血液凈化技術(shù)及方法課件

血液凈化技術(shù)的方法和原理血液凈化技術(shù)的方法和原理定義CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎功能,

Replacement替代,Therapy治療

定義適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水腫Acutepulmonaryoedema嚴(yán)重水腫Severeoedema急性呼吸窘迫綜合癥ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome嚴(yán)重乳酸中毒Severelactateacidosis急性壞死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis燒傷BurnPatient藥物中毒Drugintoxication適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailu適應(yīng)癥肝衰Liverfailure肝性腦病Hepaticencephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis高熱Hyperthermia

移植術(shù)后Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反應(yīng)綜合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome敗血癥及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock多臟器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome多臟衰MOF:multiorganfailure適應(yīng)癥肝衰LiverfailureCRRT禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：

1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。

2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。

3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、活動性出血。

5、精神障礙不能配合治療。CRRT禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：CRRT的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥1出血：血液通路建立與拔除、抗凝2血栓3感染和敗血癥4生物不相容性和過敏反應(yīng)5低溫6營養(yǎng)丟失7血液凈化不充分8低血壓，低血容量技術(shù)并發(fā)癥1血液通路不暢2血流下降和體外循環(huán)凝血3管路連接不良4氣栓5濾器功能喪失6液體和電解質(zhì)失衡CRRT的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥抗凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)：

應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A)

肝素B)

低分子肝素C)枸櫞酸抗凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。CRRT介紹SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT介紹SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾CRRT的作用1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)

研究證實(shí)，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，如IL-1

、

IL-8、心肌抑制因子、補(bǔ)體C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率還無定論，尚待進(jìn)一步研究。2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常

清除炎性介質(zhì)；清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。3.改善組織氧代謝減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)使組織細(xì)胞吸收氧增加，排除了抑制組織細(xì)胞攝取氧的炎癥介質(zhì)4.補(bǔ)液方便,便于營養(yǎng)支持CRRT的作用1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)體外血液循環(huán)的建立體內(nèi)血液循環(huán)vs體外血液循環(huán)靜脈血管動脈血管作用部份–

毛細(xì)血管心臟血泵靜脈血管動脈血管作用部份–

濾器體外血液循環(huán)的建立體內(nèi)血液循環(huán)vs體外血液循環(huán)靜GamCath-導(dǎo)管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit導(dǎo)管外徑是以Fr.為單位11-12Fr.Bloodflow主血管血流方向股靜脈

頸靜脈

鎖骨下靜脈

GamCath-導(dǎo)管Outerdiameter(OD單針雙腔穿刺針單針雙腔穿刺針單針雙腔穿刺針單針雙腔穿刺針血液濾過器的結(jié)構(gòu)血流廢液流透析液流血流血液濾過器的結(jié)構(gòu)血流廢液流透析液流血流血液濾過器VS腎單元

15血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球血液濾過器VS腎單元15血液入口血液出口透析液入口透析原理分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration16原理分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理16各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì)

清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸擴(kuò)散（CVVHD）對流（CVVH）中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對流17各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì)

清除機(jī)制小分子溶質(zhì)尿素氮、肌苷原理與機(jī)制彌散對流吸附500500050000原理與機(jī)制彌散對流吸附500500050000擴(kuò)散/彌散作用Diffusion擴(kuò)散/彌散作用(Diffusion)

由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用Diffusion擴(kuò)散/彌散作用(Dif對流作用Convection對流作用(convection)

溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動，稱對流?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”對流作用Convection對流作用(convectioCVVH首要治療目標(biāo):通過對流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推動對流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速21CVVH首要治療目標(biāo):21CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項(xiàng)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMACVVH

Continuous

Veno-Venous

血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達(dá)到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。24血液透析hemodialysis（HD）24CVVHD首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速25CVVHD首要治療目標(biāo)25血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。27血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）CVVHDF首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液eplacement血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min28CVVHDF首要治療目標(biāo)28CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項(xiàng)CVVHDF

ContinuousPS連續(xù)靜脈-靜脈血液置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)壓力監(jiān)測濾器前壓力接頭靜脈壺血泵漏血探測器壓力釋放夾電圈廢液泵注射器泵后稀釋泵前稀釋泵動脈壓力接頭空氣探測器廢液壓力接頭靜脈回輸壓力接頭壓力監(jiān)測濾器前壓力接頭靜脈壺血泵漏血探測器壓力釋放夾電圈廢液壓力監(jiān)測——實(shí)時(shí)監(jiān)測的壓力動脈壓-50to–150濾器壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測——實(shí)時(shí)監(jiān)測的壓力動脈壓濾器壓廢液壓靜脈壓治療中的典型壓力動脈壓AccessPressure測量當(dāng)血液離開病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)時(shí)的壓力(體外的)動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸動脈壓力測量位置是在血泵之前，典型壓力是-50至-150mmHg。

33治療中的典型壓力動脈壓AccessPressure33治療中的典型壓力濾器壓FilterPressure測量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力這壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前因?yàn)樵跒V器前測量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100至+250mmHg。

34治療中的典型壓力濾器壓FilterPressure34治療中的典型壓力廢液壓EffluentPressure測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時(shí)的壓力根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是>+50至-150mmHg。35治療中的典型壓力廢液壓EffluentPress