新生兒危重癥護理質量評價指標體系的構建

新生兒危重癥護理

質量評價指標體系的構建什么是醫(yī)療質量所謂醫(yī)療質量就是你的親人或總統(tǒng)到這里看病都不需要特別的安排技術性、藝術性、同質性、安全性----新加坡亞歷山大醫(yī)院

醫(yī)院質量管理概念醫(yī)院質量管理的保障措施醫(yī)院質量管理是醫(yī)院管理的最重要內容各層人員各司其職醫(yī)院領導層以行為表達他們對追求卓越品質的決心中層努力學習品質改善的方法和技能基層人員對作業(yè)標準全面了解并嚴格執(zhí)行注重員工質量教育建立質量管理體系建立數(shù)據(jù)化的信息平臺臨床護理質量護理質量指護理工作為患者提供技術性服務和生活照顧服務的效果，以及滿足服務對象需要的程度不是以物質形態(tài)反映其效果和程度，而是通過護理服務的實施過程和結果表現(xiàn)出來護士是最頻繁接觸患兒和家屬護士提供最早期最直接的觀察衡量醫(yī)院服務質量的重要標志直接影響醫(yī)院的臨床醫(yī)療質量護理質量管理理念護理技術操作標準的著眼點放在嚴格的一招一式上，并沒有完全體現(xiàn)患者的舒適與需要用于評價導管護理的質量標準固定：蝶形、雙固定通暢：不扭曲、打折…無菌用于評價導管護理質量的指標非計劃性拔管率國內國外護理質量管理理念護理質量的評價主體的轉變護士做了什么患者實際得到了什么得到的是否是他所需要的傳統(tǒng)護理質量管理效果高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢查標準護士長和護士的眼睛看著檢查標準，而不是病人檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復護理差錯、事故及護理意外事件得到良好的呈報凝聚力強的護理團隊，任勞任怨，完成本職工作我們需要一種全新的質量安全管理模式質量體系建設為根本，持續(xù)改進為動力以病人安全為先，以護士實踐為重質量文化是前瞻性的，國際性的讓護士做正確的事，正確的做事建立安全的工作環(huán)境，給護士足夠的培訓幫助護士建立臨床思維。提高護士評估問題、發(fā)現(xiàn)問題的能力，并利用可靠的循證依據(jù)，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效通過護理科研建立護理質量體系，建立基線標準，通過科學的質量管理工具，持續(xù)提高護理質量我們需要一種全新的質量安全管理模式國際護理質量管理現(xiàn)狀護理質量評價指標的優(yōu)越性不針對單一事件，而是護理綜合質量的反映能清晰準確的表達管理預期目標，提高可執(zhí)行率科學動態(tài)地反映護理質量基礎、過程與結果指標的監(jiān)測與控制過程，實現(xiàn)了護理質量持續(xù)改進為不同醫(yī)院護理質量比較提供參考標準護理質量指標構建的理論框架模式名稱創(chuàng)作者主要內容“結構—過程—結果”三維質量結構模式美國著名學者Donabedian護理質量可以從護理結構、護理過程、護理結果三個方面來評價護理質量保證模式美國健康保健評鑒聯(lián)合委員會JCAHO系統(tǒng)計劃、持續(xù)監(jiān)測、持續(xù)評估護理活動持續(xù)質量改進理論Edward重點強調環(huán)節(jié)質量，其本質是對護理質量持續(xù)的、漸進的改進護理質量評價指標的構成要素質量指標評價執(zhí)行護理工作的基本條件評價護理活動的過程評價護理效果要素質量指標環(huán)節(jié)質量指標著眼于要素質量，以統(tǒng)籌質量控制的全局具體抓環(huán)節(jié)質量以有效實施護理措施以終末質量評價進行反饋控制環(huán)節(jié)質量指標終末質量指標終末質量指標國際護理質量管理現(xiàn)狀對臨床護理意義重大提高衛(wèi)生保健服務質量顯著影響發(fā)病率、致殘率、功能狀態(tài)及整體健康狀況當前行為與理想行為之間有差距對病人及政策制定者均很重要在一定時間框架下能決定某些護理過程干預、臨床操作過程及其帶來的結果之間相互聯(lián)系指標入選原則以患者結果為中心的指標病人術中死亡，復蘇失敗壓瘡發(fā)生率跌倒預報率跌倒傷害率約束發(fā)生率疼痛評估周期尿路感染率導管血流感染率呼吸機相關性肺炎發(fā)生率以系統(tǒng)結果為中心指標護士綜合人力每病人住院日護理時數(shù)工作環(huán)境指數(shù)護士離職率護士滿意度國際護理質量管理現(xiàn)狀NationalDatabaseofNursingQualityIndicators(NDNQI)國際護理質量敏感性指標國外護理質量評價評價指標分為以病人結果為中心的結果質量指標、以護理人員為中心的過程質量指標、以系統(tǒng)為中心的質量指標三大類國外質量指標的篩選和確立均以大規(guī)模的調查和多中心合作為主要方式地區(qū)性乃至國家性護理質量數(shù)據(jù)庫的建立，使不同醫(yī)院之間的護理質量在比較中提高和持續(xù)改進國外兒科護理質量評價指標《兒童醫(yī)院護理敏感性評價指標》白皮書每位病人每日護理時數(shù)護理綜合人力本科及以上注冊護士比流動護士比例護士職位空缺率護士主動離職率護理實踐環(huán)境狀況約束疼痛評估中心靜脈相關性血流感染外周靜脈炎發(fā)生率PICU非計劃性拔管美國（2007）42個三級指標護士人員結構護士離職率護患比兒童出院計劃疼痛管理兒童出院計劃住院期間母乳喂養(yǎng)“以家庭為中心”的護理實踐情況護理服務滿意度……Wilson（2012）嘗試建立專科性護理質量指標體系是業(yè)界共識新生兒護理質量管理現(xiàn)況危重新生兒存活率明顯提高新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）在醫(yī)療實踐中起著越來越重要的作用NICU護理質量對危重新生兒救治效果及預后的影響舉足輕重提高NICU護理質量成為新生兒護理管理的核心內容提高護理質量的前提是科學的評價護理質量NICU護理質量評價工具三級兒童醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進新生兒重癥監(jiān)護室質量管理及持續(xù)改進護理管理與質量持續(xù)改進特殊護理單元質量管理與監(jiān)測監(jiān)護室的設置人員配備相關人員的專業(yè)理論及技術急救設備、藥品護理管理制度人力資源的配備院感監(jiān)控護理專項質量管理新生兒護理的特殊性對象：生理、心理、語言、行為發(fā)育不夠完善疾?。翰∏榘l(fā)展和變化的速度快，難以預測使用的技術與設備特殊現(xiàn)有的評價綜合醫(yī)院的護理質量評價指標，在新生兒危重醫(yī)學科缺乏有效性、可比性研究意義促進NICU護理質量的持續(xù)改進為新生兒危重癥護理質量的比較提供標準為在全國范圍內建立新生兒危重癥護理質量數(shù)據(jù)庫奠定基礎為其他專科領域護理質量評價體系的構建提供實證依據(jù)研究目的層次分析法確定新生兒危重癥護理質量評價指標權重Delphi法篩選新生兒危重癥護理質量評價指標技術路線Delphi法構建指標體系組建指標體系構建小組（6人）職位：護理管理者4名、衛(wèi)生行政管理者2名職稱：中級1名，副高級3名，高級2名學歷：博士3名，碩士2名，本科1名工作年限：均從事管理工作5年及以上Delphi法構建指標體系文獻回顧理論框架護理質量評價現(xiàn)況初步匯總指標理論分析《新生兒病室建設與管理指南》《三級兒童醫(yī)院等級評審標準實施細則》《新生兒病房工作質量考核評分標準》編制專家咨詢表Delphi法構建指標體系專家一般情況調查表年齡、工作年限、學歷、職稱專家對研究問題的熟悉程度很熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉判斷依據(jù)調查表理論分析、實踐經驗、同行的了解、直覺編制專家咨詢表問卷說明研究目的、填寫要求、回寄時間限制等問卷主體一級指標：3個二級指標：14個三級指標：72個Likerts五級評分法Delphi法構建指標體系兒童醫(yī)院婦幼保健院北京兒童醫(yī)院深圳市婦幼保健院重慶兒童醫(yī)院成都市婦女兒童中心醫(yī)院湖南兒童醫(yī)院四川大學華西第二醫(yī)院浙江省兒童醫(yī)院廈門市婦幼保健院南京市兒童醫(yī)院南京市婦幼保健院武漢市兒童醫(yī)院深圳市兒童醫(yī)院選擇專家Delphi法構建指標體系分論咨詢指標刪減原則：重要性賦值均數(shù)<4.0滿分比<20%變異系數(shù)>0.25結合專家的修改意見召開小組大會，集體評議Delphi法構建指標體系統(tǒng)計分析1234專家的積極系數(shù)專家意見的集中程度專家意見的協(xié)調程度專家的權威程度層次分析法確定指標權重主要特征：把決策過程層次化、數(shù)量化特別適用于那些難以用定量方法解決的課題一般步驟建立層次結構模型構造判斷矩陣權重設置一致性檢驗建立層次結構模型目標層Z:擬解決的問題準則層C：為實現(xiàn)總目標而采取的措施方案層P:用于解決問題的備選方案構建判斷矩陣質量控制專家咨詢結果結果第一輪第二輪專家積極系數(shù)100%100%專家意見協(xié)調程度0.204(P<0.05)0.283(P<0.05)專家權威程度0.880.89指標保留情況一級指標3個3個二級指標14個14個三級指標63個58個協(xié)調系數(shù)：選擇專家時將臨床醫(yī)生納入專家權威性較高意見難以協(xié)調第一輪專家咨詢結果根據(jù)指標刪減標準，一、二級指標全部保留，三級指標刪除13個中級及以上職稱構成比、學歷構成比、科研能力培訓、NICU護士論文發(fā)表數(shù)量、每床凈使用面積、功能單元及其環(huán)境設施、平均住NICU費用、護理時數(shù)、NICU探視制度、吸痰操作合格率、吸氧操作合格率、輸血反應發(fā)生率、輸液反應發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)率、約束使用率根據(jù)專家提出的建議，三級指標刪除2個，增加6個，修改7個刪除的指標：NICU專業(yè)資質構成比、醫(yī)生對護理工作的滿意率增加的指標：隔離區(qū)域及其環(huán)境設施、配奶區(qū)域及其環(huán)境設施、氣道護理合格率、靜脈高營養(yǎng)操作合格率、發(fā)育支持護理知曉率、護理風險評估、新生兒肺不張發(fā)生率修改的指標：“特殊藥品及其管理合格率”改為“急救藥品及物品完備率”……第二輪專家咨詢結果根據(jù)指標刪減標準，一、二級指標全部保留，三級指標刪除4個引流管護理合格率導管評估及護理措施合格率新生兒眼炎發(fā)生率死亡率根據(jù)專家提出的建議，三級指標刪除1個可避免壓瘡發(fā)生率指標體系一級指標二級指標三級指標要素質量護理人員要素床護比NICU工作年限構成比護理人員教育與培訓NICU?？浦R培訓時數(shù)對NICU新技術、新項目的培訓時數(shù)NICU布局與環(huán)境床間距溫濕度聲音光線隔離區(qū)域及其環(huán)境設施配奶區(qū)域及其環(huán)境設施藥品及設備管理急救藥品及物品完備率NICU設備及其管理合格率醫(yī)療資源利用平均住NICU時間病人危重度護理管理制度和實踐指南護理管理制度完整率護理實踐指南知曉率指標體系一級指標二級指標三級指標環(huán)節(jié)質量護理操作技術基礎護理合格率常用監(jiān)測技術操作合格率經胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)合格率氣道護理合格率深靜脈導管護理合格率發(fā)育支持護理知曉率靜脈高營養(yǎng)操作合格率造口護理合格率暖箱護理合格率新生兒復蘇合格率護理評估及護理措施護理風險評估疼痛評估對約束病人的評估護理文件書寫合格率健康教育執(zhí)行率環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測空氣培養(yǎng)合格率物品表面培養(yǎng)合格率護理人員手衛(wèi)生指標體系一級指標二級指標三級指標終末質量滿意度家庭對健康教育的滿意度護士工作滿意度病人結果外周靜脈炎發(fā)生率紅臀發(fā)生率視網膜病變發(fā)生率新生兒臍炎發(fā)生率新生兒肺不張發(fā)生率搶救成功率非預期的24-48h重返NICU率護理人員結果主動離崗率護士職業(yè)倦怠發(fā)生率護士職業(yè)傷害發(fā)生率醫(yī)院獲得性感染呼吸機相關肺炎發(fā)生率中心靜脈導管相關性血流感染發(fā)生率導尿管相關性泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率術后傷口感染發(fā)生率特殊感染發(fā)生率護理安全質量管理給藥差錯發(fā)生率非計劃性拔管率墜床發(fā)生率誤吸發(fā)生率靜脈外滲發(fā)生率醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率幾近差錯發(fā)生率指標權重指標分類指標內容權重組合權重一級指標要素質量0.3108環(huán)節(jié)質量0.4934終末質量0.1958二級指標護理操作技術0.53960.2662護理評估及護理措施0.2970.1465護理人員教育與培訓0.32520.1011環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測0.16340.0806護理安全質量管理0.36090.0707三級指標NICU?？浦R培訓時數(shù)0.66670.0674護理風險評估0.4010.0588床護比0.750.0526新生兒復蘇合格率0.18990.0505護理人員手衛(wèi)生0.59360.0479討論指標體系的科學性分析

以Donabedian的“三維質量結構模式”為基礎是各國建立護理質量評價的主要理論基礎美國國家質量論壇：成人美國兒童健康法團：兒童泰國清邁大學：成人韓國：成人終末指標荷蘭：成人ICU對世界各國的護理質量評價影響較大指標體系的?？铺厣治鲎o理人員要素NICU護理人力不足：衛(wèi)生部對NICU床護比配置要求為1：1.5~1.8，張東華等，三級醫(yī)院NICU實際床護比遠遠低于衛(wèi)生部規(guī)定的配備標準NICU護理人員結構梯隊有待完善：近年來，各地