等級醫(yī)院評審中護士長的角色及作用

護士長的角色及作用

等級醫(yī)院評審中主要內(nèi)容評審中護士長的角色2簡單介紹等級醫(yī)院評審1如何進行資料準備

4如何準備自評工作3如何迎接檢查及評審

5等級醫(yī)院評審遵循的原則遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則醫(yī)院評審周期為4年醫(yī)院在提交評審申請材料之前，應當有不少于6個月的自評工作（建議1年）最新評審標準實施細則基本結構

共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價評審表述方式Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標準條款的性質結果

“A”符合“B”并……“B”符合“C”并……“C”指標……

B=C+督導、檢查、總結、反饋、改進措施項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第一章至第六章評審結果1、最新評審標準實施細則基本結構

共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價章章都與護理有關第三章患者安全（護理）

一、確立查對制度，識別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術后

發(fā)生錯誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

一、質量與安全管理組織

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

三、醫(yī)療技術管理

四、臨床路徑與單病種質量管理

與持續(xù)改進

五、住院診療管理與持續(xù)改進

六、手術治療管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進

八、急診管理與持續(xù)改進

九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

十二、康復治療管理與持續(xù)改進

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進1.各專科，醫(yī)療護理并進2.強調(diào)單病種及臨床路徑管理3.臨床用藥及藥物管理（藥品儲存、麻、精藥物管理）4.急診、重癥、中醫(yī)、康復……第五章護理管理與質量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

二、護理人力資源管理

三、臨床護理質量管理與改進

四、護理安全管理

五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書管理

六、財務與價格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學裝備管理

十、院務公開管理

十一、醫(yī)院社會評價第七章日常統(tǒng)計學評價

第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標

第三節(jié)單病種質量指標

第四節(jié)重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標等級醫(yī)院評審的評價維度1.自評、書面評價

2.現(xiàn)場評價（專家分組：管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護理）

3.醫(yī)療信息統(tǒng)計評價4.社會評價：定期收集院內(nèi)外意見，關注患者就醫(yī)體驗教育者督導者護士長的角色科內(nèi)內(nèi)審員宣傳員教育者-評審知識的學習與培訓

宣傳員-病區(qū)評審的組織、調(diào)動

督導者-組織、落實、改進

內(nèi)審員-協(xié)調(diào)與各科的問題，共同改進

（?？?、藥物、設備、感染……）

教育者護士長的角色教育者評審知識教育評審方法教育評審流程教育?？浦R教育（1）急危重癥患者就診管理：預檢、分診管理；救治預案反應能力；重點病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（2）患方知情權和選擇權：

醫(yī)患溝通制度；維護患者權益；各項告知；滿意度調(diào)查評審重點（3）投訴管理：糾紛處置預案；專職接待部門及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（4）嚴格執(zhí)行查對制度：患者身份識別；標本、給藥、輸血識別核對；術前

患者、部位及術式核對（5）關鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術室、ICU等病人交接手續(xù)（6）腕帶識別管理：制度及使用情況（7）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（8）手術安全核查：術前、術中、術后手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士

三方核查記錄（9）手術部位識別管理：制度；標識（10）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（11）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標識；規(guī)范（12）“危急值”報告管理：制度；流程；記錄；評估（13）預防減少患者跌倒：制度；預案；處置；流程；警示標志；自查記錄（14）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預案；處理流程；自查記錄（15）主動報告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評估（16）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識宣教（17）醫(yī)療質量管理制度：制度更新完善；六本臺賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務學習、差錯登記本）（18）院感重點部門管理：

手術室、ICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、

導管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施（19）醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預防下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管

感染等控制措施；院感報告預案；院感監(jiān)測設施；

院感現(xiàn)患率不超過10%；對突出問題的控制措施（20）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（21）門診質量管理：

制度、崗位職責齊全；首診負責制；醫(yī)療文書管理（22）急診人員資質與配置：急診醫(yī)務人員培訓、考核記錄；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合資質要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設備（23）急診科室質量管理：

制度；崗位職責；規(guī)范流程；質量講評（24）急救設施和藥品管理：急救設備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡（25）手術質量管理：制度；崗位職責；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術報告；定期評價手術質量；職能部門監(jiān)管措施；

主動報告手術醫(yī)療安全事件

（26）重癥醫(yī)學科人員資質管理：

醫(yī)護人員配置；技術能力；儀器設備使用熟練（27）重癥醫(yī)學科收住病種和管理：

收治范圍、標準、轉出程序；“危重程度評分”（28）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（29）護理人員配置：護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士

與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；ICU護士與實際開放床位比例；手術室護士與手術

臺比例等（30）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：重點部門管理制度、管理流程；病人轉移護理交接

記錄；標本采集與運輸規(guī)范；“危急值”報告和處

理流程（31）危重患者護理常規(guī)：制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化

并報告（32）護理操作及常見病發(fā)癥預防和處理：

熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預防與處理措施（33）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（34）設備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設備完好率100%；有應急替代制度上述評審涉及護理的問題，章節(jié)條款的理解需要學習、培訓流程需要制定、優(yōu)化制度、流程需要培訓、落實落實的質量需要有資料……都與護士長有關督導者護士長的角色督導-組織、落實、改進促進護理質量、安全、服務的持續(xù)改進

本次評審確定以醫(yī)療安全、護理質量、優(yōu)質服務的持續(xù)改善為核心內(nèi)容，總在對醫(yī)院功能、現(xiàn)狀的評估，體現(xiàn)以病人為中心的服務理念。護士長在促進護理質量改進中發(fā)揮著重要作用基礎護理、規(guī)范操作行為疾病的護理過程體現(xiàn)?？谱o理提高危重病人護理質量護士的應急、搶救能力全面觀察病情的能力護理文書健康教育落實患者滿意度如何做到？與護士長的作用息息相關從檢查方法：追蹤方法看護士長管理跨越多個服務項目患者當日手術、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為：轉接、運送各類信息傳遞、交接、記錄應急預案流程啟動追蹤護士到每一個病人追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程詢問病人及陪人

追蹤護理部護士長看整個醫(yī)院科學管理護士有效培訓護士績效考核護士

從日常統(tǒng)計評價看護士長管理包括：資源配置、工作負荷、治療質量、工作效益、患者負擔、資產(chǎn)運營、科研成果醫(yī)院運行基