急診科抗菌素的使用

急診科

抗生素的合理應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急救中心董新玲內(nèi)容感染的有關(guān)概念抗生素的分類時間依賴型抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)臨床常見抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果急診科抗生素的合理應(yīng)用CompanyLogo抗菌藥物定義：系指具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的定義：本辦法所指抗菌藥物，主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。CompanyLogo易混淆的幾個概念1.抗生素：原指：在高稀釋度下對一些特異微生物如細菌、真菌、立克次體、支原體、衣原體和病毒等有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物（次級代謝物）?，F(xiàn)在的概念還包括：

1.具抗腫瘤作用的微生物產(chǎn)物：如ADM；

2.半合成的衍生物：如氨芐、先V、RFP等；

3.具有免疫抑制作用的產(chǎn)物：如CsA，F(xiàn)K506等。不包括：全合成抗菌藥，如喹諾酮類、磺胺類等。CompanyLogo易混淆的幾個概念2.抗感染藥物：指具有殺滅或抑制各種病原微生物的作用，可以口服、肌注、靜注等全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺類和喹諾酮類藥以及其他化學(xué)合成藥（異煙肼、硝咪唑類、呋喃類等）。不包括：消毒滅菌藥如來蘇兒、碘酊等。與抗菌藥物常彼此混淆，但抗感染藥物的范圍較廣。CompanyLogo易混淆的幾個概念3.抗微生物藥物：與抗菌藥物范圍相似，但抗蠕蟲藥物一般不包括在內(nèi)。4.化療藥：是化學(xué)治療藥物的簡稱，指應(yīng)用于臨床一切具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物的統(tǒng)稱。誤區(qū)：目前成為“抗腫瘤藥物治療”和“抗生素治療”的專用名詞。CompanyLogo抗菌藥物的作用機制

根據(jù)主要作用靶位不同，作用機制可分為:干擾細菌細胞壁的合成，使細菌不能生長繁殖

β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、桿菌肽損傷細菌細胞膜，破壞其屏障作用多肽類（萬古霉素、多粘菌素）多烯類（兩性霉素、制霉菌素、咪康唑等）影響細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等抑制細菌核酸的合成，阻礙遺傳信息的復(fù)制，喹諾酮類、利福平其他抑制細菌葉酸代謝（TMP）抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成（異煙肼、乙硫異煙肼）CompanyLogo常用術(shù)語抗菌譜一種化合物的抗菌作用范圍（抑制或殺滅細菌作用）抗菌活性體外試驗活的微生物接種于培養(yǎng)基中，加適當(dāng)濃度的抗生素，觀察其對微生物繁殖的抑制和殺滅作用（MIC、MBC）體內(nèi)試驗實驗化學(xué)治療：以人工方法使實驗動物感染，然后以抗生素治療，觀察微生物數(shù)目變化或動物死亡數(shù)及死亡時間的延長，以判斷藥物作用與療效抗生素后效應(yīng)指細菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)抗生素濃度下降（低于MIC或消失后），細菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。在設(shè)計給藥方案與指導(dǎo)臨床合理用藥方面有重要意義CompanyLogo劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動學(xué)Pharmacodynamic

藥效學(xué)抗菌藥物的藥動學(xué)與藥效學(xué)CompanyLogo抗菌藥物的體內(nèi)過程藥物吸收選擇給藥途徑血藥濃度、感染部位、感染程度藥物分布分子大小、血漿蛋白結(jié)合率、極性（脂溶性、水溶性）藥物代謝肝臟是藥物代謝的主要場所，脂溶性高的藥物轉(zhuǎn)化為水溶性物質(zhì)而易于排出，（氧化、還原、水解與結(jié)合)藥物排泄經(jīng)腎臟和膽道排泄是抗菌藥的重要排泄途徑非脂溶性藥物在體內(nèi)不被代謝，以原形藥經(jīng)尿排出CompanyLogo

吸收（absorption）吸收是藥物在體內(nèi)或給藥部位進入血液循環(huán)的過程?？诜⑸嘞?、肌肉、皮下等血管外給藥途徑必須經(jīng)吸收過程。與吸收相關(guān)的PK參數(shù):吸收速率常數(shù)（Ka）吸收半衰期（T1/2α）生物利用度（F）達峰時間（Tmax）血藥峰濃度（Cmax）首過效應(yīng)（Fmet）CompanyLogo

分布（Distribution）

藥物從給藥部位吸收入血，再由血液循環(huán)運送到機體各組織、間質(zhì)液或細胞液中稱為分布。與分布有關(guān)的PK常數(shù) ①表觀分布容積(apparentvolumeofdistribution,Vd)

藥物脂溶性愈低，蛋白結(jié)合率愈高，易保留于血漿，Vd相對較小，如磺胺類、青霉素類、頭孢菌素類等；反之，Vd較大，如氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等，體內(nèi)分布廣泛。 ②血漿蛋白結(jié)合量(Dp)[Dp]/[PT]=[D]/{[KD]+[D]}CompanyLogo

代謝或生物轉(zhuǎn)化(MetabolismorBiotransformation)

許多藥物在體內(nèi)經(jīng)肝臟或其他組織器官（如胃、肺、腸粘膜等）的藥物轉(zhuǎn)化酶作用。第一步，Ⅰ相反應(yīng)（phaseⅠreaction）可通過氧化、還原或水解，使多數(shù)藥物滅活，少數(shù)反而活化；第二步，Ⅱ相反應(yīng)（phaseⅡreaction）與體內(nèi)物質(zhì)結(jié)合后使藥物活性降低，極性增高，而有利于排出體外。生物轉(zhuǎn)化與排泄統(tǒng)稱消除。CompanyLogo肝微粒體細胞色素P-450酶系統(tǒng)是促進藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶，稱之肝藥酶，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)70余種，因遺傳多態(tài)性和其他影響因素（如年齡、疾病、營養(yǎng)），酶水平或活性的個體差異較大。肝藥酶易受藥物的誘導(dǎo)或抑制或激活如許多大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素）和氟喹諾酮類（如依諾沙星）對肝藥酶有抑制作用。利福平則有對肝藥酶激活，加速代謝。

代謝或生物轉(zhuǎn)化

(MetabolismorBiotransformation)

CompanyLogo

排泄（Excretion）大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出；尚可分泌至唾液、淚液、支氣管分泌物、痰液、乳汁中。腎排泄：青霉素類和頭孢菌素類大多品種、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類等主要經(jīng)腎排泄。大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等非主要經(jīng)腎排泄，但也可在尿中達到較高濃度。腎功能減退時，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除半衰期（T1/2β）延長，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。CompanyLogo膽汁排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等主要或部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄。氨基糖苷類、氨芐西林、哌拉西林等在膽汁中可達一定濃度。CompanyLogo

抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffects，PAE）系指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)，是抗菌藥物對其作用靶細菌特有的效應(yīng)。

PAE的機理可能因藥物清除后，藥物在細菌靶位仍長時間結(jié)合，而致細菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長時間延遲所致?？股睾笮?yīng)（PAE）CompanyLogo抗生素后促白細胞效應(yīng)（PLAE）

指細菌與抗菌藥物短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷，由于細菌形態(tài)改變，可增加吞噬細胞的識別、趨化和吞噬作用，從而產(chǎn)生抗菌藥物與吞噬細胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細菌恢復(fù)再生長時間延長。

PLAE是抗生素在體內(nèi)PAE時間較長的主要機制。CompanyLogo合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素

根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

CompanyLogo全身性感染--發(fā)展趨勢人口老齡化（不僅限于西方國家）醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細菌耐藥性與院內(nèi)感染增多CompanyLogo機體因素機體防御機能體液免疫細胞免疫生理功能老年人生理功能減退和組織器官萎縮新生兒不同的生理、代謝過程妊娠期婦女生理學(xué)特點改變（血漿容量增多，血漿蛋白量減少，腎血流量，腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，可使經(jīng)腎清除藥物清除加快，血濃降低）局部因素局部隱蔽膿腫、阻塞性病灶、感染部位異物CompanyLogoACCP/SCCM聯(lián)席會議定義感染對微生物的炎癥反應(yīng),或微生物對正常無菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加

2SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染(severesepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥(MODS)BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.CompanyLogo全身性感染：一個復(fù)雜的疾病Chest.1992;101:1644-55.CritCareMed.2000;28:S81-2.CompanyLogoSIRSSIRS:2個以上下述條件體溫

38°C或

36°CHR

90呼吸

20/minWBC數(shù)

12,000/mLor4,000/mLor>10%未成熟中性粒細胞BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.CompanyLogo全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng)全身性感染:確認或懷疑有感染2個或多個

SIRS標(biāo)準(zhǔn)BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.CompanyLogo嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染:

全身性感染伴有1個以上器官功能不全心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.CompanyLogo感染/創(chuàng)傷SIRS全身性感染嚴(yán)重感染MODS感染引起的SIRS全身性感染的演變過程具有二項以上下列臨床表現(xiàn)：體溫≥38oCor≤36oC心率≥90次/分呼吸頻率≥20次/分白細胞計數(shù)≥12,000/mm3

或≤4,000/mm3

或幼粒細胞>10%CompanyLogo器官功能不全的表現(xiàn)心動過速低血壓

CVP

PAOP黃疸肝酶白蛋白

PT神志改變昏迷精神異常呼吸急促PaO2<70mmHgSaO2<90%PaO2/FiO2

300

少尿無尿

血肌酐

血小板

PT/APTTD-dimerCompanyLogo嚴(yán)重感染的常規(guī)治療感染源的控制抗菌素循環(huán)支持機械通氣腎臟替代治療鎮(zhèn)靜/止痛營養(yǎng)支持血制品其它WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.CompanyLogo抗生素使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。CompanyLogo目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害CompanyLogo抗生素藥代學(xué)/藥效學(xué)關(guān)系分類根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān)。時間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增加而增加。與時間有關(guān)但半衰期或PAE較長：此種分類也為不同藥物依據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計給藥方案提供重要依據(jù)。CompanyLogo抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素：

藥物濃度維持于病原體的最低抑菌濃度以上的時間對病原體的清除非常重要；藥物濃度在MIC的4-5倍，其殺菌作用即處飽和狀態(tài)；再增加劑量并不提高療效；沒有或少有抗生素后效應(yīng)；要求：藥物血清濃度大于MIC的持續(xù)時間超過給藥間隔時間的40%（青霉素類）至50%（頭孢菌素類）。CompanyLogo抗菌藥物－按殺菌活性分類濃度依賴型抗生素：其殺菌效應(yīng)及其后效應(yīng)與其血濃度峰值有關(guān)，只需1/4時間在MIC以上療效最佳，故無需在任何時間都使其血濃度保持在MIC以上；這一類藥物體內(nèi)濃度越高，病原體清除越快；提倡一日一次給藥。此法比分次給藥療效好，不良反應(yīng)小，如靜滴要在2h內(nèi)滴完。由于AUC0-24h與每日用藥總量平行，調(diào)整每日用藥量以達到期望的AUC0-24h。CompanyLogo3、時間依賴性且

抗菌活性持續(xù)時間較長的抗菌藥物

阿齊霉素等部分大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽菌素類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。主要評價指標(biāo)：

AUC/MIC，

T>MICT1/2?PAE

如氟康唑，AUC0-∝/MIC=20可獲得較好療效。CraigWA.Beijinginternationalsymposiumonantibiotics(postcongressofthe7thWPPCCID,2000.)CompanyLogo抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度β

-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間CompanyLogo抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)CompanyLogo抗菌藥物合理應(yīng)用的考慮成功的抗菌藥物治療:

抗菌譜抗菌藥物在感染部位的濃度給藥方案:

劑量給藥間隔療程給藥途徑療效、安全性和耐藥性CompanyLogo

不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時，肌注后0.5～1小時藥物吸收入血，血藥濃度達高峰。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%～40%；

吸收過程CompanyLogo

組織中游離的藥物濃度與血中游離的藥物濃度一般呈平行關(guān)系。頭孢類抗生素，組織中游離藥物濃度（如肺組織或肌肉組織中）低于血中藥物濃度；喹諾酮類，某些組織中（如肺組織中）藥物濃度可能高于血藥濃度。對抗生素進行劑量設(shè)計時僅基于血中藥物的濃度和最低抑菌濃度（MIC）等信息是不夠的，血漿蛋白結(jié)合率和組織分布情況，尤其是組織中游離的藥物濃度才是真正重點關(guān)注的內(nèi)容，要正確認識和理解血藥濃度、血中游離藥物濃度和組織游離濃度三者的關(guān)系。

CompanyLogo細菌耐藥性

細菌耐藥性的產(chǎn)生是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象。解決細菌耐藥問題，不能單純依靠開發(fā)抗生素，因為許多細菌耐藥性是在和抗生素接觸過程中產(chǎn)生的。合理使用抗生素對細菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展具有重要影響。合理使用抗生素可以降低耐藥菌增長率，有效控制耐藥菌感染、減少耐藥菌交叉感染、降低院內(nèi)感染發(fā)病率和病死率以及延長抗生素的使用壽命CompanyLogo細菌耐藥性的防治措施

制訂系列措施，合理使用抗生素，防止由于抗生素濫用造成的耐藥菌快速出現(xiàn)和廣泛傳播對臨床常見致病菌進行細菌耐藥性監(jiān)測根據(jù)細菌產(chǎn)生耐藥的作用機制，不斷研究開發(fā)新的抗生素，有效控制日益嚴(yán)重的耐藥菌感染問題CompanyLogo抗菌藥物的分類CompanyLogo抗感染藥物分類

青霉素頭孢烯類頭孢菌素類頭霉烯類

?-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類單環(huán)?-內(nèi)酰胺類

?-內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類抗生素四環(huán)素類氯霉素類利福霉素類抗結(jié)核藥物多肽類抗感染藥物其他抗菌藥喹諾酮類硝咪唑類合成抗細菌藥磺胺類呋喃類抗真菌抗生素抗真菌藥物合成抗真菌藥抗病毒藥抗原蟲藥CompanyLogo

抗菌藥物

?-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?-內(nèi)酰胺類CompanyLogo

天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（鄰氯西林）、雙氯西林廣譜氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林廣譜羥芐青霉素：羥芐西林替卡西林廣譜磺基青霉素：磺芐西林廣譜酰脲類青霉素：呋芐西林阿洛西林哌拉西林美洛西林青霉素類CompanyLogo

1代頭孢唑啉、頭孢拉定等

2代頭孢呋辛

3代頭孢他啶、頭孢哌酮頭孢曲松

4代頭孢吡肟、頭孢匹羅

頭孢菌素類CompanyLogo

碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁（泰能）美羅培南（美平）帕尼培南/倍他米?。吮秾帲﹩苇h(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南（君刻單）

頭霉素類：頭孢西丁

頭孢烯類：氟氧頭孢

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑

1.羥氨芐西林/棒酸

2.替卡西林/棒酸

3.氨芐西林/舒巴坦

4.頭孢哌酮/舒巴坦

5.哌拉西林/他唑巴坦非典型

-內(nèi)酰胺類CompanyLogo青霉素類抗生素共同特點繁殖期殺菌劑對人類毒副作用小易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至過敏性休克，須作皮試易被β-內(nèi)酰胺酶水解、滅活青霉素G

6-氨基青霉烷酸（6-APA）CompanyLogo青霉素類抗生素主要作用于革蘭陽性細菌的藥物：如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。特點窄譜：革蘭陽性菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、消化鏈球菌等，對厭氧破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等、嗜血桿菌屬、致病螺旋體及放線菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐藥臨床應(yīng)用：上述細菌引起的感染。青霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎CompanyLogo頭孢菌素類7-氨基頭孢烯酸（7-ACA）CompanyLogo一代頭孢菌素代表品種:頭孢唑啉，頭孢拉定特點青霉素酶穩(wěn)定廣譜，對革蘭陽性菌的作用非常強；對社區(qū)獲得的革蘭陰性菌有活性：奇異變形桿菌、大腸桿菌、克雷白菌等。對G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對腸球菌、MRSA、銅綠假單胞菌無效，厭氧菌不敏感。有腎損害不能透過血腦屏障臨床應(yīng)用：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌、及敏感陰性菌引起的輕中度及部分重度感染。CompanyLogo二代頭孢菌素代表品種：頭孢呋辛,頭孢孟多,頭孢替安特點:對部分G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（呋辛：腸桿菌科的質(zhì)粒介導(dǎo)酶穩(wěn)定）對G＋菌如金葡菌保留較好的活性，但不如一代頭孢菌素）、腎毒性↓抗陰性桿菌↑↑,大腸桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、產(chǎn)酶嗜血流感桿菌等對銅綠假單胞菌、腸球菌無效可部分透過炎癥腦膜至血腦屏障中(頭孢替安難以透過血腦屏障）頭孢替安最好在注射前做皮膚敏感實驗,頭孢呋辛不可與氨基糖苷類抗生素混合，與萬古混合可發(fā)生沉淀。65歲以上的患者給藥量可減少至正常量的2/3-1/2，每日劑量不超過3g臨床應(yīng)用：輕度、中度感染，包括部分產(chǎn)酶耐藥菌感染，有厭氧菌的混合感染。CompanyLogo三代頭孢菌素代表品種：頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢唑肟，頭孢地嗪，頭孢甲肟特點對多種革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定抗陰性桿菌（部分對銅綠假單胞菌有效）對G＋菌作用↓腸球菌無效、多數(shù)脆弱擬桿菌耐藥三代頭孢對血腦屏障穿透性較高（頭孢哌酮除外）年齡大于80歲，頭孢他啶一日不超過3g(處方集)臨床應(yīng)用：治療重度感染，特別是產(chǎn)酶耐藥菌引起的感染及以革蘭陰性桿菌感染為主的混合感染。頭孢他啶可聯(lián)合氨基糖苷類用于嚴(yán)重中性粒細胞減少癥發(fā)熱的病人

CompanyLogo四代頭孢菌素主要品種：頭孢吡肟,頭孢匹羅,頭孢噻利特點抗菌譜更廣：對革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，特別對鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌↑對銅綠假單胞菌與頭孢他啶似β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性↑↑，對由陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定。對超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定頭孢噻利(給藥前進行皮內(nèi)試驗）臨床應(yīng)用：用于耐藥革蘭陰性桿菌尤其是產(chǎn)AmpC酶菌株所致醫(yī)院內(nèi)感染及免疫缺陷者。CompanyLogo頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較頭孢菌素分類抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性陽性菌陰性菌金葡菌陰性菌第一代+++++++++第二代+++++++++第三代++++++++第四代+++++++++++CompanyLogo頭霉素類代表品種：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁特點廣譜（G＋、G－，尤其對大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、流感桿菌屬及脆弱類桿菌有很強抗菌力，對腸球菌無效）抗菌活性與第二代頭孢菌素類相近對產(chǎn)ESBLs菌有效（對大腸桿菌、變形桿菌、脆弱類桿菌等各種細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定）美唑、米諾用藥前宜進行皮試CompanyLogo頭霉素類臨床應(yīng)用適用于鏈球菌屬（腸球菌除外）、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌屬、流感嗜血桿菌、類桿菌屬細菌所引起的感染：泌尿生殖系統(tǒng)感染盆腔感染敗血癥CompanyLogoβ-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是細菌產(chǎn)生耐藥性的重要機制臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（對奈瑟菌和不動桿菌有效，大劑量注射給藥可出現(xiàn)高鈉血癥，一日最高劑量不超過4g，結(jié)構(gòu)與青霉素母核相似，故青霉素過敏者應(yīng)禁用舒巴坦）

他唑巴坦作用使某些對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類）重新敏感；CompanyLogoβ-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑阿莫西林/克拉維酸（不宜肌內(nèi)注射，溶媒為生理鹽水）氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦鈉主要用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶葡萄球菌和腸桿菌科細菌、嗜血流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱擬桿菌及腸球菌感染，假單胞菌無效?？诜糜谝话愀腥尽ompanyLogoβ-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其制劑哌拉西林/三唑巴坦（特治星）較前面增強了對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的活性，銅綠假單胞菌有效頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）對葡萄球菌、腸桿菌科細菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌等有效主要經(jīng)膽汁排泄，復(fù)方制劑較其中單種成分的最低抑菌濃度值降低達4倍本品對鮑曼不動桿菌敏感性較高CompanyLogo單環(huán)菌素類(Monobactams)代表品種氨曲南特點對革蘭陰性需氧菌具有強大抗菌作用，但可被ESBLs水解。對厭氧菌作用弱，對革蘭陽性菌無作用不誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對細菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應(yīng)，與青霉素之間無交叉過敏反應(yīng)本品與頭孢西丁，在體內(nèi)與體外起拮抗作用（藥品說明書），與奈夫西林、頭孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌（處方集）CompanyLogo單環(huán)菌素類(Monobactams)臨床應(yīng)用產(chǎn)酶耐藥革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、沙雷菌屬、克雷白菌屬、銅綠假單胞菌的各種感染用于治療醫(yī)院內(nèi)感染（免疫缺陷患者的醫(yī)院內(nèi)感染）懷疑合并厭氧菌或陽性菌感染者須與其他類藥物聯(lián)用CompanyLogo碳青霉烯類（Carbapenems）代表品種：亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南、比阿培南特點超廣譜（G＋、G－、厭氧菌、多重耐藥菌、產(chǎn)超廣譜酶細菌）,抗菌作用很強。（厄他培南對銅綠假單胞菌作用不強，不得使用含有葡萄糖的稀釋液）對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌耐藥，對腸球菌抗菌作用差亞胺培南、帕尼培南在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶(DHP-1)降解滅活，故需與西司他汀(cilastatin)合用。美羅培南對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用半衰期較短。CompanyLogo碳青霉烯類臨床應(yīng)用腸桿菌科多重耐藥菌感染、不動桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌重癥感染、脆弱擬桿菌病原不明的重癥感染，特別是醫(yī)院獲得性重癥感染中性粒細胞減少免疫缺陷者重癥感染泰能避免用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ú贿m用于腦膜炎治療），美羅培南用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者比阿培南誘發(fā)驚厥的作用比亞胺培南、厄他培南弱不宜作為一線用藥，更不應(yīng)作為預(yù)防用藥。CompanyLogo氨基糖苷類抗生素抗結(jié)核桿菌鏈霉素、卡那霉素抗革蘭氏陰性桿菌慶大霉素，妥布霉素，小諾霉素，西索米星阿米卡星，異帕卡星，奈替米星，依替米星抗G+菌、G-菌核糖霉素，福提米星。具有特定用途：淋球菌――大觀霉素局部用――新霉素腸道用――巴龍霉素CompanyLogo氨基糖苷類抗生素特點為濃度依賴性藥物殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)作用機制阻斷細菌蛋白質(zhì)的合成,為靜止期殺菌劑高度極性化合物，水溶性好，不易溶于脂肪，胃腸道很少吸收，組織濃度低于血藥濃度，體內(nèi)不代謝，90%以原型從尿中排出對需氧革蘭陰性桿菌具有強大殺菌作用常與廣譜青霉素類、頭孢菌素類聯(lián)用，用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌屬所致的重癥感染。CompanyLogo氨基糖苷類抗生素特點具有2~4小時的抗生素后效應(yīng)（PAE）耳毒性包括前庭功能損害和聽神經(jīng)損害腎毒性臨床應(yīng)用需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）感染、MSSA感染，與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療中重度感染，(其中阿米卡星對多數(shù)氨基糖甙類鈍化酶穩(wěn)定，故尤其適用于治療革蘭氏陰性桿菌對卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴(yán)重感染。)CompanyLogo氨基糖苷類藥效學(xué)

腎小管上皮細胞與內(nèi)耳對氨基甙類的攝取在較低藥物濃度時便可達到飽和,因此,較高血藥濃度不一定導(dǎo)致副反應(yīng)增加體外實驗發(fā)現(xiàn),反復(fù)多次給藥可使革蘭陰性需氧菌對藥物攝取減少,即產(chǎn)生所謂適應(yīng)性耐藥氨基甙類適于每日一次給藥CompanyLogo大環(huán)內(nèi)酯類抗生素macrolides十四元環(huán)紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉素，氟紅霉素十五元環(huán)阿奇霉素十六元環(huán)柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素，美歐卡霉素CompanyLogo新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點抗菌譜擴大，覆蓋G+/G-球菌,嗜血桿菌，厭氧菌，部分G-桿菌，非細菌微生物對G+菌有良好抗菌活性。對厭氧球菌，支原體，衣原體，彎曲菌，軍團菌，幽門羅旋桿菌，鳥結(jié)核桿菌具有抗菌作用.對酶穩(wěn)定性低阿奇霉素、克拉霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性。CompanyLogo新大環(huán)內(nèi)酯類特性對胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素藥代動力學(xué)特征明顯改善：半衰期延長(阿奇霉素近70小時

)組織濃度>血濃度，藥物不易透過血腦屏障,主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)PAE長，約4小時不良反應(yīng)少,主要為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎CompanyLogo大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床應(yīng)用可作為青霉素過敏的替代產(chǎn)品，用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染、白喉和白喉帶菌者用于肺炎支原體、肺炎衣原體和其他非典型病原體所致鸚鵡熱、回歸熱、軍團病、百日咳等新大環(huán)內(nèi)酯類尚可用于獲得性呼吸道感染（嗜血流感桿菌）、沙眼衣原體、脲原體所致泌尿生殖系感染、單純性淋病CompanyLogo喹諾酮類分類第一代:nalidixicacid第二代:pipemidicacid第三代:ofloxacin(第一組)norfloxacinciprofloxacin第三代:grepafloxacin(第二組)levofloxacinsparfloxacin第四代:moxifloxacingatifloxacinSitafloxacingemifloxacin厭氧菌陽性菌非典型菌銅綠假單胞菌腸桿菌泌尿道感染全身感染CompanyLogo喹諾酮類抗菌藥(Quinolongs)

三代：70年代后期，在6位上加了一個氟原子后--氟喹諾酮類諾氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、司帕沙星CompanyLogo三代喹諾酮類抗菌藥特點明顯提高抗G－作用，如腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有抗菌活性擴大抗菌譜，對革蘭陽性菌如金葡菌、鏈球菌等有活性對軍團菌，分枝桿菌，支原體、衣原體、結(jié)核桿菌有活性口服吸收良好，血藥濃度相對較高，半衰期長，3~7小時。組織分布廣，組織穿透力強CompanyLogo喹諾酮類抗菌藥第四代：90年代加替沙星、莫西沙星、吉米沙星特點擴大抗菌譜，對革蘭陽性球菌如金葡菌、鏈球菌抗菌活性↑對軍團菌，分枝桿菌，衣原體，對不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有較強抗菌活性。對厭氧菌活性增強，如脆弱擬桿菌藥代動力學(xué)進一步改善，半衰期↑莫西沙星12小時、加替沙星、吉米沙星6~8小時。組織分布廣，組織穿透力強。CompanyLogo喹諾酮類不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為抽搐、癲癇樣光敏反應(yīng)：司帕沙星（典型）關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：培氟沙星心臟毒性:QT間期延長格帕沙星肝毒性:ALT/AST升高對血糖的影響：加替沙星CompanyLogo硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑適用于各種厭氧菌感染：革蘭陽性厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、乳桿菌屬）；脆弱類桿菌、梭桿菌屬和費氏球菌屬等革蘭陰性厭氧菌替硝唑?qū)Π⒚装秃吞m氏賈第蟲的作用優(yōu)于甲硝唑CompanyLogo六、抗菌藥物的相互作用常用抗菌藥物相互作用表格抗生素聯(lián)合用藥：1、增強作用2、相加作用3、無關(guān)作用4、拮抗作用CompanyLogo兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機會較多如青霉素+慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細菌繁殖期細胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）CompanyLogo殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）CompanyLogo聯(lián)合使用抗生素據(jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計：約60%～70%的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用約20%～25%的情況表現(xiàn)為增強作用約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用CompanyLogo不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴(yán)重、估計有兩種以上細菌合并感染、或估計使用一種抗生素難以控制感染時，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素CompanyLogo臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點以及主要藥效學(xué)參數(shù)CompanyLogo臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時平均8小時CompanyLogo頭孢曲松PD/PK特點半衰期長(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度CompanyLogo頭孢曲松—半衰期最長的頭孢菌素頭孢曲松半衰期長的機理一、由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達60~96％1

二、羅氏芬體內(nèi)不代謝2、不通過腎小管主動分泌31.Dudley,1985;Kowalskyetal.,1988;Stoeckeletal.,1982a2.L黷hy,19833.Richardsetal.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschinietal.,1984;Nakashimaetal.,1984;Richardsetal.,1984CompanyLogo頭孢曲松1.0靜脈單次給藥

頭孢曲松B

頭孢噻肟B MIC90 T>MIC90(h) MIC90 T>MIC90(h)致病菌 (mg/L) 總 游離 (mg/L) 總 游離大腸桿菌 0.06 74.4 44.2 0.06 9.2 8.5肺炎克雷白氏菌 0.125 67.0 36.8 0.125 8.2 7.5奇異變形桿菌 0.016 87.8 57.5 0.03 10.2 9.5金黃色葡萄球菌 8C 25.0 10 2 4.2 3.5流感嗜血桿菌 0.1 69.3 39.0 0.1 8.5 7.8肺炎鏈球菌 0.1 69.3 39.0 0.4 6.5 5.870公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間(T>MIC90)與MIC90AA:MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C：這個數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么大。Pfaller等（1993）測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0CompanyLogo目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀CompanyLogo青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟CompanyLogo不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害CompanyLogo臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001CompanyLogo從感染部位徹底清除細菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用CompanyLogo細菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%CompanyLogo細菌學(xué)治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細菌學(xué)治愈CompanyLogo不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑CompanyLogo急診科抗生素的合理應(yīng)用CompanyLogo我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）CompanyLogo藥物分類藥物種次（％）青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類

甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院01年6月27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查當(dāng)天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次CompanyLogo合理使用抗生素理論要求

合理：絕對適應(yīng)證；細菌對藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前<2h，術(shù)后<3天基本合理：相對適應(yīng)證；細菌對藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程2～10天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后7天。不合理：無適應(yīng)證；細菌對藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天或>10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。CompanyLogo合理使用抗生素理論要求“經(jīng)得起時間考驗的”抗生素應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間的考驗有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用）對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。CompanyLogo急診抗生素治療特點往往需要先治療再診斷

（shootfirst,askquestionslater.)

在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經(jīng)驗性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時進行應(yīng)立即開始抗生素治療。CompanyLogo急診抗生素選用時應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟能力等）價格低,毒性小良好大的藥代動力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案CompanyLogo發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)CompanyLogo抗生素濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素CompanyLogo臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況

預(yù)防用藥偏多抗生素劑量不當(dāng)聯(lián)合用藥不當(dāng)給藥方法不當(dāng)用藥起點高頻繁更換抗生素，不斷升級CompanyLogo

細菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費用破壞機體正常菌群對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗生素濫用后果CompanyLogo細菌耐藥--全球性難題1920～1960年G+菌葡萄球菌鏈球菌

1960～1970年G-菌銅綠假單胞等

70年代末～今G+G-菌

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE 耐萬古霉素腸球菌

PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（G-）

IB誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶（G-）CompanyLogo

臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏病人對細菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響經(jīng)濟利益驅(qū)使濫用抗生素的原因CompanyLogo

腎功能損害時抗生素的選擇

主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。CompanyLogo

肝功能障礙時抗生素的選擇

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。CompanyLogo二、急診常用抗生素CompanyLogo1.氨基糖甙類殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng)每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機械通氣丁胺卡那霉素0.4靜脈入壺CompanyLogo2.β內(nèi)酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優(yōu)點BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星CompanyLogo3.非典型β內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差CompanyLogo4.克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用CompanyLogo5.甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌CompanyLogo6.喹諾酮類大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用CompanyLogo7.大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等CompanyLogo8.萬古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）國產(chǎn)去甲萬古霉素效可，但純度低CompanyLogo9.抗真菌藥物——二性霉素B抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)用法：試驗性小劑量（1mg）開始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上）現(xiàn)代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要滴注時間不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實沒有必要CompanyLogo三、急診抗生素經(jīng)驗性應(yīng)用CompanyLogo1.潛在威脅生命細菌感染

一般選用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療

可單獨應(yīng)用最常用廣譜抗生素：β-內(nèi)酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。價格*（日耗費）

亞胺培南(￥711/1.5g)氨曲南（￥564/3g）頭孢曲松(￥317[187]/2g)安滅菌（￥165/3.6g）頭孢噻肟(￥266[145]/3g)優(yōu)立新（￥307/4.5g）環(huán)丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g）氯霉素（￥1.4/1g）CompanyLogo抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER抗生素治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應(yīng)內(nèi)在基因缺陷促炎癥細胞因子（TNF-α、IL-1）與抗炎癥細胞因子（IL-10等）失衡學(xué)說動物基因敲除實驗為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳？CompanyLogo2.當(dāng)抗生素選擇無把握時第二代頭孢菌是較好的選擇

二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次日價格*（耗費）

頭孢呋肟（￥420/4.5g）頭孢美唑（￥240/3g）CompanyLogo3.抗厭氧菌抗生素應(yīng)用可選擇甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢甲硝唑(￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用CompanyLogo4.G-菌敗血癥可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星CompanyLogo5.假單孢菌感染抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。

CompanyLogo6.嚴(yán)重腸桿菌感染避免使用Ⅲ代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物CompanyLogo7.耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應(yīng)一開始就予萬古霉素(￥768[272]/2g)，直到細菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法CompanyLogo8.細菌性腦膜炎

應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內(nèi)不影響腦脊液細胞計數(shù)免疫力正常成人患者可單獨應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問題目前尚有爭議CompanyLogo尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成9.中性粒細胞減少患者CompanyLogo中性粒細胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱大多學(xué)者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素CompanyLogo四、急診呼吸道感染CompanyLogo1.急性支氣管炎臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性對非慢性阻塞性肺?。–OPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細菌的危險性增加兩倍如患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細菌感染的危險(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上（這時支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”CompanyLogo2.COPD急性加重急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無發(fā)熱，X線檢查無肺炎表現(xiàn)急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療雖無肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益推薦藥物：（經(jīng)濟）TMP/SMX(￥0.2/1.5g)或多西環(huán)素，療程為10天；（無費用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應(yīng)用細菌學(xué)上無證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價值不大，臨床試驗也未證實CompanyLogo3.CAP-----概念

社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired