兒童病毒性呼吸道感染 (全國基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用)

全國基層醫(yī)療機構抗菌

藥物合理應用

兒童病毒性呼吸道感染培訓項目龔本新荊州市第一人民醫(yī)院概述急性呼吸道感染（ARTIs）是小兒最常見的疾病，居門診就診數、住院數和病死數的首位急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等，病原學因感染部位不同---有同有異急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指氣管、支氣管、細支氣管和肺組織（包括肺泡和肺間質）等部位的炎癥社區(qū)獲得性肺炎病原病毒病原

在嬰幼兒CAP初始階段十分重要，單純病毒感染約占小兒CAP的14～35%，常見病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼腸病毒細菌病原在發(fā)展中國家仍為小兒CAP重要病原，但培養(yǎng)陽性率僅5～15%肺炎支原體

重要性在增加，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原10～30%以上；衣原體沙眼衣原體以6個月內，尤其3個月內嬰兒多見，肺炎衣原體5歲以上多見，約占病原0～15%混合感染占8～40%，年齡越小混合感染的機率越高中華兒科雜志2007；45（2）84

Pathogen<3months3months~5years>5yearsStreptococcuspneumoniae+++++++++Viruses++++++++Entericbacilli+++++GroupBstreptococci+++----Chlamydiatrachomatis++++±Staphylococcusaureus++++Haemophilusinfluenzae+++++GroupAstreptococci--++Mycoplasmapneumoniae±+++++Chlamydiapneumoniae--+++

+++,veryfrequent;++,moderatelyfrequent,+,rare,±,veryrare;-,absentCAP病原學美國多病原學研究1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染兒童，年齡2月-17歲，病原檢出率79%：

細菌60%病毒45%肺炎支原體14%肺炎衣原體9%混合感染23%MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-707.蘇州地區(qū)兒童肺炎病原2002.9-2003.51230例肺炎住院患兒病原檢測結果細菌460例（37.4%）病毒233例（18.9%）細菌+病毒75例（6.1%）肺炎支原體126例（254%）肺炎支原體+細菌/病毒85例（917.1%）流感病毒與流行性感冒流感病毒的結構正粘病毒科，含8個核酸的單鏈RNA病毒外層包膜由一脂質雙層構成，上面嵌有三種

血凝素（HA）

病毒蛋白神經氨酸酶（NA）基質蛋白（M2）流感病毒的分型

根據核蛋白和基質蛋白的抗原性的差異將病毒分為A、B、C三型A型容易引起大規(guī)模流行

有H和N變異，H有15個亞型，N有9個亞型

B型可以引起局部地區(qū)流行

癥狀較A型輕，不再分亞型

C型只引起散發(fā)病例

不再分亞型

小兒流感的特點5～20歲兒童和青少年是流感高發(fā)年齡，在大流行期該年齡段流感感染率可達50%左右，比成人高1.5～3倍臨床表現常因年齡不同而有差異：

全身癥狀：起病急驟，持續(xù)高熱、頭痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明顯乏力等呼吸道局部癥狀：流涕、流淚等呼吸道卡他癥狀及咽痛、咳嗽年長兒流感癥狀與成人相似，起病急驟，全身癥狀明顯，隨后出現呼吸道卡他癥狀嬰幼兒流感癥狀不典型，患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微流涕，常伴胃腸道癥狀，部分表現為喉支氣管炎新生兒流感少見，一旦發(fā)生常呈敗血癥表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停，常伴肺炎，病死率高小兒流感容易引起多種并發(fā)癥中耳炎、鼻竇炎、喉炎、支氣管炎和肺炎、多發(fā)性肌炎、腦炎或Reye綜合征等小兒流感的特點流行性感冒臨床診斷和治療指南流感的診斷和治療圖一個單位、地區(qū)出現大量呼吸道感染患者流行病學臨床表現實驗室檢查1.急性起病2.全身中毒癥狀明顯3.伴有輕微呼吸道癥狀血常規(guī)1.白細胞總數不高或減少2.淋巴細胞相對增加或醫(yī)院門、急診上呼吸道感染患者明顯增加疾病初期及恢復期雙份血清抗流感病毒抗體滴度升高4倍或以上疑似診斷流感

1.分泌物中找到病毒顆粒2.呼吸道上皮細胞流感病

病抗原陽性回顧性確診流感1.早期抗病毒治療2.對癥治療3.休息早期確診流感排除其他疾病流感的治療M2通道阻滯劑：阻止病毒脫殼過程。金剛烷胺（Amantadine)、金剛乙胺(Rimantadine)對A型流感預防效果85～90%，作為流感流行期間高危人群的預防用藥。輕癥流感起病48小時內用藥可降低發(fā)熱程度，縮短病程；對B型流感病毒無效國外文獻報道人群對金剛烷胺耐藥性達33%付作用：胃腸道不良反應；中樞神經系統(tǒng)不良反應（頭暈、嗜睡、失眠、易激動，共濟失調等）神經氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir，達菲)、扎那米韋(Zanamivir)，競爭性抑制神經氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的釋放和傳播對甲型和乙型流感均有效，不良反應少，不受抗原變異的影響，耐藥性較低，是治療流感的首選藥物不良反應：惡心，與食物一起服用可以減輕

抗病毒藥物治療必須在發(fā)病后36～48h內開始才有效果，療程5天左右流感的治療呼吸道合胞病毒與

毛細支氣管炎概況毛細支氣管炎(Bronchiolitis)是嬰幼兒時期常見的嚴重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一種特殊類型見于2歲以下嬰幼兒，80%以上病例在1歲以內，2～6月齡是發(fā)病高峰年齡段，男嬰重癥較多早產兒、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是嚴重病例的高危因素首次患病后可有再發(fā)，1/3患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘病因病毒是主要病原，約占90%，RSV是毛細最常見的病原體（占59～70%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼腸病毒支原體、衣原體也可引起毛細支氣管炎細菌不是主要的原發(fā)致病原兩種病毒或混合感染致毛細支氣管炎可能性存在呼吸道合胞病毒（RSV）RSV屬RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒屬因接種于細胞培養(yǎng)后產生細胞融合病變而被命名為呼吸道合胞病毒RSV有A、B兩個抗原型，各有6個和3個亞型，抗原變異主要存在于G蛋白上RSV為非節(jié)段性的單鏈負股RNA病毒，15222個核酸，10個蛋白質

G蛋白－－病毒的吸附表面蛋白F蛋白－－病毒的穿入和胞膜融合

SH蛋白－－增強膜融合作用非糖基化膜蛋白M、M2

蛋白P、L、N

NS1、NS2結構蛋白

非結構蛋白呼吸道合胞病毒（RSV）流行病學RSV通過飛沫或被感染的呼吸道分泌物傳播RSV感染呈常年散發(fā)和間歇流行在我國北方多發(fā)生于冬季和初春南方則發(fā)生于春夏和夏秋臨床表現多見于2歲以內，尤其是6個月以下的嬰兒急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋是本病的特點在上呼吸道感染2～3d后出現持續(xù)性干咳、陣發(fā)性喘憋。發(fā)作時煩躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇動，吸氣三凹征、紫紺明顯體溫高低不一，多在38℃以下或不發(fā)熱，高熱少兩肺聽診廣泛哮鳴音，不喘時聽到中、細濕羅音或捻發(fā)音呼吸道合胞病毒肺炎不同程度的肺氣腫和支氣管周圍炎征象散在點片狀或條索狀實質性浸潤影（小片肺萎陷所致）實驗室檢查周圍血白細胞總數及分類多屬正常病原診斷：早期進行咽拭子或鼻咽分泌物脫落細胞抗原快速檢測、血清特異性IgM測定可早期明確病原鼻咽抽吸物病毒培養(yǎng)，疾病初期及恢復期雙份血清IgG抗體滴度4倍或4倍以上升高可明確病原治療治療原則疾病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3～5d，全病程約7～14d治療關鍵：控制喘憋，解除呼吸困難，保持氣道通暢和濕化對癥治療：居非常重要地位，如預防和糾正酸中毒和心力衰竭病因治療抗RSV的單克隆抗體Palivizumab，對毛細支氣管炎的預防有肯定效果，但價格昂貴、應用受限抗病毒藥物：三氮唑核苷霧化吸入干擾素(IFN-α)每次100萬U肌注，連續(xù)3~6次靜脈用免疫球蛋白每次200~400mg/kg靜脈滴注抗生素的應用毛細支氣管炎主要病因為病毒感染，抗生素不能縮短病程和預防繼發(fā)細菌感染，常規(guī)不使用使用指征：病情嚴重者、病程＞7d者、早產兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細菌、肺炎支原體、衣原體感染的患兒使用抗生素療程：根據感染的病原體不同而異，一般5~10d預后一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3~5d，全病程約7~14d，病死率約為1%患兒易于病后數年間反復發(fā)生喘鳴，病后的2年內75%發(fā)生喘鳴

5歲時42%，8~10歲為22%

長期隨訪1/3左右患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘人類偏肺病毒HumanmetapneumovirushMPV概述2001年荷蘭學者VandenHoogen首先在嬰兒急性呼吸道感染的標本中分離出hMPV，此后世界許多國家和地區(qū)被檢測出，只引起人類感染血清學研究提示hMPV感染人類至少有50年歷史，感染不同年齡的人群，主要引起兒童呼吸道感染2003年首兒所朱汝南等首次在我國急性呼吸道感染患兒標本中發(fā)現了hMPV基因，此后上海、重慶等地也有報道人偏肺病毒hMPV屬副黏液病毒科中的肺病毒亞科，與人類副黏病毒科的成員如RSV同源性很低，但與禽類的肺病毒有較高的同源性（52-87%）屬于單股負鏈RNA病毒基因序列提示有兩種不同的基因型在人類流行，血清抗原分型有兩個血清型，每個血清型又有兩個亞型人群中的感染狀況可感染各年齡人群，易感對象是嬰幼兒（2歲以下占89.7％）、免疫抑制人群及老年人vandenHoogen等發(fā)現5歲以下荷蘭兒童hMPV感染100%；以色列Wolf等對40例2歲以下健康兒童hMPV感染率調查，7月齡兒13%、13月齡兒23%、24月齡兒55%，2歲以內嬰幼兒8%抗體陰性朱汝南等北京地區(qū)冬春季6歲以下呼吸道感染兒童鼻咽洗液常見病毒陰性者中hMPV陽性率達30%hMPV感染的臨床表現hMPV感染全年發(fā)病，流行季節(jié)冬春，主要為冬季（高峰季節(jié)11月~次年2月）潛伏期4~6d，兒童感染hMPV幾乎都呈現呼吸道感染癥狀，很少亞臨床感染hMPV與hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不適、流感樣癥狀、喉氣管支氣管炎、重型毛細支氣管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染hMPV感染的住院患兒最常見的診斷肺炎27~59%、毛細支氣管炎8~27%、哮喘急性發(fā)作3~18%hMPV感染后臨床癥狀類似RSV開始“流感樣”癥狀，咳嗽、流涕、發(fā)熱等重者發(fā)展為肺炎、毛細，出現氣促、喘鳴、吸氣性凹陷、喂養(yǎng)困難、過度通氣、心動過速、低氧血癥等X線檢查：肺野局部浸潤陰影、氣管周圍炎或肺門增重hMPV感染的臨床表現hMPV毛細支氣管炎

首兒所陳慧中等，2002年11月~2003年2月對126例毛細經呼吸道常見病原檢測陰性的54份鼻咽洗液標本進行hMPV基因檢測hMPV陽性率占21/54份（39%)，21/126例（16.7%）其中1~6月齡兒13/21例（62%）發(fā)熱(83%)、咳嗽(75%)、咽充血(100%)，全部病例均有陣發(fā)性喘憋和聞及細濕啰音，喘憋經Lowell臨床評分5例為重癥患兒外周血WBC<10.0×109/L（81%），胸部X線為兩肺野點片狀影和(或)肺氣腫影，92%的患兒肺部片影在入院后5~8d吸收hMPV毛細臨床特征表現出與hRSV-A亞型無區(qū)別，較B亞型病程略長ChinJPediatr2004;42(5)353北京人偏肺病毒感染

首兒所朱汝南等2002.11-2003.3年對247份常見呼吸道病毒檢測陰性的急性呼吸道感染鼻咽洗液進行了hMPV基因檢測：58/247份檢測出hMPV，陽性率23.5％，占同期標本數的13.1%。提示：hMPV是北京地區(qū)兒童急性呼吸道感染的重要病原北京地區(qū)的hMPV有兩個不同的基因型ChinJPediatr2003;41(6)441上海人偏肺病毒感染上海兒童醫(yī)院曾玫等2004.8-2005.1對259例常見呼吸道病毒檢測陰性的社區(qū)獲得性下呼吸道感染鼻咽吸取物進行了hMPV基因檢測59/259例hMPV陽性（22.8％）59/2