婦產(chǎn)科查房-肩難產(chǎn)的預(yù)防和處理

肩難產(chǎn)的預(yù)防和處理白銀市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科吳婧查房目的1、識(shí)別艱難產(chǎn)的高危因素，預(yù)防肩難產(chǎn)發(fā)生2、應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)3、正確處理肩難產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防后遺癥發(fā)生4、通過(guò)案例分析，使護(hù)理人員了解護(hù)理缺陷所承擔(dān)的法律責(zé)任

查房程序一、病歷匯報(bào)二、相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)三、產(chǎn)前評(píng)估四、討論（現(xiàn)存的護(hù)理診斷、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)和此病例存在的護(hù)理缺陷以及所承擔(dān)的法律責(zé)任）五、掌握肩難產(chǎn)的緊急處理方法.六、總結(jié)重點(diǎn)內(nèi)容掌握1.≥4000g的胎兒均需剖宮產(chǎn)？2.肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？3.肩難產(chǎn)的處理方法？4.如何避免新生兒損傷？一、病歷匯報(bào)：產(chǎn)婦，孔鳳云，女，29歲，于2010年9月8號(hào)7：50由家屬陪同不行入院。主訴：“孕足月，不規(guī)律腹陣痛1小時(shí)”。待產(chǎn)婦來(lái)時(shí)面色紅，精神佳，足月妊娠腹，有不規(guī)律宮縮，陰道無(wú)流血及流水，胎動(dòng)如常。待產(chǎn)婦平素月經(jīng)規(guī)律，，末次月經(jīng)：2009年12月7日，停經(jīng)40天化驗(yàn)?zāi)騂CG陽(yáng)性，孕4月自感胎動(dòng)持續(xù)至今，孕50天出現(xiàn)發(fā)熱1天，體溫38.5攝氏度，口服板藍(lán)根沖劑三天后痊愈。孕晚期無(wú)頭暈、眼花及雙下肢浮腫等癥狀，以：“孕2產(chǎn)0.孕39+1W,LOA待產(chǎn)”收住我科。病史既往史：既往體健，否認(rèn)”高血壓、心臟病、腎病”，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒“等慢性傳染病史，無(wú)外傷史、無(wú)輸血史。。個(gè)人史：生于白銀，中技文化，未到疫區(qū)居住史，按計(jì)劃預(yù)防接種。藥物與食物過(guò)敏史：對(duì)”青霉素”過(guò)敏，無(wú)食物過(guò)敏史。家族史：父母體健，姊妹2人均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。各項(xiàng)檢查一、化驗(yàn)檢查：三大常規(guī)化驗(yàn)：正常值凝血四項(xiàng)化驗(yàn)：正常值感染性疾病化驗(yàn)：無(wú)異常二、B超檢查胎兒左枕前位，雙頂徑：98cm,股骨長(zhǎng)徑：74cm，羊水指數(shù)12cm，胎心153次/分，于胎兒頸后皮膚可見(jiàn)“U”型壓跡。超聲提示：?jiǎn)翁ヮ^位，（臍繞頸）三、胎心監(jiān)測(cè)胎心基線：156次/分細(xì)變異：2次胎動(dòng)：2次以上/小時(shí)加速：非周期加速減速：無(wú)減速CTG:評(píng)9分。醫(yī)生建議：繼續(xù)觀察四、產(chǎn)前檢查一般情況：T36.2P78次/分R18次/分BP100/80mmHg體重：95Kg，身高：168待產(chǎn)婦發(fā)育佳、營(yíng)養(yǎng)好，表情自然、皮膚完整、紅潤(rùn)。淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。脊柱生理性彎曲，足月妊娠腹，會(huì)陰無(wú)水腫。四肢活動(dòng)自如，減反射正常。全身無(wú)水腫。產(chǎn)科檢查：宮底：劍突下2指，胎位：LOA，胎心：150次/分。先露部固定，陰道流出物：PH值﹤7.0，有不規(guī)律宮縮。骨盆外測(cè)量：髂棘間徑：28cm髂嵴間徑：24cm，骶恥外徑：19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑：9cm，恥骨弓角度﹥80°。產(chǎn)科檢查宮高測(cè)量：35cm，腹圍：103cm，估計(jì)胎兒：35×103+200=3800g產(chǎn)程進(jìn)展情況產(chǎn)婦于9.9號(hào)14：30出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于18：20肛查宮口開(kāi)大3cm送入待產(chǎn)室。產(chǎn)程進(jìn)展快，于20：30肛查宮口開(kāi)全，于20：50胎頭娩出，出現(xiàn)肩難產(chǎn)，經(jīng)過(guò)處理后5分鐘胎肩娩出。二、主要的護(hù)理診斷

相應(yīng)的護(hù)理措施

----存在的問(wèn)題1.焦慮、緊張_與環(huán)境陌生、擔(dān)心母兒安全有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，有信心正常分娩。護(hù)理措施介紹病區(qū)環(huán)境、產(chǎn)房布局，以減少因環(huán)境陌生所帶來(lái)的緊張情緒及時(shí)提供產(chǎn)程信息給予安慰、鼓勵(lì)和支持，緩解其緊張、焦慮的情緒2.疼痛—與逐漸加強(qiáng)的宮縮有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦的疼痛感減輕，能表現(xiàn)出主動(dòng)參與和控制的行為。護(hù)理措施運(yùn)動(dòng)和自由體位放松和深呼吸親屬陪伴全程人性化導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn)3.母嬰受傷的危險(xiǎn)—與分娩中的會(huì)陰裂傷、嬰兒產(chǎn)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦及新生兒無(wú)產(chǎn)傷護(hù)理措施吸氧屈大腿恥骨聯(lián)合上加壓新生兒因輕度窒息轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步治療三、相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)什么是肩難產(chǎn)？肩難產(chǎn)的概念

*胎頭娩出后，胎肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處;*有學(xué)者認(rèn)為：胎頭到胎體娩出時(shí)間間隔≥60秒，

或需要用輔助手法協(xié)助胎肩娩出時(shí)均視為肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)的癥狀是什？肩難產(chǎn)癥狀1胎頭娩出后，呈現(xiàn)“烏龜癥”，“雙下巴”。2胎肩前肩嵌頓，受阻于母體的恥骨聯(lián)合背景資料

發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)：

2500g-4000g0.3-1%4000g-4500g5%-7%國(guó)外報(bào)道：0.15-0.6%國(guó)內(nèi)報(bào)道：0.15%新生兒體重≥4000g：發(fā)生率3-12%新生兒體重≥4500g：發(fā)生率8.4-14.6%肩難產(chǎn)≥50%發(fā)生于正常體重兒由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理

≥50%發(fā)生在高危因素有哪些？高危因素骨盆問(wèn)題：狹窄（扁平骨盆、骨盆傾斜度過(guò)大或恥骨弓過(guò)低）身材矮小胎兒?jiǎn)栴}：巨大兒孕前或孕期體重增加過(guò)多妊娠期糖尿病分娩問(wèn)題：宮縮乏力活躍期緩慢、二產(chǎn)程延長(zhǎng)（胎頭原地?fù)苈叮┦中g(shù)助產(chǎn)：胎吸、產(chǎn)鉗、勉頭過(guò)快*第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或先露下降停滯*第二產(chǎn)程延長(zhǎng)*陰道手術(shù)助產(chǎn)分娩對(duì)母兒的危害有哪些？對(duì)母兒危害母體*產(chǎn)道損傷（肛門擴(kuò)約肌撕裂）*產(chǎn)后出血*子宮破裂*恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓肱骨骨折、鎖骨骨折新生兒窒息：顱內(nèi)出血、胎兒酸中毒、缺氧性腦損傷、腦癱新生兒死亡如何預(yù)防肩難產(chǎn)？預(yù)防不提倡選擇性剖宮產(chǎn)減少巨大兒的發(fā)生：

孕前、孕期控制體重；血糖控制產(chǎn)前正確估計(jì)體重：警惕肩難產(chǎn)按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣肩難產(chǎn)緊急處理的培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦胎兒體重估計(jì)方法計(jì)算公式：宮高×腹圍＋200g(已破膜＋500g)宮高×100(測(cè)宮高很關(guān)鍵)下列情況提示巨大兒：宮高＞35cm宮高+腹圍＞140cmBPD＞95mm既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病史等臨產(chǎn)后先露浮

銜接下降

俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)（宮口近開(kāi)全）仰伸（胎肩進(jìn)入入口）復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎身娩出肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)如何進(jìn)行緊急處理？四、肩難產(chǎn)的處理程序緊急處理：HELPERR口訣H=Help（通知救援）E=Evaluate（判斷是否需要會(huì)陰切開(kāi)）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（恥骨上加壓）E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）R=Remove（牽出后臂）R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著地）叫H=Help（通知救援）啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)：團(tuán)隊(duì)作用、有條不紊援助人員：新生兒復(fù)蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)生護(hù)士切E=Evaluate

（判斷是否需會(huì)陰切開(kāi)）會(huì)陰切開(kāi)目的：為陰道操作增加必要空間根據(jù)臨床判斷及初始操作效果決定：會(huì)陰切開(kāi)：肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產(chǎn)，但處理肩難產(chǎn)需要切開(kāi)。預(yù)計(jì)有可能娩肩困難時(shí)應(yīng)先行會(huì)陰切開(kāi)雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯、導(dǎo)尿快速清除新生兒口鼻腔分泌物不能強(qiáng)行外牽胎頭屈L=Legs（屈大腿）將產(chǎn)婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。效果：是肩難產(chǎn)的基礎(chǔ)處理，配合恥骨上加壓和會(huì)陰切開(kāi)，可減少40-50%以上的肩難產(chǎn)原理：增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平使胎兒脊柱則彎：使后肩越過(guò)骶胛進(jìn)入骶凹使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直：“壓”恥上P=Pressure（恥骨上加壓）原理：使前肩內(nèi)收使之通過(guò)恥骨聯(lián)合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必須放在母下腹側(cè)方（LOA-按左側(cè)，ROA-按右側(cè)）用“胸外心臟按壓”方法按壓，開(kāi)始可持續(xù)用力，無(wú)效時(shí)改用沖擊式加壓持續(xù)進(jìn)行30-60秒無(wú)效時(shí)立即轉(zhuǎn)入下一步接生者持續(xù)、輕輕向外牽引同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）“旋”肩E=Enter

（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)使前肩轉(zhuǎn)到斜徑上）進(jìn)行該操作前注意：如胎肩已嵌入恥骨聯(lián)合上，需適當(dāng)上推胎肩先解除肩嵌頓同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作Ⅱ（壓前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到入口斜線上LOA-用右手，ROA-用左手出后臂R=Remove（牽出后肩）理由：將后臂牽出產(chǎn)道以縮短雙肩徑，使胎兒降