北方醫(yī)院迎接等級醫(yī)院評審方法

等級醫(yī)院評審臨床組

檢查方法檢查人員及檢查范圍臨床組：內(nèi)外科專家五人檢查檢查時間為三天檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)（含兒科）、外科系統(tǒng)（含婦產(chǎn)科）、手術(shù)治療管理、麻醉科、急診科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛治療、介入治療、血液凈化、放療科（可選）、精神科（可選）、醫(yī)用氧艙（可選）、門診部、病案科（室）、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)處（科）。檢查人員分工安排一：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)科；二：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒科（室）、介入診療；三：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、介入診療；四：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、手術(shù)治療、麻醉科、鎮(zhèn)痛治療；五：醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)管辦（科）、病案科（室）、門診部、醫(yī)用氧艙、三基及法律法規(guī)考試。檢查時間安排一、第一天上午：集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后組織三基考試（1小時），其他分頭臨床檢查。二、第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查。三、第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)和相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)（包括病歷評分統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。四、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。檢查內(nèi)容（一）第二章醫(yī)院服務(wù)（第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)一管理組）第一節(jié)：預(yù)約診療服務(wù)3項第二節(jié)：門診流程管理6項第三節(jié)：急診綠色通道管理5項，其中核心項目2項第四節(jié)：住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項第六節(jié)：患者的合法權(quán)益5項，其中核心項目1項第七節(jié)：投訴管理5項，其中核心項目2項第八節(jié)：就診環(huán)境管理6項檢查內(nèi)容（二）第三章

患者安全（第四節(jié)院感組，第五節(jié)醫(yī)技組，第七八節(jié)護(hù)理組）第一節(jié)：確立查對制度、識別患者身份4項，其中核心項目1項第二節(jié)：確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項第三節(jié)：確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3項、其中核心項目1項第六節(jié)：臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1項第九節(jié)：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項、其中核心項目1項第十節(jié)：患者參與醫(yī)療安全2項檢查內(nèi)容（三）第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第一節(jié)：質(zhì)量與安全管理組織5項第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理9項、其中核心項目3項第四節(jié)：臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項第五節(jié)：住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項第六節(jié)：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項、其中核心項目2項第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項、其中核心項目2項檢查內(nèi)容（四）第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第八節(jié)：急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項其中核心項目1項第九節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項其中核心項目3項第十節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項第十一節(jié)：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項第十二節(jié)：康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項第十三節(jié)：疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項第十四節(jié)：精神病管理（可選）8項檢查內(nèi)容（五）第二十一節(jié)：介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項第二十二節(jié)：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項第二十四節(jié)：醫(yī)用氧艙管理（可選）11項第二十五節(jié)：放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）14項第二十七節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項、其中核

心項目2項共281個項目，其中核心條款21項檢查方法（一）

臨床科室：

1.各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。2.檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。檢查方法（二）3.檢查科室相關(guān)管理制度（有些制度各科不同）、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。4.現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。檢查方法（三）5.現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人:對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控及上報程序、各級/職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。6.查閱運(yùn)行病歷5份→了解制度、規(guī)范落實情況。檢查方法（四）7.追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解有無培訓(xùn)制度及落實情況→醫(yī)師有無培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。檢查方法（五）追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點(diǎn)評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→職能部門有無監(jiān)管記錄。檢查方法（六）追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。檢查方法（七）門診：1.診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。2.診療質(zhì)量：抽查門診病歷50份評分；多學(xué)科會診制度落實情況。3.病人安全：有無各種突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。4.門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。5.方便病人的相關(guān)措施。6.感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。7.健康教育資料。8.門診病人的投訴管理渠道及記錄。9.門診分診與導(dǎo)診情況。10.無假日門診和夜間門診檢查方法（八）11．預(yù)約診療服務(wù)（1）開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，實行分時段預(yù)約診療服務(wù)，出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。預(yù)約范圍覆蓋專家門診、?？崎T診、普通門診、出院及門診復(fù)診。對出院復(fù)診患者、慢性病患者有預(yù)約服務(wù)管理、流程和完整資料。（2）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程，有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。有信息化預(yù)約管理平臺和專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作，對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，門診預(yù)約率達(dá)到門診量20%以上。不斷提高預(yù)約就診比例，對預(yù)約診療進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作，預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。（3）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。并有預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議，規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。檢查方法（九）追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。檢查方法（十）

急診科：1.現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。2.現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外兒婦等），相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待，急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源，急診監(jiān)護(hù)室（EICU）、觀察室設(shè)置。3.文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。4.其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例(﹥85)。檢查方法（十一）5.追蹤檢查之八：急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人→分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→急會診（多學(xué)科、時限、資質(zhì)）→取藥或留觀或住院等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。6.模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。檢查方法（十二）重癥醫(yī)學(xué)科：1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范，收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。2.現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率，對院感相關(guān)知識的知曉率，危重病人診療規(guī)范的掌握情況。ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。3.現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。4.檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。檢查方法（十三）5.追蹤檢查之九：重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷→檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機(jī)使用知識的詢問→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進(jìn)行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學(xué)科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復(fù)蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。檢查方法（十四）

介入診療管理：1.現(xiàn)場查看：介入診療技術(shù)準(zhǔn)入、介入導(dǎo)管室設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與監(jiān)護(hù)設(shè)備、藥品儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。2.現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作情況、應(yīng)急預(yù)案、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。3.文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、專科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等。檢查方法（十五）4.追蹤檢查之十：介入診療管理：隨機(jī)選取各科介入診療的病歷各二份（選一份急診介入）→檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→知情同意告知→術(shù)手者資質(zhì)（授權(quán)管理）→高值耗材來源、標(biāo)識→醫(yī)、患防護(hù)→抗菌藥物的使用→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報情況→職能部門監(jiān)管記錄。檢查方法（十六）

血液凈化管理：1.現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。2.現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質(zhì)量控制、專科操作技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。3.文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。4.抽5份病歷：查血液凈化適應(yīng)癥、禁忌癥及管理情況。檢查方法（十七）5.追蹤檢查之十一：血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。檢查方法（十八）

病案管理：1．現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；2．現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。3．文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。4．病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，統(tǒng)計甲級病案率。檢查方法（十九）5．追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)二病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。檢查方法（十九）

手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)１．醫(yī)務(wù)處材料：⑴手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序；⑵手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序；⑶手術(shù)患者病情評估制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度及培訓(xùn)材料；⑷知情同意管理制度與程序（手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑸重大、急診手術(shù)報告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑹急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；⑺手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑻手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）、⑼圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑽手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；⑾非計劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價指標(biāo)、對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；⑿手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；⒀上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價及整改措施等材料。檢查方法（二十）2．科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分級授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實材料，科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價（把手術(shù)并發(fā)癥作為重要的評價內(nèi)容）。有無定期自查→評估→分析→整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（Ⅰ住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。Ⅱ手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。Ⅲ手術(shù)后感染例數(shù)→按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類。Ⅳ圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。Ⅴ單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種）。有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。檢查方法（二十一）3．各級醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：①醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程；③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。檢查方法（二十二）４．追蹤檢查之十三：抽四個科室病歷各5份，4級手術(shù)2例（其中1例是內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計劃再手術(shù)1例→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）→患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計劃（方案）及實施記錄→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）→預(yù)防使用抗菌素合理性→重大、急診手術(shù)制度落實情況→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計劃安排及指導(dǎo)→術(shù)后特殊治療指征→并發(fā)癥防、治→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險評估中有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。檢查方法（二十三）

麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1．現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理落實材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺次按上1:1護(hù)2:1計算）。麻醉科主任、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?？剖屹|(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價→評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評價質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立、麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年度麻醉質(zhì)量報告。檢查方法（二十四）２．現(xiàn)場檢查之二：麻醉手術(shù)后復(fù)蘇室→手術(shù)臺與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評價標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時間。檢查方法（二十五）３．現(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。４．現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。檢查方法（二十六）５．抽查不同級別麻醉師以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責(zé)；④對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量考核與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。檢查方法（二十七）６．追蹤檢查之十四：接著手術(shù)科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病例→查麻醉師授權(quán)資格與能力（中級以上）→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備重點(diǎn)工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險評估及利弊評價）→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）→麻醉中、麻醉前的各項準(zhǔn)備→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情→記錄在病歷中（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險等）、簽署知情同意書→執(zhí)行手術(shù)安全核查→完整規(guī)范填寫麻醉單，充分體現(xiàn)過程→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)→術(shù)中輸血指針→PACU→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。檢查方法（二十八）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)：1．現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報表）→有無獨(dú)立病區(qū)→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉(zhuǎn)診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評價考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。2．抽查醫(yī)生護(hù)士知曉率達(dá)100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范