兒童靜脈輸液風險管理

兒童靜脈輸液風險管理淮安市婦幼保健院孟紅艷2014年07月11日學習內(nèi)容靜脈輸液概況兒童靜脈輸液新進展?jié)B出的處理

靜脈輸液治療是目前我國最重要治療手段之一，尤其是在兒內(nèi)科。

據(jù)資料統(tǒng)計：90年代，85%的護士每天在靜脈輸液上要花費全天75%的工作時間。直到今天，幾乎所有兒科住院病人接受靜脈輸液治療，往往持續(xù)到治療結(jié)束。2023/8/203護士在靜脈輸液治療中的作用20世紀40年代護士才被允許進行靜脈輸液治療的操作。在此之前，護士只能輔助醫(yī)生穿刺和輸入液體。波士頓麻省總醫(yī)院的AdaPlumer護士是第一位被允許負責靜脈輸液治療的護士。Plumer后來成立了第一個靜脈輸液小組。1980年美國眾議院宣布1月25日為靜脈輸液護士日。從全開放的玻璃瓶--全密閉塑料軟袋輸液系統(tǒng)

靜脈輸液容器的演變軟袋裝輸液（非PVC）的優(yōu)點1、全封閉輸注，液袋自行回縮，杜絕氣載微粒污染液體。2、全密閉式，不存在臨床上常發(fā)現(xiàn)的缺陷（如瓶口松動、裂口、液體產(chǎn)生絮狀物等）。3、廢棄了橡膠塞，減少了輸液中的橡膠微粒。4、體積小、重量輕，在同等容量下可節(jié)省30%儲存空間，輸空后可節(jié)省90%的空間。5、與常見大輸液相容性好，不含柔軟劑鄰苯二甲酸二乙酯，對藥物吸附性小。如PVC軟袋對胰島素、硝酸甘油和硝酸異山梨酯有吸附性，而紫杉醇注射液中的聚氧乙基蓖麻油可將鄰苯二甲酸二乙酯溶出，產(chǎn)生一定的毒性作用。靜脈輸液器的演變普通輸液器袋式或吊瓶式輸液器精密輸液器避光輸液器微量輸液器各種輸液器具靜脈穿刺工具的變化

1957年頭皮針1964年留置針（BD公司）1986年PICC2023/8/209兒科留置針的種類交接靜脈直針帶延長管留置針安全型留置針中等長度留置針經(jīng)外周中心靜脈置管2023/8/2010血管通路的合理選擇鋼針：適應癥：短期、單次靜脈輸液，或單次取血標本。慎用或禁用：刺激性、發(fā)泡性藥物、腸外營養(yǎng)液、PH值小于5或高于9的藥液、滲透壓高于600mOsm/L的液體。留置時間：2~4小時血管通路的合理選擇留置針：適應癥：短期的靜脈輸液治療，取血通路單獨建立，不能用于輸液慎用或禁用：刺激性、發(fā)泡性藥物、腸外營養(yǎng)液、PH值小于5或高于9的藥液、滲透壓高于600mOsm/L的液體。留置時間：成人不超過96小時，兒童未規(guī)定具體時間安全型留置針（貝朗英全康）有自動激活的安全夾，拔出針芯時針尖自動收納于保護套，并無法復原，表面不留殘血。不需要額外操作，有效減少意外針刺傷，避免忘記啟動安全裝置所帶來的危險。123血管通路的合理選擇中等長度導管：適應癥：中短期靜脈輸液治療，不用作常規(guī)采血標本慎用或禁用：刺激性、發(fā)泡性藥物、腸外營養(yǎng)液、PH值小于5或高于9的藥液、滲透壓高于600mOsm/L的液體，以免發(fā)生滲漏損傷甚至損傷臂叢神經(jīng)使肢體殘疾留置時間：成年人使用時間為7~49天，一般2~4周血管通路的合理選擇急救型中心靜脈導管（CVC）：置管部位：鎖骨下（首選）、頸內(nèi)、股靜脈適應范圍：所有類型靜脈治療，且可用于監(jiān)測中心靜脈壓，一般用于危重病人或大手術病人的搶救和監(jiān)測，由專門訓練的醫(yī)生置管留置時間：2~4周，成人股靜脈置管建議不超過2周。血管通路的合理選擇隧道型CVC（CVTC）：需經(jīng)專門訓練的醫(yī)生手術置入適應癥：多用于超過3周的透析病人隧道型CVC帶有的VitaCuff（抗感染材料的“套袖”）或DacronCuff（加強導管固定的“套袖”）留置時間：未確定血管通路的合理選擇經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）定義：經(jīng)周圍血管（首選右貴要靜脈）穿刺置入，導管末端達上腔靜脈。需攝片確認，若未達上腔靜脈，只能作外周血管通路應用。適應癥：缺乏血管通道傾向，5天以上靜脈治療，靜脈使用刺激性藥物（如化療），高滲性藥液（如TPN），需反復輸血或血制品，或反復采血者。留置時間：5天~1年血管通路的合理選擇置入式輸液港（Port）定義：是一種可以完全置入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，是中心靜脈血管通路器材，特別為長期及重復輸注藥物的病人設計。（首選鎖骨下靜脈）留置時間：無規(guī)定時間，國外報道最長為28年。關于PortPort維護的注意點皮膚消毒先用75%酒精以注射底座為中心，由內(nèi)向外，順時針、逆時針交替螺旋狀消毒3遍，消毒直徑為10~12cm。再用碘伏棉球重復以上步驟。必須使用無損傷針穿刺輸液港，否則容易損傷注射座隔膜，導致漏液。無損傷針每7d需更換一個。間歇治療期間每4周進行對輸液港進行沖管、封管等維護1次。做CT、MRI、造影檢查時，嚴禁使用此靜脈港作高壓注射造影劑，防止導管破裂。兒童靜脈輸液內(nèi)容兒童靜脈輸液常規(guī)輸液技術輸液新理念風險管理靜脈輸液新進展嬰幼兒靜脈輸液靜脈的選擇◆頭皮靜脈：建議小于1.5歲的孩子都可以選擇。◆上肢淺靜脈：手背淺靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及腋靜脈◆足部靜脈：足背淺靜脈2023/8/2022頭部靜脈2023/8/2023四肢淺靜脈◆上肢淺靜脈手背淺靜脈、貴要靜脈頭靜脈、肘正中靜脈腋靜脈（新生兒應用廣泛，留置時間可達2周）2023/8/2024越來越多的護理難題：危重患兒患兒，男，患兒，男，日齡3天，4.2kg。診斷：，肺炎，肺動脈高壓、巨大兒。靜脈用藥：硫酸鎂、多巴胺、咪達唑侖、抗生素、TPN等。越來越多的護理難題：

（VLBW、ELBW）

患兒，女，日齡30min，孕周29w，體重1050g。診斷：NRDS、新生兒肺炎、顱內(nèi)出血、極低出生體重兒。輸液時長45d，出院體重2120g。越來越多的護理難題：

特殊疾病患兒患兒，男，日齡1d，體重3050g。診斷：大皰表皮松解癥、新生兒肺炎。輸液時長35d。越來越多的護理難題：

造瘺患兒患兒，男，8歲。診斷：先天性神經(jīng)節(jié)細胞缺乏癥。四歲時行小腸造瘺術，間斷應用TPN，四歲時行PICC置管術，目前雙上肢貴要靜脈通路已閉塞。兒科靜脈輸液新進展隨著醫(yī)學技術的不斷完善和進步，危重患兒數(shù)量增加、存活的新生兒孕周越來越小，TPN的廣泛應用給護理上帶來了很大難題。于是，新生兒臍靜脈置管、PICC置管術日趨受到人們重視。目前我院在此方面的技術已較為成熟。臍靜脈置管臍靜脈臍靜脈置管

適應癥：1、產(chǎn)房復蘇或急癥患兒，周圍穿刺失敗者。2、需測中心靜脈壓者3、換血4、為進行PICC置管作為過渡期使用置管長度：（體重×3+9）÷2＋1保留時間：<7d新生兒PICC置管改良塞丁格技術主要步驟：穿刺、置入導絲、撤穿刺針、擴皮、置入導管。改良塞丁格技術臨床實例早期給予CPAP輔助呼吸治療，3d后行PICC置管術。減少了反復穿刺的痛苦，降低護士工作難度。新生兒動脈置管患兒，男，日齡2天，診斷：肺動脈高壓。醫(yī)囑：行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，防止發(fā)生患兒低灌注損傷。骨髓腔靜脈輸液2000年《國際心肺復蘇指南》推薦：連續(xù)3次靜脈穿刺不成功或90s內(nèi)不能建立靜脈通路，即推薦使用骨髓輸液。關于骨髓輸液。。。禁忌癥：穿刺部位感染或骨折注意事項：輸液速度應>15滴/分鐘，防止堵管，輸液不暢時可用10u/ml的肝素沖管。輸液時間1次不得>24h。拔針時先緩慢剝除敷料，抜針后局部加壓3~5min，消毒后無菌敷料包扎24h。適于兒科應用的新型輸液用具1、可精確調(diào)節(jié)滴速的輸液器，可以控制滴速范圍在10ml/h至200ml/l，滿足新生兒及手術患兒的輸液需求。2、Y型精密輸液器，優(yōu)點：（1）、兒科患兒中不少患兒使用靜脈營養(yǎng)液，精密型輸液器可有效減少輸液微粒進入血液，減少靜脈炎的發(fā)生。（2）、兒科患兒液體瓶數(shù)多但每瓶量較少，排氣后有時只剩下二、三十毫升，晨間治療時很快病房內(nèi)紅燈一片，催促換水，而Y型輸液器可一次掛上2組液體，有效減少護士來回于治療室取液體的時間，有利于及時更換液體，提高病員滿意度。（3）、同時懸掛2組液體，增加了一次換液時的核對機會，據(jù)北京、南京等多家醫(yī)院的護士長介紹，自應用Y型輸液器后不僅節(jié)約了護士勞動力，還有效的避免了差錯的發(fā)生。（4）、護士在患兒輸液期間可根據(jù)輸液情況作出有效評估，及時將下一瓶液體換上備用（當患兒有3組以上液體時）。3、可來福接頭，使用無針系統(tǒng)，避免誤傷患兒或護理人員。4、一次性封管針，節(jié)省護士工作量，減少抽取過程，減少污染和輸液微粒?？删_調(diào)節(jié)滴速輸液器可來福接頭Y型輸液器靜脈輸液的風險1、靜脈炎2、靜脈輸液微粒3、配伍禁忌4、深靜脈置管的并發(fā)癥5、滲出的處理關于靜脈炎。。。相關因素：藥物的PH值、滲透壓、濃度及刺激性血管流速無菌操作靜脈炎與PH值PH值：正常：7.35—7.45風險：PH＞8/＜6：靜脈炎增多.PH＜4.1或PH＞8將嚴重破壞組織細胞。常見的發(fā)皰性藥物：鈣劑、鉀劑、多巴胺、10%、20%、50%葡萄糖制劑等。2023/8/2045靜脈炎與滲透壓血液的滲透壓：280-295mOsm/L低度危險＜450mOsm/L,中等危險450-600mOsm/L高度危險＞600mOsm/L（TPN1400mOsm/L）滲透壓＞500-600mOsm/L建議采用中心靜脈通道2023/8/2046靜脈炎與血液流速流速越大靜脈炎發(fā)生的概率越小，藥液進入血管后迅速的被血流沖走并稀釋，如上腔靜脈流速為頭靜脈的50多倍，故PICC置管不建議選用頭靜脈。靜脈炎與無菌操作四種常用的皮膚消毒劑(INS)碘酊1-2% 即刻起效，2分鐘達到最佳效果碘伏 2分鐘起效酒精 即刻起效洗必泰

十五秒起效皮膚消毒的標準由內(nèi)向外，環(huán)形消毒，用力摩擦皮膚消毒范圍8-10cm直徑先用酒精清潔、消毒，待干碘伏，待干碘伏不應脫碘美國有關留置針敷料更換標準外周靜脈留置針 每72小時中央靜脈留置針在美國，通常操作的方法為：紗布 每48-72小時更換一次透明敷料 有中央靜脈留置針的ICU病人-2次/周有中央靜脈留置針的非ICU病人-最長可達7天/次動脈插管-敷料持續(xù)使用至整個留置期，如留置時間>5天，2次/周更換敷料在護理記錄上，記錄敷料更換時間2023/8/2049靜脈炎的分級：0級：沒有癥狀。1級：輸液部位伴有或不伴有疼痛。2級:輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫。3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度1英寸，有膿液流出。2023/8/2050靜脈炎的處理喜療妥涂抹4~6h一次（護士執(zhí)行力最高）熱敷硫酸鎂濕熱敷

喜療妥的活性成份為多磺酸基粘多糖，能抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性以及影響前列腺素和補體系統(tǒng)而具有抗感染、止痛作用，經(jīng)過皮膚吸收后能夠迅速穿透皮膚，抑制血栓形成及生長，促進局部血液循環(huán)，因此能較快緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫及血腫。

可預防和治療PICC置管后發(fā)生的靜脈炎水膠體敷料（3M、愛立敷）水膠體敷料是一種由聚亞安酯基質(zhì)和聚亞安酯外膜制成的無菌傷口敷料。給受損血管或傷口提供濕潤愈合環(huán)境，改善局部微循環(huán)，促進受損血管內(nèi)膜的修復，避免摩擦力及剪切力，從而有效的預防和治療靜脈炎。關于輸液微粒。。。定義：輸液和注射液中的微粒是指在藥液的生產(chǎn)或臨床使用過程中經(jīng)各種途徑所污染的小顆粒雜質(zhì)，其直徑主要在1~25um?！吨袊幍洹?995年版規(guī)定：輸液劑中10um以上的微粒必須低于20粒/ml，25um以上的微粒不得高于2粒/ml。輸液劑生產(chǎn)過程，包裝容器。輸液治療過程藥物準備過程、輸液治療器具、液體放置時間和存儲條件。輸液微粒的來源堵塞血管

引起血管栓塞和靜脈炎

沉積在肺部或腦部形成血栓性肉芽腫

沉積在眼部,形成視網(wǎng)膜肉芽腫

血小板減少癥和過敏反應

引起炎癥和腫塊

靜脈輸液中微粒的危害如何減少輸液微粒污染？1、引進靜脈輸液配置中心2、減少配置中污染環(huán)節(jié)3、終端過濾器

靜脈藥物配置中心PharmacyIntravenousAdmixtureServices，簡稱PIVAS。

在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，受過培訓的藥技人員嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務，是集臨床與科研為一體的機構(gòu)。

操作中的預防使用“易折型”安瓿非易折型安瓿割鋸痕長度

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頸段的1/4周，開啟前擦拭頸段以減少微粒污染提倡使用一次性針頭砂輪浸泡于75%酒精中靜脈輸液過濾器孔徑：可過濾0.2um至0.5um的微粒原理：直接阻隔和電荷吸附作用：清除輸液微粒、細菌和氣泡；降低靜脈炎、感染和空氣栓塞適應癥：新生兒/早產(chǎn)兒、免疫缺陷病人、接受靜脈營養(yǎng)病人、器官移植病人、白血病病人、燒傷病人、輸液中需多次加藥或更換輸液袋時關于配伍禁忌。。。護士養(yǎng)成閱讀藥物說明書的好習慣不斷總結(jié)經(jīng)驗，將配伍禁忌制定成表格放置于治療室我院兒童外科常用藥物說明書一例應用萬古霉素與替考拉林后的嚴重不良反應患兒：藥物疹中心靜脈置管的并發(fā)癥1、心律失常：多見于置管過深。心電監(jiān)護顯示多為頻發(fā)的室性期前收縮，后撤導管后隨即消失。2、導管相關性血液感染（CRBSI）：衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》對導管相關性感染的診斷做出以下說明：臨床診斷：符合下列3條之一即可診斷。靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩織炎的表現(xiàn)）。沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并排除理化因素所致。經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。病原學診斷：導管尖端（5cm）培養(yǎng)和（或）血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。3、堵管4、靜脈血栓5、空氣栓塞溶栓方法

PICC接口連接三通，直的一端連接淡肝素液（1u/ml）注射器且關閉，另一端連接空注射器，抽液后關閉。開放直的三通，淡肝素進入導管，關閉。5分鐘后，用空的注射器抽回血，若無回血，再反復一次。肝素配制：成人10u/ml0.16ml肝素+100mlNS新生兒1u/ml2肝素+250，取1+50嬰幼兒靜脈輸液外滲

一、概念藥物滲出

是指由于輸液管理疏忽造成非腐蝕性的藥物或刺激性藥物進入了周圍組織。藥物外滲

是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進入了周圍組織。2023/8/2065二、法律法規(guī)我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大>表面積2%，兒童>體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。2023/8/2066三、靜脈輸液滲漏的常見原因

機體因素輸注液體及藥物因素護士因素2023/8/2067靜脈輸液滲漏的原因機體因素如危重新生兒處于休克狀態(tài)、DIC等常導致全身或局部血液循環(huán)不良如肢端的水腫、硬腫頭皮的產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫常導致頭皮局部的血液循環(huán)不良。早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒和超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結(jié)締組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強，靜脈輸液時皮膚更容易起水皰2023/8/2068靜脈輸液滲漏的原因

護士因素◆工作責任心不夠、觀察巡視不及時

◆工作經(jīng)驗不足:未及時識別局部腫脹.◆局部消毒不嚴、消毒液濃度不足、輸液器污染、針頭污染、加藥針管污染、配藥后時間過長污染等◆輸液時玻璃屑、橡皮片、金屬和各種結(jié)晶物質(zhì)等微粒污染2023/8/2069常用防外滲藥物1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、垂體后葉素、去甲腎上腺素。2、血管刺激性藥物：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、濃氯化鈉。3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、

復方氨基酸、碳酸氫鈉。4、化療藥物：阿霉素、順鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、長春堿類、氮芥、絲裂霉素、柔紅霉素等。5、抗生素：強力霉素、氧哌秦、新青Ⅱ、萬古霉素、

夫西地酸鈉。6、強堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉。

2023/8/2070滲出的分級：0級沒有癥狀。1級皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于1英寸,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。2級皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在1~6英寸之間,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。3級皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于6英寸,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度的疼痛。4級皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹,水腫范圍的最小處直徑大于6英寸,循環(huán)障礙,中等到重等程度疼痛,任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。2023/8/20712023/8/2072兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥外滲損傷發(fā)生的時間藥物外滲的組織損傷的發(fā)生有時間差異，同種藥物外滲后的局部反應的時間不一可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個體差異有關。外滲損傷性潰瘍一般在3~10天內(nèi)發(fā)生2023/8/2073兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥外滲皮膚損害分期Ⅰ期局部組織炎性反應期、局部皮膚、紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛、無水皰和壞死。Ⅱ期靜脈炎性反應期、局部皮下組織出血或水皰形成、水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍。Ⅲ期組織壞死期、局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染。2023/8/2074兒科靜脈輸液常見并發(fā)癥藥物外滲局部臨床表現(xiàn)血管活性藥數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀，刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死。化療藥當即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時變性壞死，局部紅潤、蒼白灰白繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染。滲透壓高的藥物開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、黑色。2023/8/2075四、外滲后的對癥處理液體外滲立即采取的處理措施根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施液體外滲傷口的處理2023/8/2076液體外滲立即采取的處理措施1、外滲液體為普通液體時，如抗生素、生理鹽水、糖水且腫脹不明顯時，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當?shù)霓卓顾幦缌蛩徭V、酚妥拉明等外敷，待張力減輕后再拔針,以免造成皮膚撕破傷），并抬高患肢以減輕腫脹。皮膚完整者涂以喜療妥,4~6h重復一次。2023/8/2077液體外滲立即采取的處理措施2、外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時，盡量在6小時內(nèi)給予透明質(zhì)酸酶溶液（500-1000U的透明質(zhì)酸酶）或生理鹽水500ml進行Gault法行皮下組織沖洗療法，以去除所有刺激性的輸注液。2023/8/2078Gaultprocedure（應用verres針行皮下組織沖洗）液體外滲立即采取的處理措施3、對嚴重的間室內(nèi)壓綜合征病例，需要立即行筋膜切開術減壓。4、立即報告護士長及醫(yī)生并嚴格交接班。所有與外滲有關的情況都應該被記錄在病人的護理記錄單及病歷中（每天評估并記錄靜脈損傷部位，更換敷料和描述損傷的情況如大小、顏色、滲出物、氣味、焦痂、循環(huán)、上皮肉芽的生長情況、處理方法及轉(zhuǎn)歸等），并填寫不良事件報告單。及時與家長溝通。2023/8/2079根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施甘露醇外滲

采用靜脈套管針反復靜滴20%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為5.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。使用套管針靜滴甘露醇時，應同時用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預防和減少靜脈炎的發(fā)生。

將洗凈的馬鈴薯切成3mm~5mm薄片外敷于液體外滲處，外敷面積稍大于組織腫脹面積，6h更換一次。[1]也有學者認為用50%的葡萄糖加利多卡因外敷1h后，可明顯減輕疼痛及減輕局部組織紅、腫等癥狀。[2]

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