醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本信息1.1機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，需確保與相關(guān)證照上的名稱(chēng)一致。1.2法定代表人填寫(xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的法定代表人姓名，需與相關(guān)證照上的名稱(chēng)一致，如有異常需在備注中說(shuō)明。1.3機(jī)構(gòu)地址填寫(xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的詳細(xì)地址，包括省、市、縣/區(qū)、街道等信息。1.4營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼填寫(xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼，如有多個(gè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照需在備注中說(shuō)明。1.5經(jīng)辦人填寫(xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人姓名和聯(lián)系電話，以便醫(yī)保部門(mén)與機(jī)構(gòu)聯(lián)系。二、申請(qǐng)?jiān)?.1申請(qǐng)?jiān)蛱顚?xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的原因，如是新開(kāi)機(jī)構(gòu)或既有機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。2.2申請(qǐng)類(lèi)別填寫(xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)類(lèi)別，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或診療科室等。2.3申請(qǐng)項(xiàng)目填寫(xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，需與申請(qǐng)機(jī)構(gòu)相關(guān)證照上的項(xiàng)目名稱(chēng)一致。三、機(jī)構(gòu)資質(zhì)3.1機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明提供申請(qǐng)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)證明文件的掃描件，包括營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的主管部門(mén)審核意見(jiàn)等。3.2業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人相關(guān)資質(zhì)提供申請(qǐng)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人相關(guān)資質(zhì)證明文件的掃描件，包括醫(yī)師、藥師、主任護(hù)師等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。3.3檢驗(yàn)檢疫與產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)提供申請(qǐng)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備的檢驗(yàn)檢疫證明文件和醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)合格證書(shū)等相關(guān)證明文件的掃描件。四、診療科目4.1診療科目填寫(xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)可提供的診療科目，需與相關(guān)證照上的科目名稱(chēng)一致。4.2設(shè)備設(shè)施提供申請(qǐng)機(jī)構(gòu)診療科目所需的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等相關(guān)申報(bào)材料的清單和技術(shù)參數(shù)。4.3診療人員提供申請(qǐng)機(jī)構(gòu)各科室的在崗醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任等職稱(chēng)人員的執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件。五、申請(qǐng)材料備注在備注中提供其他申請(qǐng)材料，如機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)的溝通記錄、權(quán)屬證明文件、外部評(píng)估報(bào)告等。六、申請(qǐng)人授權(quán)聲明承諾申請(qǐng)機(jī)構(gòu)提供的申請(qǐng)材料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，并已授權(quán)認(rèn)可醫(yī)保部門(mén)對(duì)其提交的材料進(jìn)行核查。七、簽字填寫(xiě)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字（加蓋公章），并填寫(xiě)簽字日期。以上就是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容和要求。如申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的材料不齊全或存在虛假情