建筑總面積16.74萬平方米2013年，建筑總面積22.08萬平方米2001

2004

2005

2006

2011五官科樓(20,600㎡)藥劑樓(7,300㎡)外科大樓(37,600)㎡教學(xué)科研樓(10,400㎡)門、急診大樓(77,000㎡)床位數(shù)：

1725(截止2014年底)

北醫(yī)三院第二門診部（西三旗育新小區(qū)）北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心北醫(yī)三院住院分部（北方醫(yī)院）北醫(yī)三院中央黨校院區(qū)（中央黨校）院外分部及托管情況北醫(yī)三院海淀院區(qū)（北京市海淀醫(yī)院）人才隊(duì)伍在職職工：2631人；合同制及派遣員工職工：1878人

；外包公司人員：1181人醫(yī)生:1103人（包含合同制125人）護(hù)士:1860人(包含合同制826人，占護(hù)士總比例的44.4%）中科院院士1人、教育部

“長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授”2人科技部“973”首席科學(xué)家1人衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)專家6人國家自然科學(xué)基金杰出青年基金獲得者1人北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部?jī)?yōu)秀人才14人（截至2014年底）重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)臨床醫(yī)技科室，共計(jì)45個(gè)。211重點(diǎn)學(xué)科（10個(gè)）內(nèi)科學(xué)（心血管、血液科、腎?。?、兒科學(xué)、皮膚與性病學(xué)、外科學(xué)（泌尿外科、骨科）、婦產(chǎn)科學(xué)、眼科學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（3個(gè)）骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)建設(shè)專科（20個(gè)）2010：骨科、消化內(nèi)科、藥劑科（臨床藥學(xué)）、?？谱o(hù)理、病理科、檢驗(yàn)科、婦科、產(chǎn)科、職業(yè)病科2011：耳鼻喉科、心血管分子生物學(xué)與調(diào)節(jié)肽實(shí)驗(yàn)室2012：呼吸內(nèi)科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、泌尿外科、麻醉科2013：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、成形科（整形外科）

重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室生殖醫(yī)學(xué)中心、心血管研究所、眼科衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室心血管內(nèi)科北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室骨科、婦產(chǎn)科、放射科、心內(nèi)科中國率先開展頸椎病及腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療！骨科形成具有推動(dòng)學(xué)科新發(fā)展的重大研究項(xiàng)目世界首例3D打印人工樞椎植入手術(shù)

中國奧委會(huì)和國家體育總局指定的唯一運(yùn)動(dòng)員傷病治療中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所1988年，中國大陸首例試管嬰兒誕生！

婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心IVF治療周期14153時(shí)間新鮮解凍198732

198845

1989116

199076

1991109

1992118

1993148

1994157119952661119962299199723041998223151999287282000397742001624140200296038420038684592004176911552005235218742006300015102007349622752008366020662009556428592010816933172011105033976201211151447420131294353372014141536127婦產(chǎn)科61272014年9月19日、11月30日，世界首例及第二例經(jīng)MALBAC基因組擴(kuò)增高通量測(cè)序進(jìn)行單基因遺傳病篩查的試管嬰兒在我院誕生，這標(biāo)志著我國胚胎植入前遺傳診斷技術(shù)已處于世界領(lǐng)先水平。婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科國內(nèi)最早將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于消化科臨床(鄭芝田教授，1954年)

中外合作消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中心（2006年）

胃癌系列研究：七五、八五計(jì)劃，

熒光標(biāo)志物診斷，胃癌與幽門螺桿菌……胃食管反流病的研究消化科心導(dǎo)管介入治療急診介入治療（北京市綜合醫(yī)院名列前茅）心臟康復(fù)的研究（十一五課題子課題）基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的研究2004年國家納米研究中心醫(yī)學(xué)協(xié)作實(shí)驗(yàn)室落戶我院血管醫(yī)學(xué)研究所心血管內(nèi)科北醫(yī)三院眼科對(duì)于青光眼、白內(nèi)障、眼外傷等治療居國內(nèi)領(lǐng)先水平眼科◆2008年-2014年科研教學(xué)經(jīng)費(fèi)共投入32,272萬元?！?014年投入比2008年增長(zhǎng)102.67%。2008-2014年科研教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入支出趨勢(shì)圖單位：萬元科研與教學(xué)科研SCI收錄論文數(shù)多年來位于全國前20位。3個(gè)科研平臺(tái)（國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、臨床干細(xì)胞研究中心、中心試驗(yàn)室）為臨床研究提供強(qiáng)力支持。教學(xué)

每年1000余名本科生、350余名研究生、60余名?？苹貙W(xué)員的教學(xué)任務(wù)；每年培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)900余名。擁有16個(gè)北京市?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地、11個(gè)衛(wèi)生部亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。學(xué)生培養(yǎng)

2014年日均門診15149人次同比增長(zhǎng)6.89%2000年-2014年門診量(單位：萬人)門診量2014年日均急診873人次2000年-2014年急診量(單位：萬人)急診量2000-2014年出院患者數(shù)和手術(shù)例數(shù)住院醫(yī)療工作量2002-2014年平均住院日和手術(shù)臺(tái)日均手術(shù)例數(shù)醫(yī)療任務(wù)繁重運(yùn)營(yíng)情況2008-2014年總收入、業(yè)務(wù)收入及總支出情況單位：萬元總收入：39.96億總支出：37.77億業(yè)務(wù)收入：37.74億醫(yī)院排名情況排名2010年2011年2012年2013年1北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院2四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院3中國人民解放軍總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院4上海瑞金醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院5復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院6第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院7北京大學(xué)第一醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院8復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院9中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院10北京大學(xué)人民醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院11武漢同濟(jì)醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院12第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院13武漢協(xié)和醫(yī)院

武漢協(xié)和醫(yī)院浙大一院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院14北京大學(xué)第三醫(yī)院浙大一院第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院15北京阜外心血管病醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院中國醫(yī)大一院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2014年56家綜合醫(yī)院DRG組數(shù)和CMI值31北醫(yī)三院海淀醫(yī)院數(shù)據(jù)來源：北京市衛(wèi)生計(jì)生委2015年醫(yī)政醫(yī)管工作報(bào)告北大一院2014年56家綜合醫(yī)院時(shí)間和費(fèi)用效率數(shù)據(jù)來源：北京市衛(wèi)生計(jì)生委2015年醫(yī)政醫(yī)管工作報(bào)告海淀醫(yī)院北醫(yī)三院2014年56家綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率數(shù)據(jù)來源：北京市衛(wèi)生計(jì)生委2015年醫(yī)政醫(yī)管工作報(bào)告33醫(yī)院排名情況醫(yī)院名稱分析病例數(shù)DRG組數(shù)CMI值費(fèi)用消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率綜合得分綜合排名北京大學(xué)第三醫(yī)院864371.136390.920.820.011.2961756711.186430.960.880.011.2882529081.036150.860.8601.2693785160.966370.910.90.011.234390871.115650.890.90.021.2295778700.976461.140.870.041.2286467391.045971.080.8701.2267376220.855770.680.930.011.2228674171.086301.040.980.021.2219357910.986010.860.930.051.21910延慶縣醫(yī)院155180.894930.691.040.031.15224北京市海淀醫(yī)院208360.925430.931.120.021.129252014年北京地區(qū)受評(píng)56家急癥住院服務(wù)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效總表數(shù)據(jù)來源：北京市衛(wèi)生計(jì)生委2015年醫(yī)政醫(yī)管工作報(bào)告■科室專業(yè)：頑固性癲癇、疼痛、面肌痙攣、運(yùn)動(dòng)障礙

性疾病、腦癱等.

■建科6年來，先后診治癲癇等患者8000余人、收住院

3000余人、手術(shù)1400余臺(tái).

■品牌手術(shù)：“大腦半球切除術(shù)”治療嬰兒痙攣性偏癱伴

癲癇、Sturge-Weber綜合征等，手術(shù)量達(dá)120余臺(tái).海淀院區(qū)功能神經(jīng)科海淀院區(qū)腎臟內(nèi)科全國血管通路學(xué)組副組長(zhǎng)病源：東北、華北等地，轉(zhuǎn)診自北京301、協(xié)和、友誼等醫(yī)院特色技術(shù)：透析血管通路介入診療技術(shù)、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥診治、肥胖患者靜脈表淺化建立全國首家透析血管通路追蹤管理系統(tǒng)（2011）中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)基地中，唯一的二級(jí)醫(yī)院國家級(jí)臨床護(hù)理培訓(xùn)基地具有胸外科全部的內(nèi)鏡四級(jí)診療技術(shù)項(xiàng)目，硬質(zhì)氣管鏡技術(shù)、胸腔鏡下支氣管、血管成形肺葉切除術(shù)、全腔鏡食管癌切除食管、胃胸內(nèi)吻合術(shù)等胸部微創(chuàng)外科技術(shù)，領(lǐng)先于多數(shù)三級(jí)醫(yī)院。獨(dú)立承擔(dān)國家自然科學(xué)基金等科研項(xiàng)目，榮獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、申報(bào)發(fā)明專利多項(xiàng)……

海淀院區(qū)胸外科一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤?，持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來臨床路徑（ClinicalPathway，CP）

疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式、治療程序以工業(yè)流水線的思路規(guī)范診療，

重點(diǎn)在保證質(zhì)量的情況下提高效率按疾病診斷相關(guān)分組

（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）

將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系

在醫(yī)療費(fèi)用日益增長(zhǎng)的情況下應(yīng)運(yùn)而生，

側(cè)重于通過科學(xué)測(cè)算，合理控制費(fèi)用各有側(cè)重加強(qiáng)醫(yī)院管理保證醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療效率減少資源浪費(fèi)控制醫(yī)療成本避免醫(yī)療糾紛…目標(biāo)一致醫(yī)療改革質(zhì)量費(fèi)用臨床路徑DRGs付費(fèi)試點(diǎn)平衡是關(guān)鍵！快速周轉(zhuǎn)中如何保證質(zhì)量又不過度醫(yī)療？費(fèi)用控制后，是否影響質(zhì)量？回顧性分析經(jīng)濟(jì)效益分析：膽囊切除術(shù)不同住院日（臨床路徑）每日費(fèi)用回顧性分析：2009年部分病種實(shí)際住院日與標(biāo)準(zhǔn)CP對(duì)比

計(jì)劃

實(shí)際

符合率

病種患者人數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)時(shí)間項(xiàng)目總符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻竇炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃體炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性腫瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宮平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰間盤突出1114611561285.41%93.29%83.00%自發(fā)性氣17%94.22%85.68%下肢靜脈曲張11621432675.33%83.95%61.31%膝關(guān)節(jié)前十字韌帶斷裂853271025888.17%96.73%84.82%膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外側(cè)半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨關(guān)節(jié)病2242694101574.75%86.36%65.79%2009年部分病種實(shí)際住院日與標(biāo)準(zhǔn)CP對(duì)比13種疾病，術(shù)前住院時(shí)間超過計(jì)劃的有3種，術(shù)后超過計(jì)劃的有9種，總住院時(shí)間超過計(jì)劃的有10種。13種疾病的項(xiàng)目符合率中位數(shù)為93.24％，時(shí)間符合率中位數(shù)位85.41％，總符合率中位數(shù)為74.98％。主要問題：術(shù)后住院時(shí)間超過計(jì)劃，一方面是醫(yī)生擔(dān)心患者沒有痊愈容易出問題；另一方面是周末公休。

解決的途徑——臨床路徑編制要求

指南有的，不能缺！

指南沒有的，不能出現(xiàn)！信息系統(tǒng)支持（方便醫(yī)護(hù)臨床，方便管理部門統(tǒng)計(jì)總結(jié)）2002-2014年平均住院日和手術(shù)臺(tái)日均手術(shù)例數(shù)臨床路徑、DRGs-PPS試點(diǎn)改革的基礎(chǔ)一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤?，持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來2009年2010年2011年2012年2009年底衛(wèi)生部啟動(dòng)臨床路徑試點(diǎn)12月3月準(zhǔn)備實(shí)施階段建立有效組織保障體系組織制訂單病種臨床路徑形成紙質(zhì)版臨床路徑表單，方便醫(yī)護(hù)患4月6月初步實(shí)施階段選擇9個(gè)專業(yè)（10個(gè)臨床科室）27種病種進(jìn)行臨床路徑試點(diǎn)合理分工各司其職逐步推進(jìn)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理不斷提高遵循PDCA循環(huán)原則持續(xù)改進(jìn)2010年4月我院正式開展臨床路徑試點(diǎn)工作7月2月逐步鋪開階段

逐步擴(kuò)大入組疾病，創(chuàng)建科室自創(chuàng)路徑建立臨床路徑系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)監(jiān)控加強(qiáng)臨床路徑培訓(xùn)宣傳，提高醫(yī)患認(rèn)知3月10月全面鋪開階段

逐步增加臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)量進(jìn)一步完善臨床路徑質(zhì)量管理出色完成衛(wèi)生部要求的臨床路徑指標(biāo)2011年8月北京市6家三甲醫(yī)院?jiǎn)?dòng)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作2011年10月8日我院率先正式進(jìn)入DRGs實(shí)質(zhì)性操作階段2012年5月臨床路徑試點(diǎn)順利結(jié)束，轉(zhuǎn)為常規(guī)診療10月···DRGs改革階段

持續(xù)改進(jìn)尋求成本控制和質(zhì)量保障平衡2015年7月···臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化階段

路徑界面與醫(yī)囑、電子病歷關(guān)聯(lián)集診療、管理、信息統(tǒng)計(jì)于一體關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱（ICD-10-PCS）2012年7月至2014年10月完成路徑系統(tǒng)二期改造（一）準(zhǔn)備實(shí)施階段(2009.12至2010.3)

1、建立有效的組織保障體系，為臨床路徑管理試點(diǎn)工作奠定良好基礎(chǔ)院長(zhǎng)牽頭成立多個(gè)臨床路徑管理小組科主任負(fù)責(zé)下的管理專員負(fù)責(zé)制

2、組織培訓(xùn)、研討制訂符合我院實(shí)際運(yùn)行的單病種臨床路徑組織培訓(xùn)，加深理解研討總結(jié)，制訂方案（二）初步實(shí)施階段(2010.4--2010.6)1、合理分工各司其職逐步推進(jìn)科室主任負(fù)責(zé)、路徑專員具體執(zhí)行、醫(yī)護(hù)全面配合2、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理不斷提高每日匯報(bào)、每周例會(huì)、每月總結(jié)培訓(xùn)、季度總結(jié)匯報(bào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3、遵循PDCA循環(huán)原則持續(xù)改進(jìn)簡(jiǎn)化臨床路徑執(zhí)行節(jié)點(diǎn)：以邏輯日替代實(shí)際工作日選擇9個(gè)專業(yè)（10個(gè)臨床科室）的27種病種進(jìn)行試點(diǎn)（三）逐步鋪開階段(2010.7至2011.2)

1、理順試點(diǎn)科室臨床路徑實(shí)施環(huán)節(jié)，逐步擴(kuò)大入組疾病啟動(dòng)多學(xué)科臨床路徑創(chuàng)建科室自創(chuàng)路徑眼科自創(chuàng)路徑-老年性白內(nèi)障daycase

2、信息系統(tǒng)為順利開展路徑試點(diǎn)和質(zhì)量管理提供有力支撐建立臨床路徑系統(tǒng)平臺(tái)，提高工作效率實(shí)現(xiàn)臨床路徑指標(biāo)監(jiān)控、保證執(zhí)行安全普通外科“腹股溝疝”電子路徑臨床路徑指標(biāo)評(píng)價(jià)表

3、加強(qiáng)臨床路徑培訓(xùn)宣傳，提高醫(yī)患認(rèn)知搭建交流平臺(tái)，提高醫(yī)務(wù)人員自覺性實(shí)現(xiàn)臨普及臨床路徑知識(shí)，提高患者滿意度

每月例會(huì)總結(jié)評(píng)估，反饋問題交流經(jīng)驗(yàn)；

每月內(nèi)網(wǎng)和醫(yī)療質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)做情況分析；每1-2周短信平臺(tái)路徑執(zhí)行評(píng)估公示；不定期與臨床科室約談，推進(jìn)路徑管理。

按路徑患者版宣教，提高患者參與度；

制作路徑健康教育宣傳頁、小貼士等材料，指導(dǎo)患者配合；

不定期隨訪調(diào)查，聽取患者建議。（四）全面鋪開階段(2011.3至2011.10)

1、逐步增加臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)量2011年3月9個(gè)試點(diǎn)科室27個(gè)臨床路徑其他科室即將實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)工作9個(gè)試點(diǎn)科室擴(kuò)大路徑病種2011年4月另19個(gè)科室進(jìn)入路徑管理2012年4月27個(gè)科室378個(gè)臨床路徑

2、進(jìn)一步完善臨床路徑質(zhì)量管理完善臨床路徑試點(diǎn)工作的考核指標(biāo)，規(guī)范臨床路徑執(zhí)行操作按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑試點(diǎn)工作進(jìn)展情況，實(shí)時(shí)監(jiān)控總結(jié)制定規(guī)范管理流程，確保路徑的完整、準(zhǔn)確、有效，實(shí)現(xiàn)持續(xù)優(yōu)化考核指標(biāo)要求入徑率≥80%覆蓋率≥80%完成率≥90%變異退出率≤10%

1.臨床路徑定義改進(jìn)

創(chuàng)建DRG(病種組)臨床路徑DRGs付費(fèi)制度按疾病相關(guān)分組付費(fèi)的方式

臨床路徑將診療過程相同或相似的不同診斷疾病納入同一臨床路徑管理（五）DRGs改革階段(2011.10至今)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石膽囊息肉膽囊結(jié)石伴膽囊炎膽囊肌腺癥慢性膽囊炎膽石病腹腔鏡膽囊切除臨床路徑HD23腹腔鏡下膽手術(shù)伴有合并癥與伴隨病HD25腹腔鏡下膽手術(shù)不伴有合并癥與伴隨病臨床流程次均住院費(fèi)用平均住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)：多個(gè)診斷可以一個(gè)路徑發(fā)現(xiàn)：多個(gè)路徑可以合并單側(cè)腹股溝斜疝單側(cè)腹股溝疝雙側(cè)腹股溝疝單側(cè)腹股溝直疝腹股溝斜疝合并直疝切口疝白線疝臍疝腹股溝疝修補(bǔ)臨床路徑切口疝修補(bǔ)臨床路徑白線疝修補(bǔ)臨床路徑疝修補(bǔ)臨床路徑GE13腹股溝及腹疝手術(shù)伴有合并癥與伴隨病GE15腹股溝及腹疝手術(shù)不伴合并癥與伴隨病臨床流程次均住院費(fèi)用平均住院時(shí)間

創(chuàng)建DRG臨床路徑共

207個(gè)；

先后出版兩版《DRGs臨床路徑匯編》；

擴(kuò)大納入病種，提高入徑率：

臨床路徑納入病種入徑病例單病種路徑慢性化膿性中耳炎4種增加51.9%疾病組路徑慢性化膿性中耳炎及其它中耳手術(shù)15種

2.臨床路徑質(zhì)控改進(jìn)

（1）增加DRGs結(jié)算病例的路徑執(zhí)行監(jiān)控新增DRGs結(jié)算病例臨床路徑統(tǒng)計(jì)功能，完善臨床路徑監(jiān)測(cè)系統(tǒng)按月統(tǒng)計(jì)并反饋DRGs臨床路徑執(zhí)行情況，督促臨床科室加強(qiáng)臨床路徑管理

（2）建立變異原因庫，規(guī)范變異統(tǒng)計(jì)（3）創(chuàng)建術(shù)前核對(duì)表，方便臨床審查管理

3.臨床路徑執(zhí)行改進(jìn)

排除控費(fèi)顧慮，強(qiáng)調(diào)規(guī)范診療

DRGs分組的選擇在患者出院后進(jìn)行

臨床醫(yī)師不知患者是否將按DRGs付費(fèi)制度結(jié)算臨床診療以救治患者、保障質(zhì)量安全為出發(fā)點(diǎn)，

不為控制費(fèi)用而影響規(guī)范診療臨床路徑與醫(yī)囑、電子文書界面未完全關(guān)聯(lián)，操作不便，在形式上走完路徑臨床路徑執(zhí)行環(huán)節(jié)無法準(zhǔn)確實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（六）臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化階段(2012.7-2014.10)實(shí)施背景-系統(tǒng)孤島路徑醫(yī)囑文書電子病歷臨床路徑醫(yī)囑系統(tǒng)使臨床路徑成為臨床方便操作、規(guī)范診療的有效工具優(yōu)化目的-整體、便捷優(yōu)化目的-整體、便捷方便維護(hù)設(shè)置規(guī)則綁定文書模板成組醫(yī)囑調(diào)用路徑方案修訂、分支路徑……操作方便流程規(guī)范無需界面跳轉(zhuǎn)路徑引導(dǎo)診療過程（文書、醫(yī)囑、檢查等）變異原因記錄詳細(xì)……進(jìn)程監(jiān)控統(tǒng)計(jì)分析自動(dòng)生成執(zhí)行單變異字典、標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱路徑相關(guān)統(tǒng)計(jì)豐富……系統(tǒng)改造-三方提升診療工作、臨床醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查等均由臨床路徑鏈接進(jìn)入雙擊診療工作條目，自動(dòng)關(guān)聯(lián)創(chuàng)建路徑專員在定義時(shí)綁定的文書，彈出相應(yīng)的文書及填寫設(shè)置書寫文書，保存提交完成該節(jié)點(diǎn)全部工作可繼續(xù)執(zhí)行點(diǎn)擊臨床醫(yī)囑鏈接打開醫(yī)囑界面，從模板中勾選路徑定義的醫(yī)囑，確認(rèn)調(diào)用，調(diào)用后可在編輯界面修改頻率用法等，然后提交路徑定義里使用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱在彈出的路徑定義模板中勾選確定所需的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，確定后自動(dòng)插入到申請(qǐng)界面，再點(diǎn)提交按鈕。通過變異記錄查詢變異情況查看患者個(gè)人執(zhí)行單實(shí)時(shí)顯示診療、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)的執(zhí)行情況最終完成界面歷時(shí)2年完成臨床路徑信息系統(tǒng)的優(yōu)化（第二版）

1.系統(tǒng)設(shè)計(jì)源于臨床聽取臨床意見，設(shè)計(jì)系統(tǒng)功能2012年7月普通外科最早提出優(yōu)化臨床路徑系統(tǒng)的需求面向全院各科室征集意見措施-源于臨床、回歸臨床

1.系統(tǒng)設(shè)計(jì)源于臨床聽取臨床意見，設(shè)計(jì)系統(tǒng)功能親和圖定義執(zhí)行管理七大批次17條功能需求整理

2.路徑定義源于臨床一對(duì)一專員培訓(xùn)，了解不同科室需求2013-12-6皮膚科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科2014-1-13骨科2013-6-8口腔科2013-12-24產(chǎn)科護(hù)理2014-2-18呼吸內(nèi)科對(duì)30個(gè)臨床路徑科室及病房，共開展23次一對(duì)一專員培訓(xùn)

3.項(xiàng)目推進(jìn)源于臨床推進(jìn)節(jié)奏由緩到快，在試用中持續(xù)改進(jìn)2012.7-2014.5.31外科系統(tǒng)推進(jìn)工作歷時(shí)1年半PADCPACD2014.7.1-2014.10.31內(nèi)科系統(tǒng)推進(jìn)工作歷時(shí)4個(gè)月系統(tǒng)初步設(shè)計(jì)外科選擇1-2個(gè)路徑試用反饋再改進(jìn)試用順利后大批量上線制定內(nèi)科方案統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)科選擇1-2個(gè)路徑試用反饋，微調(diào)磨合順利后批量上線

4.回歸臨床：讓“金點(diǎn)子”遍地開花定期召開階段總結(jié)會(huì)，搭建相互交流平臺(tái)普通外科專員張春路徑改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及“單節(jié)點(diǎn)”路徑腫瘤放療科專員王皓分享“分支節(jié)點(diǎn)”路徑設(shè)計(jì)思路共召開8次階段總結(jié)會(huì)，分享經(jīng)驗(yàn)，共同進(jìn)步思路1-常規(guī)路徑思路2-單節(jié)點(diǎn)路徑一個(gè)節(jié)點(diǎn)顯示所有工作思路3-分支路徑多種診療方法

5.回歸臨床：讓“政策”平穩(wěn)落地深入臨床一線，按需培訓(xùn)，做好技術(shù)服務(wù)

A.大課堂培訓(xùn)式2013-6-26婦科

B.小范圍培訓(xùn)式2014-3-3呼吸內(nèi)科C.現(xiàn)場(chǎng)操作答疑式2014-3-3骨科D.虛擬系統(tǒng)模擬式2014-6-27眼科

5.回歸臨床：讓“政策”平穩(wěn)落地深入臨床一線，按需培訓(xùn)，做好技術(shù)服務(wù)

E.培訓(xùn)材料學(xué)習(xí)式培訓(xùn)PPT培訓(xùn)音視頻（帶字幕）教育處“在線學(xué)習(xí)”平臺(tái)作為醫(yī)生入科培訓(xùn)的內(nèi)容之一

6.回歸臨床：讓“民意”訴求暢通反饋進(jìn)行滿意度調(diào)查和意見征求，持續(xù)改進(jìn)新版路徑滿意度調(diào)查問卷調(diào)查后的意見整理及反饋處理

共進(jìn)行4次針對(duì)外科、內(nèi)科的滿意度調(diào)查和意見征求；

應(yīng)用前后對(duì)比方法，依據(jù)科室需求，持續(xù)完善路徑系統(tǒng)。（七）手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目(2012.5至今)

外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化命名

實(shí)現(xiàn)手術(shù)名稱命名、ICD-10-PCS手術(shù)操作代碼、手術(shù)分級(jí)、切口清潔程度分級(jí)、手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、ICD-9-CM3手術(shù)操作編碼等信息分類匯總。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)(AIMS)、電子病歷系統(tǒng)(EMR)之間的信息溝通、整合與應(yīng)用

手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的重要意義標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)建立前標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)建立后手術(shù)信息手工錄入缺乏規(guī)范重復(fù)工作安全隱患數(shù)據(jù)可利度低規(guī)范手術(shù)減少工作降低潛在風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)教研管手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化定義數(shù)據(jù)源手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)項(xiàng)目成果及前景外科系統(tǒng)臨床工作規(guī)范化

（醫(yī)囑錄入、排班、病歷書寫）增加醫(yī)院對(duì)手術(shù)分級(jí)管理的力度協(xié)助增加外科手術(shù)的安全性，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加臨床科室對(duì)手術(shù)數(shù)據(jù)信息的掌握和細(xì)化統(tǒng)計(jì)程度抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的指導(dǎo)和提醒功能提高了信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)字化管理：服務(wù)于醫(yī)教研、管理（技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)師技術(shù)檔案和教授考核等量化管理）等整合“孤島”實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息溝通和整合一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤?，持續(xù)改進(jìn)四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來

臨床路徑指標(biāo)衛(wèi)生部要求*我院執(zhí)行情況截止2012-12-31截止2013-12-31截止2014-12-31涉及專業(yè)24個(gè)（含小兒外科、精神病專業(yè)）28個(gè)29個(gè)29個(gè)發(fā)布\創(chuàng)建路徑數(shù)345個(gè)（小兒外20個(gè)、精神病專業(yè)3個(gè)）428個(gè)551個(gè)459個(gè)實(shí)施路徑數(shù)≥10個(gè)372個(gè)402個(gè)453個(gè)（全部改版）

下發(fā)路徑—194個(gè)200個(gè)202個(gè)

自創(chuàng)路徑—178個(gè)202個(gè)251個(gè)入組例數(shù)—63814例122952例169347例入組率≥50%82.91%85.65%85.69%

入組完成率≥70%91.19%91.75%90.28%《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》部分下發(fā)路徑的疾病為我院門診治療，暫未創(chuàng)建根據(jù)我院實(shí)際情況自主創(chuàng)建新路徑，體現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展1.出色完成衛(wèi)生部要求的臨床路徑指標(biāo)

2.1得到醫(yī)生認(rèn)可—實(shí)現(xiàn)第一目標(biāo)：方便操作?、?/p>

外科對(duì)新版路徑比較滿意，且滿意度日漸提高

試用期-2013年9月，9個(gè)新版試用外科，36名醫(yī)生（不含專員）

熟練期-2014年11月，11個(gè)完成優(yōu)化外科，45名醫(yī)生（不含專員）*卡方檢驗(yàn)P<0.05圖1.總分類項(xiàng)目滿意度（%）從試用到熟練，整體滿意度增長(zhǎng)，提示隨功能優(yōu)化和操作熟練，新版路徑受到外科的普遍接受和認(rèn)可。路徑執(zhí)行和項(xiàng)目推進(jìn)滿意度增長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示醫(yī)生對(duì)新版系統(tǒng)方便操作、提高效率尤其滿意。2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強(qiáng)質(zhì)控圖2.其中“整體滿意度”的分項(xiàng)滿意度（%）新版路徑在規(guī)范診療流程、改善界面友好度、提高工作效率和保障質(zhì)量安全各方面均得到外科的肯定；“提高工作效率”滿意度增幅最大，證實(shí)系統(tǒng)方便臨床。2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強(qiáng)質(zhì)控②

內(nèi)科同樣也認(rèn)可新版好于舊版

舊版-2013年11月，舊版路徑調(diào)查，12個(gè)內(nèi)科46名醫(yī)生（不含專員）

新版-2014年11月，新版路徑調(diào)查，11個(gè)內(nèi)科47名醫(yī)生（不含專員）*卡方檢驗(yàn)P<0.05；**P<0.01圖3.“整體滿意度”的分項(xiàng)滿意度（%）內(nèi)科滿意度:新版>舊版,具有顯著性差異(P<0.01)；新版在“界面設(shè)置”和“提高管理質(zhì)量”改進(jìn)更明顯.新版整體滿意度：內(nèi)科（51.17%）<外科(73.15%)；

“提高工作效率”滿意度增幅低，提示內(nèi)科新版路徑需繼續(xù)完善。2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強(qiáng)質(zhì)控

2.2按路徑執(zhí)行—實(shí)現(xiàn)第二目標(biāo)：加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控?、?/p>

嚴(yán)格按節(jié)點(diǎn)執(zhí)行完成診療工作，每一步盡在質(zhì)控中統(tǒng)計(jì)時(shí)間點(diǎn)

納入路徑路徑執(zhí)行情況按節(jié)點(diǎn)執(zhí)行處于“準(zhǔn)入”節(jié)點(diǎn)路徑類別總例數(shù)例數(shù)占比例數(shù)占比2013-9-10（8:00AM)舊路徑8337.5%562.5%新路徑10770.0%330.0%2015-1-6（8:00AM）新路徑2020100%00%表4.例-普通外科三病房在新版試用早期和優(yōu)化完成后的執(zhí)行情況比較2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強(qiáng)質(zhì)控②

逐漸杜絕患者出院但路徑仍在“執(zhí)行”情況，有始有終2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強(qiáng)質(zhì)控DRGs結(jié)算28572例，其中外科系統(tǒng)16個(gè)科室共25458例，占總數(shù)的89.10%；外科病例19418例可納入路徑（應(yīng)入徑率76.27%）；實(shí)入17634例（實(shí)入徑率69.27%）；實(shí)入徑占應(yīng)入徑比例90.81%；完成路徑16407例，變異退出率6.96%。3.DRGs-PPS結(jié)算順利DRGs結(jié)算28572例，內(nèi)科系統(tǒng)12個(gè)科室共3114例，占結(jié)算例數(shù)的10.90%；內(nèi)科病例2481例可納入路徑（應(yīng)入徑率79.67%）；實(shí)入2385例（實(shí)入徑率76.59%），實(shí)入徑占應(yīng)入徑比例96.13%；完成路徑2167例，變異退出率