休克的急救處理課件-002

休克的急救處理2015.03.13休克的急救處理概述

休克是人體受到各種有害刺激的強(qiáng)烈侵襲時(shí)引起的有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌注不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過(guò)程，為一種急性循環(huán)功能不全綜合征，是臨床各種嚴(yán)重疾病中常見的并發(fā)癥。

概述

休克是人體受到各種有害刺引起休克的病因很多，共同的發(fā)病環(huán)節(jié)是交感-腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，全身組織和器官血液灌注不足，造成細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧供應(yīng)不良，細(xì)胞代謝產(chǎn)物不能排出，引起臟器功能障礙，代謝紊亂等一系列病理、生理癥狀。引起休克的病因很多，共同的發(fā)病環(huán)節(jié)是交感-腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮概述

產(chǎn)生休克的病因有很多，根據(jù)病因分類：1、心源性休克由于心臟收縮功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致心排出量急劇減少。常見原因是大面積心肌梗死、心肌炎、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞、心室射血障礙等。

概述產(chǎn)生休克的病因有很多，根據(jù)病因分類：

2、低血容量性休克由于全血、血漿減少或水的丟失，使有效循環(huán)血容量不足、回心血量減少，導(dǎo)致心排出量明顯降低。包括失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性休克及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。2、低血容量性休克由于全血、血漿減少或水的丟失，使有效3、過(guò)敏性休克由某些藥物或生物制品引起的過(guò)敏反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。4、感染性休克由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。3、過(guò)敏性休克由某些藥物或生物制品引起的過(guò)敏反應(yīng)，使血5、神經(jīng)源性休克劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起血管緊張度突然喪失，造成反射性周圍血管擴(kuò)張，有效血容量減少，BP下降。5、神經(jīng)源性休克劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起血管緊張臨床表現(xiàn)休克早期

心動(dòng)過(guò)速血壓可正?；蛏愿呖诳?/p>

焦慮不安

出汗

皮膚蒼白尿量輕度減少等

此期若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，排除休克原因，則病情能迅速好轉(zhuǎn)。

臨床表現(xiàn)休克早期臨床表現(xiàn)

休克進(jìn)展期

尿量減少，少于30ml/h脈搏細(xì)弱無(wú)力，四肢濕冷低血壓：成人收縮低90mmHg平均動(dòng)脈壓低于60mmHg平均動(dòng)脈壓=1/3(收縮壓+1/2舒張壓)

發(fā)紺焦慮不安臨床表現(xiàn)休克進(jìn)展期臨床表現(xiàn)休克晚期

意識(shí)障礙：表情淡漠、嗜睡或昏迷頑固性低血壓心肌缺血嚴(yán)重的心律失常臨床表現(xiàn)休克晚期臨床觀察指標(biāo)一般監(jiān)測(cè)

1、精神狀態(tài)：意識(shí)情況是反映病人的腦灌注，腦灌注不足會(huì)出現(xiàn)意識(shí)改變。2、皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌注情況。3、脈率：脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標(biāo)。

臨床觀察指標(biāo)一般監(jiān)測(cè)4、血壓：血壓是機(jī)體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，是休克治療中最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

5、尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。如每小時(shí)尿量少于20ml，則需注意以下情況的可能性：①血容量尚未補(bǔ)足；②心功能不全，致腎血流量減少；③腎血管痙攣是由于不恰當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥引起的；④腎功能不全，原先存在或繼發(fā)于休克。4、血壓：血壓是機(jī)體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，是休克治療臨床觀察指標(biāo)特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP）2、肺毛細(xì)血管鍥壓（pcwp）3、心排血量和心臟指數(shù)4、動(dòng)脈血乳酸鹽臨床觀察指標(biāo)特殊監(jiān)測(cè)診斷要點(diǎn)1、有導(dǎo)致休克的病因2、意識(shí)障礙3、脈細(xì)速，脈率＞100次/min或不能觸知4、四肢濕冷，皮膚有花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺；尿量＜30ml/h或無(wú)尿5、收縮壓＜90mmHg診斷要點(diǎn)1、有導(dǎo)致休克的病因6、脈壓＜30mmHg7、原有高血壓者，收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合1、2、3、4中的兩項(xiàng)和5、6、7中的一項(xiàng)者，即可診斷6、脈壓＜30mmHg急救治療休克總的治療原則：1、迅速識(shí)別，早期發(fā)現(xiàn)2、在明確病因前盡早采取支持措施3、確定休克病因，積極治療原發(fā)病4、處理并發(fā)癥急救治療休克總的治療原則：一般治療1、體位：低血容量性休克和神經(jīng)源性休克時(shí)，應(yīng)取仰臥位或仰臥位下肢抬高20~30°

心源性休克有呼吸困難者頭抬高30~45°。2、氧療和機(jī)械通氣支持：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

5~10L/min，嚴(yán)重低氧血癥時(shí)需行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。一般治療1、體位：低血容量性休克和神經(jīng)源性休克時(shí)，應(yīng)取仰臥位一般治療3、建立靜脈通路。4、液體復(fù)蘇：及時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效血液循環(huán)和適當(dāng)組織灌注是休克治療的關(guān)鍵輸入液體的類型和速度取決于休克的嚴(yán)重程度和病因。常用的液體有晶體液、膠體液、血液和血液成分3種。一般治療3、建立靜脈通路。一般治療5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗心律失常藥、極化液、利尿劑、血管擴(kuò)張藥、碳酸氫鈉。6、營(yíng)養(yǎng)支持。

一般治療5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗心律失常藥觀察病情要點(diǎn)1、維持生命體征平穩(wěn)危及生命的傷情應(yīng)優(yōu)先處置，包括創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血的止

血、保持呼吸道通暢等。2、密切觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量等變化以及重要生命器官的功

能。3、開放靜脈通路

進(jìn)行擴(kuò)容治療，至少建立兩條靜脈通路，選擇較粗靜脈。觀察病情要點(diǎn)1、維持生命體征平穩(wěn)4、預(yù)防感染

定期空氣消毒，減少探視；避免交叉感染，嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程；加強(qiáng)人工氣道管理，及時(shí)吸痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防尿路感染。5、心理護(hù)理4、預(yù)防感染各種休克的急救處理低血容量性休克

及時(shí)補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)癥和制止繼續(xù)失血、失液是關(guān)鍵。1、迅速補(bǔ)充血容量2條以上靜脈通路，原則是先晶后膠、先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入2000ml，余液可在6~8h內(nèi)輸入。各種休克的急救處理低血容量性休克低血容量性休克2、對(duì)癥處理給氧；止血（壓迫、包扎、手術(shù)等）；交叉合血和血常規(guī)、血生化檢查；手術(shù)前準(zhǔn)備。3、病情觀察⑴生命體征的監(jiān)測(cè)，脫水癥狀的觀察，尿量、心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，并觀察神志的改變。低血容量性休克2、對(duì)癥處理低血容量性休克⑵出血量的估計(jì)：休克指數(shù)（脈率/收縮壓）為0.5，失血量＜10%；休克指數(shù)為1.0，失血為20~30%；休克指數(shù)為1.5，失血量為30~50%。收縮＜80mmhg，失血量約1500ml以上。低血容量性休克低血容量性休克⑶輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現(xiàn)，且收縮壓＜80mmHg

脈壓＜20mmHg

尿量＜30ml/h中心靜脈壓＜8cmH２O，則說(shuō)明血容量不足，應(yīng)加快輸液速度；若患者脫水癥狀消失，脈搏有力收縮壓＞90mmhg脈壓＞20mmHg

尿量＞30ml/h，中心靜脈壓為8~12cmH２O，則說(shuō)明血容量已補(bǔ)足，應(yīng)減慢輸液速度。低血容量性休克⑶輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現(xiàn)，且收縮低血容量性休克⑷使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)注意：必須在補(bǔ)足血容量以后才能加升壓藥，從小計(jì)量開始使平均血壓在70mmhg以上，最好采取深靜脈給藥，通過(guò)淺靜脈給藥時(shí)，一定要仔細(xì)觀察穿刺部位周圍的皮膚，嚴(yán)防液體外滲。定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)節(jié)輸液速度。⑸積極治療原發(fā)病。低血容量性休克⑷使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)注意：必須在補(bǔ)足血容量以過(guò)敏性休克

絕大多數(shù)為藥物所引起，因此，必須立即停藥，就地?fù)尵取Ｈ艋颊哂徐o脈通路，采取更換液體和輸液器（注射器），一定要保留靜脈通路。為搶救贏得寶貴的時(shí)間。過(guò)敏性休克絕大多數(shù)為藥物所引起，因此，必須立過(guò)敏性休克1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水稀釋至10ml靜注，或立即以0.1%腎上腺素0.5ml~1ml皮下注射。根據(jù)情況可在5~10min重復(fù)注射。若發(fā)生心跳驟停則按心肺復(fù)蘇處理。2、對(duì)癥處理：給氧；迅速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)充血容量；抗過(guò)敏藥的應(yīng)用（DXM、異丙嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要時(shí)靜滴去甲腎上腺素），應(yīng)使收縮壓保持在80mmHg以上。過(guò)敏性休克1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水過(guò)敏性休克3、病情觀察：生命體征的監(jiān)測(cè)，特別是在休克早期，患者有時(shí)表現(xiàn)脈搏稍快，而血壓正常時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸。在休克期還應(yīng)該觀察神志與尿量。過(guò)敏性休克治療好轉(zhuǎn)后仍需要觀察。有報(bào)道，過(guò)敏性休克后可復(fù)發(fā)。且兩次發(fā)作之間可無(wú)癥狀。過(guò)敏性休克3、病情觀察：生命體征的監(jiān)測(cè)，特別是在休克早期，患感染性休克

治療原則：休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正后，著重治療感染。

感染性休克治療原則：感染性休克1、迅速補(bǔ)充血容量：開始30min內(nèi)用晶體液500~1000ml，隨后用膠體液300~500ml，隨后監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度調(diào)整補(bǔ)液量與速度。在最初6h內(nèi)達(dá)到:CVP達(dá)到8~12cmH2O；平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65cmHg

尿量≥0.5/kg.H2、控制感染：主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶

感染性休克1、迅速補(bǔ)充血容量：開始30min內(nèi)用晶體液500感染性休克3、對(duì)癥處理：①給氧；②血管活性藥物的應(yīng)用；③糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡；④短期、大量使用腎上腺皮質(zhì)激素；⑤補(bǔ)充能量。感染性休克3、對(duì)癥處理：①給氧；②血管活性藥物的應(yīng)用；感染性休克4、病情觀察：①生命體征的監(jiān)測(cè)，著重監(jiān)測(cè)血壓、心率尿量、體溫及肢體末梢溫度的變化。觀察感染灶的變化②用藥監(jiān)測(cè)：升壓藥的應(yīng)用，常用的是多巴胺，使用劑量：5~15mg/(kg.min)滴定到尿量達(dá)1ml/(kg.h)和MAP＞70mmHg，使用時(shí)注意觀察穿刺局部血液循環(huán)，以免引起組織壞死。感染性休克4、病情觀察：心源性休克

處理原則：1、提高心排血量。

2、維持血壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注及其他重要器官的血流灌注。3、糾正酸中毒，改善微循環(huán)及血管張力。

心源性休克處理原則：心源性休克1、合理使用血管活性藥物

常用的有：血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸酯類制劑、烏拉地爾）；血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）；西地蘭。

心源性休克1、合理使用血管活性藥物心源性休克2、對(duì)癥治療：①血管重建術(shù)重建冠狀動(dòng)脈血液，恢復(fù)梗死區(qū)心肌血氧供給。②分析血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)所獲得的數(shù)據(jù)，可以辨別心源性休克是否并發(fā)絕對(duì)循環(huán)血量不足。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的結(jié)果，決定是否補(bǔ)液以及增加補(bǔ)液量。③鎮(zhèn)靜、給氧、抗心律失常藥物的應(yīng)用。心源性休克2、對(duì)癥治療：心源性休克3、病情觀察根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度。用藥過(guò)程要床旁監(jiān)測(cè)血壓，使收縮壓＞90mmHg

舒張壓＞60mmHg心源性休克3、病情觀察神經(jīng)源性休克

治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。首先糾正休克，再仔細(xì)詢問(wèn)病史，查清病因進(jìn)行治療。神經(jīng)源性休克治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處神經(jīng)源性休克1、臥位，立即吸氧。2、擴(kuò)容，以晶體液“充填”擴(kuò)張的容量血管。成人可使1000ml