膽道外科護理

膽道外科護理2023/8/20膽道解剖生理2023/8/20膽管系統(tǒng)

左右肝管:左肝管長1.5cm，右肝管長1cm，直徑均為0.3cm。肝總管:長約3～5cm,直徑約為0.4～0.6cm，來自肝葉(段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術中注意識別。膽總管:長約7～9cm，直徑約為0.6～0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側下行，70％與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結石易嵌頓于此。

2023/8/20膽囊膽囊呈梨形長7～9cm，寬2.5～3.5cm，容積30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結石常嵌頓于此。膽囊管長2～4cm，直徑0.3cm，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術中應予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成

(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結構有重要意義。2023/8/20膽囊管開口變異2023/8/20膽囊的生理

濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時呈白膽汁、膽囊積液。膽囊排空與進食的種類和量有關小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮2023/8/20膽管生理功能輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸

易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護膽管粘膜免受膽汁侵蝕。2023/8/20膽汁成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH6.0~8.8膽汁的分泌:肝臟分泌800~1200ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸2023/8/20膽汁代謝膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進食時隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結石。2023/8/20膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食。檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。光團和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。B超對膽囊結石的準確率為92～98%。術中B超引導手術取石。2023/8/202023/8/20X線檢查

腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術中膽道造影CT和MRI核素掃描檢查術中膽道鏡檢2023/8/20口服法膽囊造影口服碘番酸片，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況。適應癥:慢性膽囊炎、膽囊結石、息肉、腫瘤檢查前3天少食產(chǎn)氣食物，檢查前日午餐高脂、晚餐無脂。檢查前晚8時起服碘番酸1片(0.5g)，以后每5分鐘服1片，共6片。服藥后禁食12h攝第1張，14h攝第2張，吃兩個油煎蛋(脂肪餐)后30-60分鐘攝攝3片。急性膽囊炎禁忌此項檢查。檢查中禁服瀉劑。2023/8/20靜脈法膽道造影適應癥:膽管疾病、口服膽囊造影失敗、膽囊已切除者檢查前少食產(chǎn)氣食物，檢查前日午餐高脂。檢查前晚服緩瀉劑、檢查日晨禁食。檢查前作碘過敏試驗。30％膽影葡胺20ml于10分鐘內(nèi)靜脈均勻、緩慢注入，注入后20、40、60、120分鐘分別拍片。顯影后進食脂肪餐，餐后30-60分鐘拍片。碘過敏、急性膽囊炎、嚴重肝功能損害、甲狀腺功能亢進者禁忌。2023/8/20經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的:了解膽道梗阻及病變部位，必要時PTCD。適應癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴張。準備:查出凝血時間、血小板、凝血酶原時間；出血傾向者注射維K1；碘過敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日晨禁食。注意:仰臥肋間穿刺、俯臥腹膜外肝穿刺；穿刺時平穩(wěn)呼吸；術后平臥，觀察生命體征及腹部情況。并發(fā)癥:膽汁漏、出血、膽道感染。禁忌癥:碘過敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染2023/8/20內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開。準備:檢查前常規(guī)注射安定、東莨菪堿。注意:造影后2小時可進食、造影后1-3小時及第2日晨測血淀粉酶。并發(fā)癥:急性胰腺炎、膽道炎。禁忌癥:急性胰腺炎、碘過敏者。2023/8/20術中膽道鏡Intraoperativecholedochoscopy,IOC適用于:術前疾病診斷不明術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符膽囊造瘺取石術后腹腔鏡取石術后2023/8/20術后膽道鏡Postoperativecholedochoscopy,POC適用于:膽道術后殘余結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術后4周、取石于術后6周進行并發(fā)癥:發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等嚴重膽道感染、有出血傾向者禁忌2023/8/20膽石病cholelithiasis2023/8/20流行病學女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結石多于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石

自然人群發(fā)病率10%膽石沒有癥狀即所謂“靜止結石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。2023/8/20膽石病因膽道感染:大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結合膽紅素水解成游離膽紅素，后者再與鈣離子結合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結石。感染與梗阻互為因果，相互促進。菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。2023/8/20膽石的類型

膽固醇結石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。2023/8/202023/8/20⑴、⑵、⑸混合結石⑶膽色素結石⑷膽固醇結石2023/8/20膽囊結石cholecystolithiasis

急性膽囊炎acutecholecystitis急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。

90％以上膽囊炎屬結石性的。2023/8/20膽囊結石病因膽汁成分和理化性質(zhì)改變

促成核因子，分泌粘液糖蛋白膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯2023/8/20膽囊炎的病因

梗阻因素:膽囊管或膽囊頸機械性阻塞，膽汁淤積，高濃度的膽鹽致化學性炎癥，繼發(fā)細菌感染成化膿性。以結石梗阻居多?；紫x鉆膽，帶入細菌。感染因素:主要為大腸桿菌。化學性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進入膽囊。其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術等。2023/8/20急性膽囊炎病理單純性膽囊炎:膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。膽囊與周圍無粘連?？晌杖；撔阅懩已?膽囊明顯充血腫大、水腫、肥厚，炎癥波及漿膜層，表面附纖維素膿性分泌物，粒細胞浸潤。腔內(nèi)充滿膿液，隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。周圍粘連嚴重，解剖不清，手術難度較大，出血多。2023/8/20急性膽囊炎病理壞疽性膽囊炎膽囊腫大，膽囊血運障礙，膽囊壁缺血壞疽、小膿腫形成。膽囊穿孔膽囊底或頸部穿孔，常在發(fā)病后三天穿孔形成膽汁性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)外膽瘺、肝膿腫等，大多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫。此時手術困難，解剖不清，不得不行膽囊造瘺術。2023/8/20急性膽囊炎(鏡下)2023/8/20臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm32023/8/20體征Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征?？蓲屑澳[大膽囊。黃疸。2023/8/20B超B超:光團和聲影。準確率92～98%。術中B超膽囊造影2023/8/20慢性膽囊炎chroniccholecystitis繼發(fā)于急性膽囊炎。多次發(fā)作、長期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應擇期手術2023/8/20膽石膽囊炎治

療手術治療:開腹手術:損傷大、但適應征廣

腹腔鏡手術:微創(chuàng)，僅適用于膽囊結石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術宜在發(fā)病48小時以內(nèi)施行。非手術治療:已逾48小時者宜非手術治療。禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。

2023/8/20膽囊切除術膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。手術方法:由膽囊底開始的逆行法切除，可避免膽管誤傷自膽囊頸開始的順行法切除，出血少。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy,LC)。2023/8/20膽囊切除術

2023/8/20laparoscopiccholecystectomy,LC2023/8/20腹腔鏡膽囊切除術(LC)鈦夾膽囊動脈提起膽囊游離膽囊鈦夾夾閉膽囊管2023/8/20膽囊造瘺術

僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴重；病情危重不能耐受膽囊切除術者。目的:切開減壓引流、取出結石，3月后再酌情行膽囊切除術。2023/8/20膽總管探查指征:術前有梗阻黃疸病史膽總管直徑超過1cm膽管穿刺抽出膿液捫及膽總管內(nèi)有結石或腫塊術后T管引流至少2周。2023/8/20膽總管探查2023/8/20膽管結石choledocholithiasis

急性膽管炎acutecholangitis原發(fā)性膽管結石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關，膽色素結石為主。繼發(fā)性膽管結石:來于膽囊，膽固醇結石為主。肝外膽管結石、肝內(nèi)膽管結石2023/8/20肝外膽管結石原發(fā)性、繼發(fā)性病理:膽管梗阻:不完全，近端擴張。繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。并發(fā)膽道出血。肝細胞損害:肝細胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。膽源性胰腺炎:2023/8/20肝內(nèi)膽管結石我國農(nóng)村仍然較常見左側＞右側常合并肝外肛管結石病理改變:具有肝外膽管結石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌2023/8/20急性膽管炎病理病因:膽管梗阻、細菌感染、胰液、胃液、濃縮膽汁刺激病理:粘膜充血水腫、炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物、壞疽穿孔或萎縮結石、狹窄→膽管梗阻→急性膽管炎，膽汁滯留、內(nèi)壓↑→膽管擴張→膿性膽汁自毛細膽管溢出→返流入血，形成阻塞性黃疸。膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿→粘膜壞死脫落→管壁多處潰瘍→膽道出血。大量膿性膽汁返流，大量細菌、內(nèi)毒素經(jīng)肝竇入血→致膿毒癥、休克、MODS。2023/8/20慢性膽管炎病理急性期過后，膽管壁潰瘍瘢痕修復，纖維增生→膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄→近端膽管擴張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿結石。管壁缺乏平滑肌，擴張后難以恢復正常管徑。肝內(nèi)膽管也擴張，相應肝臟破壞、萎縮。長期梗阻黃疸→腸道缺乏膽鹽，影響脂溶維生素K吸收→凝血酶原合成減少→出血傾向。2023/8/20肝臟的病理變化

急性膽管炎，高壓膿性膽汁逆流→肝內(nèi)毛細膽管:細菌、內(nèi)毒素滯留肝內(nèi)，部分入血→肝臟感染:充血水腫、壞死→肝膿腫(膽源性)。肝功能衰竭。慢性反復感染→膽管炎性狹窄、近端擴張、結石形成，肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維增生→

膽汁性肝硬化、門脈高壓，肝昏迷。2023/8/20臨床表現(xiàn)與診斷

肝外:Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(波動性、梗阻性黃疸)等膽管炎癥狀。右上腹和劍突下深壓痛。肝內(nèi):肝區(qū)脹痛、發(fā)熱

、黃疸。并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝膽管癌。肝區(qū)叩痛。

診斷檢查:WBC、膽紅素、ALT、AST、AKP和GGT↑↑↑尿膽原、糞膽原↓Ｂ超、PTC、ERCP、MRCP、CT診斷癌變2023/8/20慢性膽管炎與膽管結石反復發(fā)作史，有吐蟲史、多次膽道手術史。膽總管嚴重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無高熱，如梗阻不完全，可無黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結石者，可能僅表現(xiàn)為長期反復發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。2023/8/20手術治療

原則:取盡結石、解除梗阻、通暢引流。肝外:膽總管切開取石加Ｔ管引流術、膽腸吻合術、內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(EST)。肝內(nèi):肝葉切除、膽管切開取石、整形、膽腸引流術、膽道鏡取石術。2023/8/20膽總管探查引流術

原則:取盡結石、解除梗阻、通暢引流。目的:探查膽道，取出結石，沖洗膽道，T管引流。指征:①有梗阻性黃疸病史②慢性膽管炎，膽總管擴張1.0cm以上、或膽管壁增厚③膽(肝)總管內(nèi)有結石、蛔蟲、腫瘤等④膽道感染、膽管穿刺抽出混濁、膿性、有絮狀物或殘渣的膽汁等⑤膽囊內(nèi)有多數(shù)細小結石，可能下降至膽總管者⑥肝膽管結石⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無結石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者⑧慢性復發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”等。注意:仔細探查，防止遺漏，配合術中膽道造影、膽道鏡。一般應切除膽囊。

2023/8/20膽管空腸Roux-en-y吻合優(yōu)點:將食糜轉流、失功空腸袢長，減少了上行感染，手術機動性大，吻合口無張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。適應證:①膽總管明顯擴大≥2.5cm②膽道下端梗阻難以手術解除，但上端通暢。吻合方式:端—側、側—側和端側—側吻合。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術后早期膽汁漏、促進吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。2023/8/20膽總管空腸吻合2023/8/20膽腸內(nèi)引流術

膽總管十二指腸吻合術:分側側吻合與端側吻合。指征:①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致膽總管下端狹窄與梗阻。要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應＞2.0cm，并應盡量低位，應切除膽囊。Oddi括約肌切開成形術:膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)，膽總管下端結石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者、合并胰管開口狹窄、不適于膽腸吻合者，應選本術。2023/8/20膽總管十二指腸吻合術2023/8/20十二指腸乳頭切開成形術2023/8/20肝葉切除術適用:肝內(nèi)膽管結石多局限于一側肝葉(段)內(nèi)肝組織有萎縮2023/8/20非手術治療

臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓解痙止痛:同時用杜冷丁和阿托品，由于嗎啡引起Oddi括約肌痙攣，應禁忌。加強抗生素，使用激素。急性期后4～6周，再行膽道確定性手術。術后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。中醫(yī)藥消炎利膽:“總攻”排石。2023/8/20膽道鏡2023/8/20非手術治療利膽劑:去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)對膽管嚴重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT)適應于直徑＜3cm的膽總管結石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等。2023/8/20急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCAOSC，1961年由Glenn命名，也稱急性重癥膽管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。Charcot三聯(lián)征＋血壓下降＋神志改變＝雷諾(Reynolds)氏五聯(lián)征。2023/8/20病因病理病因:結石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術后等)。病理:膽道梗阻、膽壓升高膽壓>20cmH2O，膽血返流、細菌毒素滲入腹腔。膽壓>40cmH2O，血培養(yǎng)陽性，放射標記外周血測出細菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。膽管充血、潰瘍、肝細胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細膽管破裂、門靜脈膽瘺→膽道出血細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。2023/8/20診斷治療臨床表現(xiàn):Reynolds五聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱39-40℃、黃疸、休克P＞120、神志改變。

WBC＞2萬、血小板↓凝血酶原時間延長。治療:原則:緊急手術、解除膽道、減壓引流。準備:抗炎、抗休克、糾酸、調(diào)管、激素、維K、吸氧、降溫手術:膽總管切開減壓取石、Ｔ管引流非手術:膽囊穿刺置管、PTCD或ENAD2023/8/20其他膽道疾病其他膽道疾病:膽道蛔蟲病膽道腫瘤:膽囊腫瘤:膽囊息肉、膽囊癌膽管癌膽道疾病的常見并發(fā)癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫2023/8/20膽道蛔蟲病biliaryascariasis

占膽道疾病的8