纖維支氣管鏡的臨床使用與維護(hù)保養(yǎng)

纖維支氣管鏡的臨床使

用與維護(hù)保養(yǎng)

麻醉科薛楊一簡史

支氣管鏡從硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到纖維氣管鏡及當(dāng)前的電子支氣管鏡經(jīng)歷了100多年的時間，簡單地可分為以下幾個階段。1．硬質(zhì)支氣管鏡

2．纖維支氣管鏡3．電子支氣管鏡

硬質(zhì)支氣管鏡1806年以后，Boxxinl等采用金屬管、棱鏡，以燭光、小電珠為光源組成內(nèi)鏡，最早用于膀胱、食管和胃的檢查。1897年德國Killian首先報道用長25cm、直徑8mm的食管鏡，第一次從氣管內(nèi)取出骨性異物，開創(chuàng)了硬式內(nèi)鏡進(jìn)行氣管和支氣管操作的歷史。此類早期硬質(zhì)支氣管鏡盲區(qū)大，操作困難，患者痛苦而難以耐受。

纖維支氣管鏡

由于纖維光導(dǎo)學(xué)的發(fā)展，為可曲性的內(nèi)鏡研制提供了有利條件。1957年美國Hirschwitz等介紹了用于胃、十二指腸檢查的纖維內(nèi)鏡，1964年日本池田（Ikeda）設(shè)計制成標(biāo)準(zhǔn)光導(dǎo)纖維支氣管鏡，可以進(jìn)入各支氣管進(jìn)行檢查，基本上消滅了盲區(qū)，且容易操作，患者痛苦減小，此類內(nèi)鏡至今仍廣泛應(yīng)用，但在性能上已有不斷改進(jìn)。

電子支氣管鏡

1983年以來，科學(xué)家們在纖維內(nèi)鏡基礎(chǔ)上將光纖導(dǎo)像改為固體攝像組件（CCD片）導(dǎo)像，通過高清晰顯示器顯像，制成電子內(nèi)鏡，使圖像更為清晰，并可與計算機(jī)相連，增加了圖像貯存與處理功能。

二工作原理纖維支氣管鏡：

玻璃纖維被拉至30μm

以下的細(xì)絲就變得非常柔軟，可任意彎曲。拉制的玻璃纖維由兩層組成，外層為折射率較低的被層，內(nèi)層為折射率高的芯層。光線進(jìn)入芯層后，從一個透明介質(zhì)傳到另一個透明介質(zhì)時，在內(nèi)外層接口上會發(fā)生折射與反射，由于內(nèi)層為光密介質(zhì)而外層為光疏介質(zhì)，當(dāng)光線由光密進(jìn)入光疏介質(zhì)而入射角大于臨界角時，就會發(fā)生“全反射”，使光線不會泄漏。

單玻璃纖維傳光僅是一個光點(diǎn)，如將眾多單傳光玻璃纖維絲有序地排列起來，便成為能傳導(dǎo)圖像的導(dǎo)像束。

二工作原理電子支氣管鏡：

采用電荷耦合器件（CCD）代替纖維支氣管的導(dǎo)像束，使光信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柌⑼ㄟ^監(jiān)視器顯像。

CCD由受光部與水平傳遞通路組成。受光部是由互相絕緣的攝像二極管組成，每個獨(dú)立攝像二極管稱“像素”，像素越多則成像越清晰。通常所謂50萬像束CCD就是由水平和垂直方向合計的像素組的CCD。光線通過物鏡聚集在CCD上成像，進(jìn)入攝像二極管轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，通過輸入增益器轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像。

三FOB的結(jié)構(gòu)冷光源

纖維光導(dǎo)內(nèi)鏡附屬裝置冷光源

冷光源是一種特制的強(qiáng)光源,其光源為溴鎢燈、碘蒸氣燈或氬燈。光源的球面反光罩和聚光鏡表面涂有多層硫化鋅和氟化鎂濾熱膜，可大部分吸收具有熱效應(yīng)的紅外線，并聚光于光源連接頭上，故傳導(dǎo)的光線亮度強(qiáng)而熱度低，不會損傷呼吸道黏膜。

冷光源箱內(nèi)裝有冷卻風(fēng)扇、亮度調(diào)節(jié)裝置及攝影自動暴光控制電路等。外有光源插座、光度調(diào)節(jié)鈕、暴光指數(shù)調(diào)節(jié)鈕等。纖維光導(dǎo)內(nèi)鏡鏡頭：分目鏡部和操作部光導(dǎo)纜：是連接冷光源與鏡頭的裝置，利用光線全反射原理將冷光源引導(dǎo)到內(nèi)鏡前端，以照明視野。內(nèi)鏡光導(dǎo)纜：分為軟管部、可彎曲部和前端部。軟管內(nèi)部有光導(dǎo)束、彎曲牽引鋼絲、操作通道和吸引通道，外部由塑料軟管包裹，上有刻度。內(nèi)鏡光導(dǎo)纜至少應(yīng)有兩個纖維光導(dǎo)束，一束傳導(dǎo)光，另一束傳導(dǎo)圖像。前端部有兩個導(dǎo)光口、一個觀察物鏡頭和一個介入吸引口。附屬裝置活檢鉗、細(xì)胞刷、清潔刷、牙墊、氣管導(dǎo)管、塑料導(dǎo)管、吸引器、及各種異物鉗等。許多FOB也安裝有教學(xué)鏡頭、照相機(jī)或攝象機(jī)。冷光源硬質(zhì)支氣管鏡纖維支氣管鏡目鏡聚焦器防水標(biāo)志（藍(lán)線）鏡干彎曲角度調(diào)節(jié)器鏡干彎曲角度調(diào)節(jié)器控制鎖吸引接口活檢口可曲性鏡干鏡干的可彎曲部分光導(dǎo)纖維通風(fēng)孔光導(dǎo)纜活檢鉗纖維支氣管鏡FOB在臨床麻醉中的應(yīng)用FOB在氣管插管中的應(yīng)用正確氣管內(nèi)插管的確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)會厭會厭會厭聲門裂主氣管主氣管氣管隆突氣管隆突右主支氣管左主支氣管左主支氣管FOB在氣管插管中的應(yīng)用適應(yīng)癥氣管插管困難或失敗者為應(yīng)用FOB的絕對適應(yīng)癥。包括:口周瘢痕攣縮（如燒傷）、顳頜關(guān)節(jié)或頸椎關(guān)節(jié)炎、頜面部創(chuàng)傷、呼吸道損傷（如腫瘤、水腫和血腫）、解剖異常（如肢端肥大癥、小頜、先天性畸形）、既往呼吸道手術(shù)、頸椎關(guān)節(jié)固定和惡性肥胖或肌病等。禁忌使用直接喉鏡的患者對于禁忌頭后仰的患者,如頸神經(jīng)根病、頸椎不穩(wěn)定或椎基動脈功能不全。禁忌癥咽部充滿唾液和血液咽腔消失，從而無法觀察和確定四周咽部結(jié)構(gòu)在緊急情況下，因FOB操作耗時太長，其他直視氣管插管方法和手術(shù)切開環(huán)甲膜更具優(yōu)勢操作者無經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)FOB氣管插管的專用通氣道

目前已有多種專用口咽通氣道可用于協(xié)助FOB進(jìn)行經(jīng)口氣管插管操作,當(dāng)插入這些專用通道時,不僅能保護(hù)FOB免遭患者的咬傷,而且還能保持呼吸道通暢和把舌從咽部移開,引導(dǎo)FOB接近聲門。引導(dǎo)FOB氣管插管的專用通道Berman氣管插管咽通氣道Williams通氣道-氣管插管器Ovassapian氣管插管通氣道Patil-Syracuse面罩Berman氣管插管咽通氣道Williams通氣道Ovassapian氣管插管通氣道Patil-Syracuse面罩帶自封式隔膜的操作孔FOB的準(zhǔn)備將FOB與冷光源連接握持FOB的目鏡端,以使FOB彎曲半徑較大的角度朝向下方連接吸引器導(dǎo)管調(diào)節(jié)焦距,連接教學(xué)鏡頭或攝象用硅油潤滑鏡干患者的準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備麻醉處理給氧手術(shù)前準(zhǔn)備

擇期FOB氣管插管前，至少應(yīng)禁食8小時操作前通常要給予抗膽堿藥物，如阿托品或格隆溴銨有氣道高反應(yīng)性疾病的患者，術(shù)前可加用吸入性支氣管擴(kuò)張藥、靜脈注射糖皮質(zhì)激素或氨茶堿麻醉處理呼吸道局部麻醉直接噴霧法:2%~4%利多卡因或!%~2%丁卡因。先噴鼻腔或口腔少許，待1~2min后囑患者伸出舌頭，術(shù)者拉住舌頭做咽部徹底噴霧，重復(fù)2~3次。待患者咽反射開始減弱時,可將會厭顯露并用噴霧器對準(zhǔn)會厭進(jìn)行噴霧,重復(fù)2~3次,喉反射便可有相當(dāng)程度的減弱.這時可將會厭挑起顯露喉部,囑病人深呼吸,同時進(jìn)行噴霧,使局麻藥在喉部及氣管上部充分散布，重復(fù)2~3次。麻醉處理鎮(zhèn)靜處理：對于部分精神緊張和合性較差的患者，可適當(dāng)給以鎮(zhèn)靜藥物，如咪唑安定、丙泊酚和芬太尼等。麻醉處理：在小兒應(yīng)用FOB進(jìn)行氣管插管時，常需采用全麻，并盡可能保留患兒的自主呼吸，可配合或不配合表面麻醉。給氧

在FOB操作中如果讓患者自主吸空氣PaO2平均降低20~30mmHg。經(jīng)FOB專用面罩給氧。經(jīng)通氣道給氧。經(jīng)FOB操作通道或吸引氣通道給氧，必要時可接噴射呼吸機(jī)進(jìn)行噴射通氣。用帶自封式隔膜的肘形接頭與F型通氣環(huán)路相接，通過普通面罩給氧。FOB操作中的監(jiān)測血氧飽和度血壓心電圖FOB引導(dǎo)氣管插管的操作技術(shù)事先將氣管套管套在FOB上。操作者站在患者右側(cè)并面向患者，或站在患者頭頂部。鏡體與手控鏡干之間應(yīng)保持輕微張力。FOB前端應(yīng)始終保持中間位。當(dāng)必須進(jìn)行呼吸道吸引時，可前進(jìn)和后退FOB1~2cm。如果組織結(jié)構(gòu)消失，應(yīng)緩慢后退FOB，直到看清后，調(diào)整角度在緩慢前進(jìn)。正確氣管內(nèi)插管的確認(rèn)注意事項(xiàng)在應(yīng)用FOB引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管時,即使FOB進(jìn)入氣管內(nèi),但不能保證氣管導(dǎo)管能進(jìn)入氣管內(nèi)。1僵硬粗大的氣管導(dǎo)管可將相對細(xì)小的FOB鏡干帶入食管內(nèi)，而其前端仍可位于喉部或氣管內(nèi)。2當(dāng)氣管導(dǎo)管的凹面弧度向前時，氣管導(dǎo)管的Murphy孔與右側(cè)成角90度，氣管插管可受阻于右側(cè)勺狀軟骨、聲帶。如果用力過度可滑入食管內(nèi)。此時可將導(dǎo)管逆時針旋轉(zhuǎn)90度。3如果FOB是經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管插入，F(xiàn)OB的鏡干可從Murphy孔穿出，導(dǎo)管不能沿鏡干推送入聲門。因此在FOB引導(dǎo)完成氣管插管后，應(yīng)先退出FOB，然后再從氣管導(dǎo)管插入FOB，以確認(rèn)導(dǎo)管位置。FOB引導(dǎo)插管失敗原因主要原因?yàn)槿鄙倥嘤?xùn)和經(jīng)驗(yàn)。分泌物和出血粘在FOB的前端。物鏡和聚焦鏡存在冷凝霧氣。局部麻醉不滿意會厭前端碰到咽后壁或上抬困難。呼吸道嚴(yán)重變異。將氣管導(dǎo)管插入氣道困難。鏡干退出困難。FOB引導(dǎo)插管的并發(fā)癥

麻醉藥物的并發(fā)癥，主要為局麻藥過敏或過量中毒所致。喉、支氣管痙攣，多由于表面麻醉不充分和氣管插管操作的直接刺激。低氧血癥與呼吸道狹窄、阻塞有關(guān)，也與操作中咳嗽咳痰，過量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥有關(guān)。心血