壓瘡的防范管理制度范文（四篇）

第15頁共15頁壓瘡的防?范管理制?度范文?防范壓瘡?管理制度?一、評(píng)?估對(duì)象?對(duì)于皮膚?感覺障礙?、運(yùn)動(dòng)障?礙、傷口?（受壓部?位）、大?小便失禁?，心功能?不全、休?克、昏迷?、營養(yǎng)不?良紊亂、?高齡（_?___歲?以上），?消瘦、水?腫等患者?，或長期?臥床、生?活自理能?力底下、?自我認(rèn)知?障礙的病?人；上述?患者進(jìn)入?手術(shù)室或?轉(zhuǎn)科時(shí)需?再次評(píng)估?。二、?評(píng)估方法?使用《?wate?rlow?危險(xiǎn)評(píng)估?表》進(jìn)行?評(píng)分。?三、壓瘡?分期及臨?床表現(xiàn)?1、懷疑?深層__?__損傷?：（1?）皮下軟?____?受壓力及?（或）剪?切力損傷?，局部變?成紫色或?褐紅色；?表皮原整?或呈現(xiàn)充?血的水皰?，該部分?____?在之前可?能有疼痛?、堅(jiān)實(shí)、?柔軟、潮?濕或與毗?鄰___?_相比，?會(huì)有較暖?或較冷的?情況出現(xiàn)?。（2?）進(jìn)一步?描述；在?深膚色的?病人，也?許難以發(fā)?覺深層_?___的?損傷，損?傷的演變?也許由一?個(gè)在暗黑?色創(chuàng)傷上?的薄水皰?開始，創(chuàng)?傷也許進(jìn)?一步演變?由薄焦痂?覆蓋，即?使給予適?當(dāng)?shù)闹委?，傷患處?也許會(huì)有?急速轉(zhuǎn)變?至暴露皮?下___?_。2?、一期壓?瘡（1?）完整的?皮膚下出?現(xiàn)局限不?可變白的?赤紅范圍?，通常在?骨隆突出?，深色的?皮膚可能?看不見變?白的情況?，但其膚?色或與周?圍的皮膚?不同。?（2）進(jìn)?一步描述?；該部分?____?在之間可?能有疼痛?、堅(jiān)實(shí)、?柔軟、潮?濕或與比?鄰___?_比較，?有較暖或?冷的情況?，第一階?段的損傷?在深膚色?的病人，?也有難以?發(fā)覺。此?情況可預(yù)?見于高風(fēng)?險(xiǎn)的人士?。3、?二期壓瘡?：（1?）表皮及?部分真皮?部分__?__缺失?；表現(xiàn)為?無腐肉的?、紅色或?粉紅色基?底的開放?性淺層潰?瘍。也可?表現(xiàn)為表?皮完整或?破開已爆?裂的滿含?血清的水?皰。（?2）進(jìn)一?步描述，?表現(xiàn)為有?光澤的或?干固淺層?潰瘍，無?腐肉或瘀?傷。這階?段的狀況?不應(yīng)該用?于描述皮?膚撕裂、?粘貼膠引?致的烙印?、會(huì)陰皮?炎、滲漬?或表皮脫?落，瘀傷?表明懷疑?深層__?__的損?傷。4?、三期壓?瘡：（?1）全層?缺失，傷?口可見到?皮下脂肪?____?，但未達(dá)?骨骼，肌?腱或肌肉?。也許存?在腐肉，?但不遮蔽?____?破損的深?度，潛坑?和管道赤?可存在。?（2）?進(jìn)一步描?述，第三?期壓瘡的?深度因該?部位的解?剖結(jié)構(gòu)而?不同。鼻?梁、耳朵?和足踝沒?有皮下_?___，?潰瘍可以?是淺層的?。相反，?大量脂肪?聚積的區(qū)?域可能出?現(xiàn)極深陷?的潰瘍。?不能看見?或直接地?觸及骨骼?或肌腱。?5、四?期壓瘡：?（1）?全皮層缺?失，并包?括暴露的?骨頭，肌?腱和肌肉?，腐肉或?焦痂可能?在潰瘍的?某些部位?出現(xiàn)，常?有潛坑和?管道的存?在。（?2）進(jìn)一?步描述；?第四期壓?瘡可能延?伸到肌肉?和支撐結(jié)?構(gòu)（例如?：筋膜、?肌腱或者?結(jié)締__?__），?更可能導(dǎo)?致骨髓炎?，能看見?或直接地?觸及骨骼?或肌腱。?6、無?法界定階?段（1?）全層缺?失，但潰?瘍基底被?黃色、棕?褐色、灰?色、綠色?或棕色的?腐肉掩蓋?或有棕褐?色、褐色?、黑色的?焦痂在潰?瘍底部。?（2）?進(jìn)一步描?述。要直?至去除足?夠的腐肉?或焦痂；?潰瘍基底?的真正深?度暴露之?后，才能?界定壓瘡?的階段。?在腳跟上?穩(wěn)定的焦?痂（干燥?、粘附著?、完整而?沒有紅斑?或起伏）?，可用作?“身體自?然的覆蓋?物”不應(yīng)?除去。?四、預(yù)防?壓瘡措施?（一）?屬于評(píng)估?對(duì)象的病?人新入院?或轉(zhuǎn)科，?接診時(shí)醫(yī)?護(hù)人員要?為病人做?皮膚壓瘡?危險(xiǎn)評(píng)估?，并做好?記錄，特?殊情況下?必要在_?___小?時(shí)內(nèi)完成?。1、?首次評(píng)估?分值≥_?___分?的高危病?人，在床?頭需掛上?“防壓瘡?”標(biāo)識(shí)，?告知病人?或家屬，?護(hù)理記錄?寫明分值?、危險(xiǎn)程?度及護(hù)理?措施。最?少每周評(píng)?估一次，?病情發(fā)生?變化，應(yīng)?根據(jù)病人?情況隨時(shí)?評(píng)估。?2、皮膚?檢查發(fā)現(xiàn)?壓瘡應(yīng)及?時(shí)、準(zhǔn)確?作好詳細(xì)?護(hù)理記錄?和交接班?，護(hù)士填?寫壓瘡情?況報(bào)告表?并及時(shí)上?報(bào)。（?二）手術(shù)?的患者需?進(jìn)行術(shù)前?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?，主管醫(yī)?生把術(shù)中?皮膚可能?出現(xiàn)壓瘡?的情況和?處理措施?告知病人?及家屬，?術(shù)前簽署?知情同意?書。（?三）屬于?評(píng)估對(duì)象?的病人進(jìn)?入手術(shù)室?，手術(shù)室?的護(hù)士應(yīng)?再次評(píng)估?，如評(píng)估?分值有改?變時(shí)，應(yīng)?與病人家?屬、病房?護(hù)士充分?溝通，采?取相應(yīng)的?防壓瘡措?施，并做?好記錄。?（四）?護(hù)士長每?天檢查高?危病人皮?膚及基礎(chǔ)?護(hù)理落實(shí)?情況，督?促措施落?實(shí)到位。?（五）?加強(qiáng)質(zhì)控?1、科?護(hù)士長和?病區(qū)護(hù)士?長隨時(shí)抽?查高危人?壓瘡預(yù)防?措施的落?實(shí)情況。?2、護(hù)?理部將危?重病人壓?瘡管理納?入質(zhì)控標(biāo)?準(zhǔn)，每季?度檢查落?實(shí)情況，?檢查結(jié)果?與科室質(zhì)?控掛鉤。?五、壓?瘡報(bào)告及?管理病?人所有受?壓部位出?現(xiàn)的皮膚?問題，需?填寫壓瘡?情況報(bào)告?表。（?一）院內(nèi)?發(fā)生壓瘡?。立即告?知主管醫(yī)?生及護(hù)士?長，并在?____?小時(shí)內(nèi)上?報(bào)傷口組?長。傷口?組長接到?通知后_?___小?時(shí)內(nèi)會(huì)診?；與病區(qū)?護(hù)士長及?壓瘡質(zhì)控?員對(duì)病人?進(jìn)行評(píng)估?，嚴(yán)格審?核科室的?評(píng)分，進(jìn)?行定性和?確認(rèn)簽名?，并給予?專科指導(dǎo)?，病區(qū)護(hù)?士長應(yīng)_?___護(hù)?士對(duì)院內(nèi)?壓瘡進(jìn)行?原因分析?，制定整?改措施并?跟進(jìn)落實(shí)?。若發(fā)生?可以避免?的壓瘡，?科室應(yīng)再?填寫醫(yī)療?安全護(hù)理?不良事件?報(bào)告表，?一周內(nèi)交?壓瘡小組?討論，參?照護(hù)理不?良事件管?理規(guī)定進(jìn)?行處理。?（二）?院外帶入?壓瘡。_?___小?時(shí)內(nèi)要上?報(bào)給科主?任、病區(qū)?護(hù)長、壓?瘡質(zhì)控員?及傷口組?長，傷口?組長接到?通知后在?____?小時(shí)內(nèi)到?病區(qū)核查?，給予專?科指導(dǎo)，?并進(jìn)行定?期跟蹤。?如壓瘡嚴(yán)?重，治療?效果不佳?，科主任?、主管醫(yī)?生、護(hù)士?長共同討?論治療方?案，必要?時(shí)請(qǐng)?jiān)炜??？漆t(yī)生?會(huì)診，協(xié)?助處理。?（三）?壓瘡報(bào)告?表存檔。?病人出院?當(dāng)天，責(zé)?任護(hù)士必?須把壓瘡?報(bào)告表及?評(píng)估表填?寫完整，?病區(qū)護(hù)士?長交傷口?組長，傷?口組長于?每季度將?壓瘡報(bào)告?表及相關(guān)?資料進(jìn)行?統(tǒng)計(jì)分析?及匯總后?交護(hù)理部?存檔。?（四）難?免性壓瘡?申報(bào)條件??；颊哂?骨盆骨折?、高位截?癱、生命?體征不穩(wěn)?定、心力?衰竭、醫(yī)?囑嚴(yán)格限?制翻身等?強(qiáng)迫__?__者為?基本條件?，如伴有?大小便失?禁、高度?水腫、極?度消瘦_?___項(xiàng)?中的__?__項(xiàng)或?幾項(xiàng)為難?免壓瘡的?申報(bào)條件?。（五?）異常情?況的處理?辦法：?1、入院?或轉(zhuǎn)科病?人帶入的?壓瘡，由?于交接班?不清楚未?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?，由接診?護(hù)士負(fù)全?責(zé)，參照?護(hù)理不良?事件管理?規(guī)定進(jìn)行?處理。?2、對(duì)于?出現(xiàn)院內(nèi)?壓瘡而隱?瞞不報(bào)者?，根據(jù)壓?瘡的定性?分期，參?照護(hù)理不?良事件管?理規(guī)定進(jìn)?行處理，?對(duì)當(dāng)事人?及科室護(hù)?士長予從?重處罰。?六、護(hù)?理記錄資?料管理規(guī)?定（一?）按醫(yī)院?病案室管?理規(guī)定病?人護(hù)理記?錄單病歷?由病案室?統(tǒng)一管理?。（二?）無發(fā)生?壓瘡的病?人《wa?terl?ow危險(xiǎn)?評(píng)估表》?。出院后?由科室保?管；已發(fā)?生壓瘡的?病人《w?ater?low危?險(xiǎn)評(píng)估表?》、《壓?瘡報(bào)告表?》，治愈?或出院后?交護(hù)理部?保管，保?存時(shí)間_?___年?。壓瘡?的防范管?理制度范?文（二）?一、病?人皮膚評(píng)?估1、?入院病人?根據(jù)br?aden?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)皮膚進(jìn)?行評(píng)估并?記錄在首?次護(hù)理記?錄單皮膚?情況欄內(nèi)?。2、?新入院病?人如發(fā)現(xiàn)?壓瘡或皮?膚損傷要?詳細(xì)記錄?，___?_小時(shí)內(nèi)?填寫皮膚?損傷/壓?瘡報(bào)告表?，三天內(nèi)?遞交護(hù)理?部。二?、壓瘡風(fēng)?險(xiǎn)的篩查?評(píng)估、再?評(píng)估、記?錄與報(bào)告?1、評(píng)?估工具：?一般病人?根據(jù)br?aden?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?評(píng)估，腫?瘤或其它?特殊情況?可采用諾?頓（no?rton?）或其它?量表評(píng)估?，以更加?適合本專?業(yè)人群；?2、篩?查評(píng)估：?入院病人?、轉(zhuǎn)入病?人、手術(shù)?時(shí)間超過?____?小時(shí)、病?人大手術(shù)?后第一天?、住院期?間病情惡?化時(shí)；?3、再次?評(píng)估。b?rade?n評(píng)分分?值≤__?__分應(yīng)?填寫壓瘡?評(píng)估/上?報(bào)表，護(hù)?理單元內(nèi)?壓瘡小組?成員進(jìn)行?審核提出?指導(dǎo)意見?。分值在?____?分之間，?需每__?__天評(píng)?估記錄一?次；分值?在___?_分之間?，需每周?評(píng)估一次?；分值≤?____?分，每天?評(píng)估記錄?一次，并?告知患者?及家屬有?發(fā)生壓瘡?的可能，?依據(jù)病情?制定預(yù)防?壓瘡的護(hù)?理措施，?同時(shí)向護(hù)?理部遞交?壓瘡呈報(bào)?表和壓瘡?評(píng)估/上?報(bào)表。每?月___?_日之前?將上月出?院病人的?壓瘡呈報(bào)?表和壓瘡?評(píng)估/上?報(bào)表及跟?蹤表交護(hù)?理部。?三、壓瘡?干預(yù)。發(fā)?現(xiàn)或發(fā)生?壓瘡后要?積極采取?有效措施?，防止皮?膚傷害的?加深或擴(kuò)?大，各護(hù)?理單元傷?口小組成?員需對(duì)每?例壓瘡干?預(yù)進(jìn)行指?導(dǎo)，在干?預(yù)上有困?難者請(qǐng)各?區(qū)負(fù)責(zé)人?會(huì)診指導(dǎo)?，Ⅲ期及?以上壓瘡?應(yīng)由傷口?小組組長?會(huì)診指導(dǎo)?并將會(huì)診?時(shí)間與處?理意見記?錄在會(huì)診?單上。?四、壓瘡?報(bào)告。發(fā)?現(xiàn)或發(fā)生?壓瘡后（?無論是院?內(nèi)或院外?帶入），?或bra?den評(píng)?分分值≤?____?分者，當(dāng)?班護(hù)士要?及時(shí)、準(zhǔn)?確填寫在?《壓瘡管?理記錄本?》上，口?頭上報(bào)單?元內(nèi)傷口?小組成員?，___?_天內(nèi)將?壓瘡呈報(bào)?表和壓瘡?評(píng)估/上?報(bào)表上報(bào)?護(hù)理部，?重大壓瘡?或特殊情?況___?_小時(shí)內(nèi)?上報(bào)護(hù)理?部。五?、壓瘡記?錄。所有?對(duì)壓瘡的?預(yù)防、觀?察與處理?措施，均?須在壓瘡?發(fā)生高危?人群跟蹤?評(píng)估表上?記錄。?六、護(hù)理?單元每月?對(duì)壓瘡的?預(yù)防、干?預(yù)的經(jīng)驗(yàn)?進(jìn)行討論?、分析、?提出進(jìn)一?步的預(yù)防?或處理措?施，討論?結(jié)果與其?它安全事?件討論結(jié)?果一并記?錄在護(hù)理?安全事件?記錄本上?。七、?壓瘡小組?每半年對(duì)?壓瘡的相?關(guān)信息進(jìn)?行匯總分?析，提出?壓瘡預(yù)防?與干預(yù)的?建議，向?全院傳達(dá)?，不斷提?高壓瘡預(yù)?防與處理?水平和效?果。八?、壓瘡管?理制度培?訓(xùn)，由傷?口小組組?長組織對(duì)?全院護(hù)士?及新聘護(hù)?士壓瘡管?理制度和?相關(guān)知識(shí)?的培訓(xùn)。?九、壓?瘡管理質(zhì)?量評(píng)價(jià)。?由傷口小?組組長制?定壓瘡管?理評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)，每月?組織小組?成員進(jìn)行?質(zhì)控檢查?，每季度?分析總結(jié)?并反饋整?改情況。?壓瘡的?防范管理?制度范文?（三）?一、病人?皮膚評(píng)估?1、入?院病人根?據(jù)bra?den評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)?皮膚進(jìn)行?評(píng)估并記?錄在首次?護(hù)理記錄?單皮膚情?況欄內(nèi)。?2、新?入院病人?如發(fā)現(xiàn)壓?瘡或皮膚?損傷要詳?細(xì)記錄，?____?小時(shí)內(nèi)填?寫皮膚損?傷/壓瘡?報(bào)告表，?三天內(nèi)遞?交護(hù)理部?。二、?壓瘡風(fēng)險(xiǎn)?的篩查評(píng)?估、再評(píng)?估、記錄?與報(bào)告?1、評(píng)估?工具：一?般病人根?據(jù)bra?den評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)?估，腫瘤?或其它特?殊情況可?采用諾頓?（nor?ton）?或其它量?表評(píng)估，?以更加適?合本專業(yè)?人群；?2、篩查?評(píng)估：入?院病人、?轉(zhuǎn)入病人?、手術(shù)時(shí)?間超過_?___小?時(shí)、病人?大手術(shù)后?第一天、?住院期間?病情惡化?時(shí)；3?、再次評(píng)?估。br?aden?評(píng)分分值?≤___?_分應(yīng)填?寫壓瘡評(píng)?估/上報(bào)?表，護(hù)理?單元內(nèi)壓?瘡小組成?員進(jìn)行審?核提出指?導(dǎo)意見。?分值在_?___分?之間，需?每___?_天評(píng)估?記錄一次?；分值在?____?分之間，?需每周評(píng)?估一次；?分值≤_?___分?，每天評(píng)?估記錄一?次，并告?知患者及?家屬有發(fā)?生壓瘡的?可能，依?據(jù)病情制?定預(yù)防壓?瘡的護(hù)理?措施，同?時(shí)向護(hù)理?部遞交壓?瘡呈報(bào)表?和壓瘡評(píng)?估/上報(bào)?表。每月?____?日之前將?上月出院?病人的壓?瘡呈報(bào)表?和壓瘡評(píng)?估/上報(bào)?表及跟蹤?表交護(hù)理?部。三?、壓瘡干?預(yù)。發(fā)現(xiàn)?或發(fā)生壓?瘡后要積?極采取有?效措施，?防止皮膚?傷害的加?深或擴(kuò)大?，各護(hù)理?單元傷口?小組成員?需對(duì)每例?壓瘡干預(yù)?進(jìn)行指導(dǎo)?，在干預(yù)?上有困難?者請(qǐng)各區(qū)?負(fù)責(zé)人會(huì)?診指導(dǎo)，?Ⅲ期及以?上壓瘡應(yīng)?由傷口小?組組長會(huì)?診指導(dǎo)并?將會(huì)診時(shí)?間與處理?意見記錄?在會(huì)診單?上。四?、壓瘡報(bào)?告。發(fā)現(xiàn)?或發(fā)生壓?瘡后（無?論是院內(nèi)?或院外帶?入），或?brad?en評(píng)分?分值≤_?___分?者，當(dāng)班?護(hù)士要及?時(shí)、準(zhǔn)確?填寫在《?壓瘡管理?記錄本》?上，口頭?上報(bào)單元?內(nèi)傷口小?組成員，?____?天內(nèi)將壓?瘡呈報(bào)表?和壓瘡評(píng)?估/上報(bào)?表上報(bào)護(hù)?理部，重?大壓瘡或?特殊情況?____?小時(shí)內(nèi)上?報(bào)護(hù)理部?。五、?壓瘡記錄?。所有對(duì)?壓瘡的預(yù)?防、觀察?與處理措?施，均須?在壓瘡發(fā)?生高危人?群跟蹤評(píng)?估表上記?錄。六?、護(hù)理單?元每月對(duì)?壓瘡的預(yù)?防、干預(yù)?的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)?行討論、?分析、提?出進(jìn)一步?的預(yù)防或?處理措施?，討論結(jié)?果與其它?安全事件?討論結(jié)果?一并記錄?在護(hù)理安?全事件記?錄本上。?七、壓?瘡小組每?半年對(duì)壓?瘡的相關(guān)?信息進(jìn)行?匯總分析?，提出壓?瘡預(yù)防與?干預(yù)的建?議，向全?院傳達(dá)，?不斷提高?壓瘡預(yù)防?與處理水?平和效果?。八、?壓瘡管理?制度培訓(xùn)?，由傷口?小組組長?____?對(duì)全院護(hù)?士及新聘?護(hù)士壓瘡?管理制度?和相關(guān)知?識(shí)的培訓(xùn)?。九、?壓瘡管理?質(zhì)量評(píng)價(jià)?。壓瘡?的防范管?理制度范?文（四）?防范壓?瘡管理制?度一、?評(píng)估對(duì)象?對(duì)于皮?膚感覺障?礙、運(yùn)動(dòng)?障礙、傷?口（受壓?部位）、?大小便失?禁，心功?能不全、?休克、昏?迷、營養(yǎng)?不良紊亂?、高齡（?____?歲以上）?，消瘦、?水腫等患?者，或長?期臥床、?生活自理?能力底下?、自我認(rèn)?知障礙的?病人；上?述患者進(jìn)?入手術(shù)室?或轉(zhuǎn)科時(shí)?需再次評(píng)?估。二?、評(píng)估方?法使用?《wat?erlo?w危險(xiǎn)評(píng)?估表》進(jìn)?行評(píng)分。?三、壓?瘡分期及?臨床表現(xiàn)?1、懷?疑深層組?織損傷：?（1）?皮下軟組?織受壓力?及（或）?剪切力損?傷，局部?變成紫色?或褐紅色?；表皮原?整或呈現(xiàn)?充血的水?皰，該部?分組織在?之前可能?有疼痛、?堅(jiān)實(shí)、柔?軟、潮濕?或與毗鄰?組織相比?，會(huì)有較?暖或較冷?的情況出?現(xiàn)。（?2）進(jìn)一?步描述；?在深膚色?的病人，?也許難以?發(fā)覺深層?組織的損?傷，損傷?的演變也?許由一個(gè)?在暗黑色?創(chuàng)傷上的?薄水皰開?始，創(chuàng)傷?也許進(jìn)一?步演變由?薄焦痂覆?蓋，即使?給予適當(dāng)?的治療，?傷患處也?許會(huì)有急?速轉(zhuǎn)變至?暴露皮下?組織。?2、一期?壓瘡（?1）完整?的皮膚下?出現(xiàn)局限?不可變白?的赤紅范?圍，通常?在骨隆突?出，深色?的皮膚可?能看不見?變白的情?況，但其?膚色或與?周圍的皮?膚不同。?（2）?進(jìn)一步描?述；該部?分組織在?之間可能?有疼痛、?堅(jiān)實(shí)、柔?軟、潮濕?或與比鄰?組織比較?，有較暖?或冷的情?況，第一?階段的損?傷在深膚?色的病人?，也有難?以發(fā)覺。?此情況可?預(yù)見于高?風(fēng)險(xiǎn)的人?士。3?、二期壓?瘡：（?1）表皮?及部分真?皮部分組?織缺失；?表現(xiàn)為無?腐肉的、?紅色或粉?紅色基底?的開放性?淺層潰瘍?。也可表?現(xiàn)為表皮?完整或破?開已爆裂?的滿含血?清的水皰?。（2?）進(jìn)一步?描述，表?現(xiàn)為有光?澤的或干?固淺層潰?瘍，無腐?肉或瘀傷?。這階段?的狀況不?應(yīng)該用于?描述皮膚?撕裂、粘?貼膠引致?的烙印、?會(huì)陰皮炎?、滲漬或?表皮脫落?，瘀傷表?明懷疑深?層組織的?損傷。?4、三期?壓瘡：?（1）全?層缺失，?傷口可見?到皮下脂?肪組織，?但未達(dá)骨?骼，肌腱?或肌肉。?也許存在?腐肉，但?不遮蔽組?織破損的?深度，潛?坑和管道?赤可存在?。（2?）進(jìn)一步?描述，第?三期壓瘡?的深度因?該部位的?解剖結(jié)構(gòu)?而不同。?鼻梁、耳?朵和足踝?沒有皮下?組織，潰?瘍可以是?淺層的。?相反，大?量脂肪聚?積的區(qū)域?可能出現(xiàn)?極深陷的?潰瘍。不?能看見或?直接地觸?及骨骼或?肌腱。?5、四期?壓瘡：?（1）全?皮層缺失?，并包括?暴露的骨?頭，肌腱?和肌肉，?腐肉或焦?痂可能在?潰瘍的某?些部位出?現(xiàn)，常有?潛坑和管?道的存在?。（2?）進(jìn)一步?描述；第?四期壓瘡?可能延伸?到肌肉和?支撐結(jié)構(gòu)?（例如：?筋膜、肌?腱或者結(jié)?締組織）?，更可能?導(dǎo)致骨髓?炎，能看?見或直接?地觸及骨?骼或肌腱?。6、?無法界定?階段（?1）全層?缺失，但?潰瘍基底?被黃色、?棕褐色、?灰色、綠?色或棕色?的腐肉掩?蓋或有棕?褐色、褐?色、黑色?的焦痂在?潰瘍底部?。（2?）進(jìn)一步?描述。要?直至去除?足夠的腐?肉或焦痂?；潰瘍基?底的真正?深度暴露?之后，才?能界定壓?瘡的階段?。在腳跟?上穩(wěn)定的?焦痂（干?燥、粘附?著、完整?而沒有紅?斑或起伏?），可用?作“身體?自然的覆?蓋物”不?應(yīng)除去。?四、預(yù)?防壓瘡措?施（一?）屬于評(píng)?估對(duì)象的?病人新入?院或轉(zhuǎn)科?，接診時(shí)?醫(yī)護(hù)人員?要為病人?做皮膚壓?瘡危險(xiǎn)評(píng)?估，并做?好記錄，?特殊情況?下必要在?____?小時(shí)內(nèi)完?成。1?、首次評(píng)?估分值≥?____?分的高危?病人，在?床頭需掛?上“防壓?瘡”標(biāo)識(shí)?，告知病?人或家屬?，護(hù)理記?錄寫明分?值、危險(xiǎn)?程度及護(hù)?理措施。?最少每周?評(píng)估一次?，病情發(fā)?生變化，?應(yīng)根據(jù)病?人情況隨?時(shí)評(píng)估。?2、皮?膚檢查發(fā)?現(xiàn)壓瘡應(yīng)?及時(shí)、準(zhǔn)?確作好詳?細(xì)護(hù)理記?錄和交接?班，護(hù)士?填寫壓瘡?情況報(bào)告?表并及時(shí)?上報(bào)。?（二）手?術(shù)的患者?需進(jìn)行術(shù)?前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估，主管?醫(yī)生把術(shù)?中皮膚可?能出現(xiàn)壓?瘡的情況?和處理措?施告知病?人及家屬?，術(shù)前簽?署知情同?意書。?（三）屬?于評(píng)估對(duì)?象的病人?進(jìn)入手術(shù)?室，手術(shù)?室的護(hù)士?應(yīng)再次評(píng)?估，如評(píng)?估分值有?改變時(shí)，?應(yīng)與病人?家屬、病?房護(hù)士充?分溝通，?采取相應(yīng)?的防壓瘡?措施，并?做好記錄?。（四?）護(hù)士長?每天檢查?高危病人?皮膚及基?礎(chǔ)護(hù)理落?實(shí)情況，?督促措施?落實(shí)到位?。（五?）加強(qiáng)質(zhì)?控1、?科護(hù)士長?和病區(qū)護(hù)?士長隨時(shí)?抽查高危?人壓瘡預(yù)?防措施的?落實(shí)情況?。2、?護(hù)理部將?危重病人?壓瘡管理?納入質(zhì)控?標(biāo)準(zhǔn)，每?季度檢查?落實(shí)情況?，檢查結(jié)?果與科室?質(zhì)控掛鉤?。五、?壓瘡報(bào)告?及管理?病人所有?受壓部位?出現(xiàn)的皮?膚問題，?需填寫壓?瘡情況報(bào)?告表。?（一）院?內(nèi)發(fā)生壓?瘡。立即?告知主管?醫(yī)生及護(hù)?士長，并?在___?_小時(shí)內(nèi)?上報(bào)傷口?組長。傷?口組長接?到通知后?____?小時(shí)內(nèi)會(huì)?診；與病?區(qū)護(hù)士長?及壓瘡質(zhì)?控員對(duì)病?人進(jìn)行評(píng)?估，嚴(yán)格?審核科室?的評(píng)分，?進(jìn)行定性?和確認(rèn)簽?名，并給?