脛腓骨骨折急診處理

脛腓骨骨折的急診處理概述是最常見的嚴重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時合并嚴重的軟組織損傷；愈合緩慢，常?？梢鹩谰眯缘暮筮z癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；兒童多為單純脛骨干骨折75%閉合、25%開放,53%中度軟組織損傷解剖一、應用解剖㈠脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。中下1/3交界處比較細，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。脛骨前嵴向前、外側彎曲，形成一個生理弧度。脛骨前面及后面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/3WANGBIN上1/3㈡脛骨前緣及前內側僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚WANGBIN㈢腓總神經繞行于腓骨頭下外側，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經。腓總神經腓總神經行走示意圖WANGBIN認識“膝——踝關節(jié)軸”的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節(jié)面平行的生理軸當脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉移位，則破壞關節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎WANGBIN㈣正常人踝、膝關節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折后在有成角或旋轉畸形的情況下愈合，兩軸關系不平行，必然導致步行和負重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。WANGBIN二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見㈠病因⒈直接暴力：常見于車禍傷、重物打擊、擠壓傷或槍擊傷等，暴力多由外側或前外側而來，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴重。WANGBIN病因病理骨折線WANGBIN⒉間接暴力：多為扭轉或傳達暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學改變之處，是其應力集中區(qū)，易于發(fā)生骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。骨折線WANGBIN成人急診病歷記錄（8項）會診時間主訴現(xiàn)病史查體輔助檢查診斷治療簽名急診病歷記錄（8項）一、會診時間年、月、日幾時幾分骨科會診格式如:2014.04.0109:00急診病歷記錄（8項）二、主訴詢問疼痛的具體部位是否有多處損傷是否有傷口遠端皮膚感覺急診病歷記錄（8項）三、現(xiàn)病史受傷時間受傷暴力機制受傷后處理情況是否于外院診治急診病歷記錄（8項）四、查體1、一般情況神志、反應2、全身情況頭顱外傷、胸外傷、臟器損傷、其它3、骨科情況脊柱、骨盆、四肢4、患肢情況：閉合：腫脹、壓痛、骨擦感、末梢血運、皮膚感覺開放：傷口情況、污染情況、是否有神經、血管、肌肉、肌腱損傷（確定損傷分型）開放骨折的Gustilo分型Ⅰ型：傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經，有嚴重污染。開放骨折的Gustilo分型ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當?shù)能浗M織覆蓋。ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重的污染ⅢC型：伴有需要修復的動脈損傷。急診病歷記錄（8項）五、輔助檢查1、X線片包括膝、踝關節(jié)正側位脛腓骨中上段正側位（包括膝關節(jié)）脛腓骨中下段正側位（包括踝關節(jié)）2、涉及關節(jié)面的骨折需CT+三維重建3、急診手術血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時電解質、血糖4、備血骨折粉碎、開放傷口大、伴有血管損傷估計術中需要輸血的患者AO分型急診病歷記錄（8項）六、診斷1、根據(jù)受傷史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷并發(fā)癥

腘A損傷（上1/3骨折）——足背A、血運、局部腫脹

腓總神經損傷（腓骨頸骨折）——垂足、足背感覺遲鈍骨筋膜室綜合征（嚴重擠壓傷骨折）——腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛

足背A搏動消失創(chuàng)傷性休克——嚴重開放性骨折急診病歷記錄（8項）七、治療㈠治療原則：恢復小腿的長度和負重功能，重點處理脛骨骨折的對位對線。（恢復脛骨的力線尤其重要）八、簽名1、開放性骨折2、閉合性骨折治療方法急診手術術前準備1、全身情況、生命體征2、費用情況3、血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時備血4、患者禁食水6小時以上5、閉合

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開放抗生素、破傷風6、辦理住院、送手術通知單開放性骨折預防感染皮膚軟組織覆蓋骨不愈合功能鍛煉需要分期處理，經常需要數(shù)月時間清創(chuàng)時間通常認為<6小時，越早越好早期使用抗生素很關鍵污染嚴重的傷口需要更及時的手術軟組織損傷的處理仔細的清創(chuàng)延長或者擴大傷口清除所有異物、壞死組織、游離碎骨塊、脂肪組織、筋膜筋膜減張是經常需要做的骨折固定減少感染風險外固定單邊vs多邊臨時vs永久髓內釘I度、II度開放內固定外支架優(yōu)勢手術時間短適宜多發(fā)傷患者有利于處理皮膚軟組織及骨筋膜室綜合癥外支架療效95%愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除連接桿導致復位丟失固定針感染閉合性骨折保守治療

髓內釘鋼板外固定保守治療適應證輕度軟組織損傷穩(wěn)定骨折<5°內外翻<10°前后成角<1cm短縮石膏或支具固定下可負重定期隨訪手術指征不穩(wěn)定骨折不能維持復位骨筋膜室綜合癥同側腓骨骨折患者不能忍受石膏固定手術方法髓內釘鋼板外固定髓內釘優(yōu)勢更少的畸形愈合和短縮

早期負重早期膝、踝關節(jié)鍛煉如果算上工作時間，比保守治療更經濟髓內釘缺點膝前區(qū)疼痛(達56.2%)感染風險非交鎖髓內釘可能增加內固定失敗風險擴大適應證近端1/3骨折注意外