腎臟病常見的癥狀體征及護(hù)理措施

腎內(nèi)科疾病護(hù)理

第二節(jié)常見的癥狀及體征

目錄常見的癥狀和體征1.腎性水腫2.尿異常3.腰痛4.膀胱刺激征5.腎性高血壓6.腎性貧血腎性水腫（renaledema）是指由腎臟疾病引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的癥狀1.腎性水腫定義

腎炎水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿、高血壓腎病水腫多下肢開始，多凹陷特點(diǎn)分類腎炎性水腫腎小球?yàn)V過率下降而腎小管的重吸收功能正常，導(dǎo)致“球－管失衡”，引起水、鈉潴留而水腫

腎病性水腫大量蛋白尿使血漿蛋白過低、血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫球管失衡低蛋白血癥VS1.病因①原發(fā)性腎臟疾?、诶^發(fā)于糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害2.臨床表現(xiàn)（1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重者波及全身，常伴血壓升高（2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)（3）伴隨癥狀3.主要護(hù)理診斷及合作性問題（1）體液過多（2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施

①休息②限制水和鈉鹽的攝入③保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒④合理提供高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，低蛋白質(zhì)飲食給予足夠熱量和維生素一般護(hù)理特殊護(hù)理①保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、平整、柔軟②臥床者經(jīng)常變換體位③眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊水腫者，用吊帶托起④避免皮膚損傷，慎用熱水袋⑤嚴(yán)重水腫者避免肌內(nèi)注射，宜用靜脈給藥尿量異?！倌?、無尿、多尿、夜尿排尿異?！蝾l、尿急、排尿痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁尿性質(zhì)異常——血尿、膿尿、乳糜尿、氨基酸尿、糖尿、酮尿2.尿異常

少尿指24h尿量少于400ml無尿指24h尿量少于100ml少尿無尿的主要原因是腎小球?yàn)V過率下降，分為腎前性（心排減少、血容量不足或腎血管痙攣等）腎性（急、慢性腎功能衰竭等）腎后性（尿路梗阻等）

少尿和無尿

多尿：24h尿量超過2500ml多尿分為腎性和非腎性兩類腎性多尿：見于各種原因所致的腎小管功能不全非腎性多尿：見于糖尿病、尿崩癥等多尿與夜尿增多夜尿增多：是指夜間尿量超過白天尿量或夜間尿量多于750ml持續(xù)夜尿增多，且尿比重低于1.018，提示腎小管濃縮功能減退鏡下血尿：新鮮尿液離心后每高倍視野紅細(xì)胞>3個(gè)，或1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬

肉眼血尿：尿液外觀呈血樣或洗肉水樣

3個(gè)/HP10萬/h50萬/12h血尿血尿診斷步驟

確定真性血尿三杯試驗(yàn)確定出血部位判斷腎小球性或非腎小球性明確病因

第一步：排除假性血尿①血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈醬油或葡萄酒色②肌紅蛋白尿：橫紋肌溶解綜合征病人尿液呈醬油色或葡萄酒色③紫質(zhì)病:血紫質(zhì)病，鉛中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕紅色或葡萄酒色④某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色⑤偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿

⑥污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿

第二步：尿三杯實(shí)驗(yàn)判斷部位步驟：清洗外陰及尿道口后，將最初10～20毫升尿液留于第一杯中，中間30～40毫升尿液留在第二杯中，終末5～10毫升留在第三杯中意義：起始段（第一杯）—尿道終末段（第三杯）—膀胱頸部，三角區(qū)，前列腺全程—腎臟或輸尿管第三步：判斷腎小球性或非腎小球性位相差顯微鏡/尿沉渣:觀察RBC的形態(tài)有助于區(qū)分血尿的來源①>80%的畸形RBC:RBC管形，棘RBC(畸形RBC的早期形式)標(biāo)志環(huán)狀RBC有數(shù)個(gè)大小不等的突出的膜狀物→腎小球性②<20%的畸形RBC,均一性RBC、血塊(鏡下):來源于非腎小球性③兩者并存:混合性血尿(20～80%)

★腎小球源性血尿—進(jìn)一步檢查病因及腎活檢

★非腎小球源性血尿，做以下相關(guān)檢查

1、尿培養(yǎng)、尿沉渣找抗的酸桿菌等2、IVP、逆行造影3、B超、CT4、膀胱鏡第四步：明確血尿原因

不明原因血尿的隨診:(1)每年復(fù)查尿常規(guī)及尿細(xì)胞學(xué)檢查，直至血尿消失或3年以上(2)如果血尿加重(>50RBC/HP或肉眼血尿發(fā)作，非感染性膀胱刺激征)，則重新進(jìn)行有關(guān)檢查5-20%血尿無法明確原因

24h尿蛋白含量持續(xù)超過150mg，蛋白質(zhì)定性陽性反應(yīng)，稱蛋白尿蛋白尿1．腎小球性蛋白尿2．腎小管性蛋白尿3．混合性蛋白尿4．溢出性蛋白尿5．組織性蛋白尿6．生理性蛋白尿

分類定義腎小球性蛋白尿(>2g/24h)原發(fā)性腎小球疾病：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球疾?。篖N，糖尿病腎病，紫癜性腎炎等

腎小管性蛋白（<2g/24h）最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等量多，分子量大量少，分子量小蛋白尿蛋白尿分泌性蛋白尿（<0.5g/24h）分泌性蛋白尿由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致溢出性蛋白尿：腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收均正常，但由于血中異常蛋白質(zhì)增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，超過腎小管重吸收能力，在尿中出現(xiàn)而產(chǎn)生的蛋白尿稱為溢出性蛋白尿。如血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，多發(fā)性骨髓瘤組織性蛋白尿如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等溢出性蛋白尿的典型——本周蛋白尿本周蛋白(BJP)是游離的免疫球蛋白輕鏈，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，當(dāng)濃度增高超過近曲小管重吸收的極限時(shí)，可自尿中排出，即本周蛋白尿尿BJP陽性可見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、原發(fā)性淀粉樣變性等（一）病史如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史（二）體格檢查注意水腫及漿膜腔積液情況，貧血程度及心、肝、腎體征檢查眼底檢查：糖尿病高血壓出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)眼底改變（三）蛋白尿的實(shí)驗(yàn)室檢查1．定性檢查：尿常規(guī)2．尿蛋白定量檢查：24小時(shí)尿蛋白定量3．尿蛋白特殊檢查：免疫固定電泳，尿蛋白分析，尿本周蛋白測(cè)定等蛋白尿的診斷思路WBC>5個(gè)/HP>40萬/h,>100萬/12h膿細(xì)胞：炎癥時(shí)破壞了的中性粒細(xì)胞見于：感染，路感染，結(jié)核，腎小球炎癥，婦科疾病，陰道分泌物混入

細(xì)菌尿清潔中段尿涂片每高倍視野均可見;尿培養(yǎng)>105/ml見于：尿路感染菌尿、白細(xì)胞尿、膿尿膿尿腎臟疾病可見腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥除腎臟疾病外，還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等3.腰痛腎臟疾病引起的腰痛特點(diǎn)

①在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛②尿常規(guī)有明顯異常③腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、IVP無異常，基本上可排除腎臟疾病指膀胱頸和膀胱三角區(qū)受炎癥或機(jī)械刺激而引起的尿頻、尿急、尿痛，可伴有排尿不盡感及下腹墜痛

尿頻(排尿次數(shù)增多但尿量不多)

尿急(已有尿意即需迅速排出)

尿痛(排尿時(shí)尿道口或下腹部痛痛或燒灼感)尿路刺激癥是尿路感染的常見癥狀

4.尿路刺激征尿路刺激征的護(hù)理1.病因最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系疾病常見誘因有導(dǎo)尿、尿路器械檢查、勞累等2.臨床表現(xiàn)①尿頻②尿急③尿痛④伴發(fā)癥狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等⑤檢查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及各輸尿管點(diǎn)壓痛等3.合作性問題排尿異常：尿頻、尿急、尿痛護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施1.一般護(hù)理①急性發(fā)作期間臥床休息。②鼓勵(lì)患者多飲水、勤排尿。③熱水袋熱敷下腹部。④勤換內(nèi)褲、勤洗會(huì)陰部。⑤導(dǎo)尿、留置尿管時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。⑥正確留取尿標(biāo)本和中段尿培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢2.用藥護(hù)理①按時(shí)、按量、按療程服藥，注意觀察治療效果及不良反應(yīng)。②給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。③尿路刺激征明顯者予以阿托品、普魯苯辛等治療3.病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化，有無器官功能損害表現(xiàn)腎內(nèi)科疾病護(hù)理

第三節(jié)腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

目錄一、一般護(hù)理

二、心理護(hù)理三、病情觀察

四、對(duì)癥處理

（一）環(huán)境保持病室環(huán)境清潔、溫濕度適宜定期做好室內(nèi)空氣消毒一、一般護(hù)理一、一般護(hù)理

注意休息，適量活動(dòng)，避免勞累輕度水腫者急性發(fā)作期限制活動(dòng)量臥床休息重度水腫者（二）休息活動(dòng)一、一般護(hù)理大量胸腹腔積液致呼吸困難者，

宜取半臥位（三）調(diào)整體位顏面部水腫患者，宜抬高枕頭15-30

（四）飲食護(hù)理一、一般護(hù)理腎功能明顯損害時(shí)，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、魚類、瘦肉等腎功能正常時(shí)，給予高蛋白飲食

清淡、易消化飲食但長(zhǎng)期透析患者，應(yīng)放寬蛋白攝入量保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白質(zhì)量的2/3以上

（四）飲食護(hù)理一、一般護(hù)理

低鹽、低脂飲食出現(xiàn)尿路刺激征的病人，應(yīng)囑其多飲水、多排尿禁食咸肉、咸菜等腌制品輕度水腫、高血壓病人，給予低鹽飲食，氯化鈉<3g/d

（四）飲食護(hù)理一、一般護(hù)理高血鉀病人，應(yīng)限制含鉀高的蔬菜、水果等

如：白菜、蘿卜、梨、桃、葡萄、西瓜等

（四）飲食護(hù)理一、一般護(hù)理

（五）排泄護(hù)理一、一般護(hù)理鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果，保持大便通暢便秘患者可采取按摩下腹部、緩瀉劑及溫開水灌腸等危重患者記錄24