病歷書寫與醫(yī)療安全

病歷書寫與醫(yī)療安全灌云仁濟(jì)醫(yī)院蔣長林病歷定義

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷一、病歷書寫的相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)納入門（急）診病歷檔案病歷書寫的相關(guān)法律規(guī)定第七條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、輪轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員等）。第九條

因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病歷書寫的相關(guān)法律規(guī)定第十條

對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫和審查制度病歷書寫規(guī)范病歷等文件記載缺陷的表現(xiàn)1、病歷首頁遺漏基本項(xiàng)目《病歷書寫基本規(guī)范》第十二條規(guī)定：門診病歷的首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等，這其中的每一項(xiàng)內(nèi)容都具有非常重要的法律意義。比如：出生年月和工作單位；涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中，對誰告知、由誰對醫(yī)療行為作出同意或拒絕意見的問題。我國《民法通則》規(guī)定：年滿18周歲的公民和16周歲以上不滿18周歲，以自己的勞動收入為主要生活來源的公民，屬于具有完全行為能力的人，對這些人，應(yīng)當(dāng)由患者自己簽署有關(guān)醫(yī)療文書；對16周歲以下或16周歲以上不滿18周歲，但沒有固定收入做生活來源的公民，其醫(yī)療行為則應(yīng)當(dāng)由其法定監(jiān)護(hù)人來表示同意或拒絕。在病歷記載中缺少具體出生年月和工作單位的記載，就無法判斷患者的意思表示是否合法。法定監(jiān)護(hù)人第一順序人：18周歲以下－－父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;18周歲以上－－夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；第二順序人：其他親屬、朋友職業(yè)：涉及可能的接觸史問題，如果缺少職業(yè)的記載，很可能就會使醫(yī)生忽視患者的接觸史，最終影響對病情的判斷;住址和工作單位：涉及在危急情況下如何告知患者親屬的問題，－－非患者親屬陪護(hù)人員增多，沒有住址、工作單位的記載，遇有緊急情況，無法及時告知患者親屬。搶救過程也需要緊急通知家屬以免發(fā)生不必要的糾紛。2、查房和會診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫《醫(yī)院工作制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等對各級醫(yī)師查房及會診的時間、內(nèi)容、程序、記錄格式等都作了詳細(xì)的規(guī)定。

如《病歷書寫基本規(guī)范》第23條第3款對主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房情況分別規(guī)定了不同的記載內(nèi)容：

對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃;

對副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見。2、查房和會診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫如果在病歷書寫中，不能按規(guī)定的內(nèi)容記載，就無法證明醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進(jìn)行了查房、按規(guī)定進(jìn)行了會診，也就無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為合法，在這方面常見的問題：有的醫(yī)務(wù)人員把上級醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細(xì)記載具體查房的內(nèi)容。有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。3、關(guān)鍵內(nèi)容記載不清、記載不全

或記載不一致病歷作為證據(jù)使用時，并不是病歷所有部分都重要，在訴訟實(shí)踐中，只有病歷中的一些關(guān)鍵部分才具有決斷是非的重要作用。病歷中的關(guān)鍵部分：一是指患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查（包括?？茩z查）、診斷及處理意見、病程記錄、護(hù)理記錄、檢查結(jié)果是否相吻合、是否存在矛盾;二是患者病情變化時，醫(yī)護(hù)人員的處理是否正確、及時，是否符合規(guī)定。

如果這些關(guān)鍵地方?jīng)]有記載或記載不清，一旦發(fā)生糾紛提出訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會處于非常被動的局面，導(dǎo)致舉證不能的責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。病歷書寫基本規(guī)范1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。病歷書寫基本規(guī)范既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。病歷書寫基本規(guī)范體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。病歷書寫基本規(guī)范手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

在手術(shù)護(hù)理記錄單上看到“植入性產(chǎn)品:克氏針3根”評析：1、個人史、家族史只字未提。家族史是描述家庭成員健康狀況的，產(chǎn)婦還應(yīng)該記錄家族中有無雙胎、畸形及遺傳病史。2、查體過于簡化。3、產(chǎn)婦的查體除T、P、R、BP外還應(yīng)包括身高、體重。4、產(chǎn)婦查體不應(yīng)該遺漏的項(xiàng)目：胸部是否對稱、雙側(cè)乳房發(fā)育是否正常、乳頭是否突出。評析：1、現(xiàn)病史中的第一段描述應(yīng)放在發(fā)病后一般狀況描述的前面或后面。2、主訴是“膿血性白帶增多半年”，現(xiàn)病史中對白帶的質(zhì)地是否粘稠、稀薄、有無異味等，均無描述。3、家族史是描述近親屬的健康狀況的，父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。評析：1、主訴：下腹墜痛一周，發(fā)熱二天?，F(xiàn)病史中“下腹墜痛一周”變成二天；“發(fā)熱二天”變成“今日出現(xiàn)畏寒發(fā)熱”，自測體溫升高是多少℃？2、現(xiàn)病史中“下腹墜痛”，疼痛的性質(zhì)、持續(xù)的時間、是否累及腰胝部、有無墜脹感、勞累、性生活后及月經(jīng)前后是否加劇、有否月經(jīng)異?；蛟陆?jīng)不規(guī)則等均應(yīng)詳細(xì)描述。評析：1、主訴是“大便后出血疼痛五年加重三天”，也就是說這五年來“大便后出血疼痛”是天天如此，2、主訴是大便后出血，現(xiàn)病史是大便時出血；3、主訴是大便后疼痛，疼痛的部位？4、主訴中見“疼痛”二字，現(xiàn)病史中卻只字不提疼痛，更無有關(guān)疼痛的任何描述。5、五年來從未做過檢查與治療嗎？評析：主訴：右股內(nèi)側(cè)紅腫伴發(fā)熱5天。1、炎癥，是機(jī)體對于刺激的一種防御反應(yīng)，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。2、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生、實(shí)質(zhì)器官的病變。3、體溫上升期常伴有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。4、發(fā)病后的一般狀況的描述與主訴有關(guān)嗎？和體溫上升有關(guān)嗎？需要進(jìn)行鑒別嗎？

4、病歷書寫人員和修改方式

不符合規(guī)定《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷的書寫人員、審閱人員、修改人員修改方式等都明確作出了規(guī)定：

實(shí)習(xí)人員書寫的病歷要經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其能夠勝任本專業(yè)工作的情況下才可以書寫病歷。4、病歷書寫人員和修改方式

不符合規(guī)定同時還規(guī)定，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員，并保持原記錄清楚可辯。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。這些規(guī)定都起源于證據(jù)學(xué)的要求，如果病歷書寫人員、審閱人員、修改方式等不符合規(guī)定，將會被視為違法的病歷，不能發(fā)揮證據(jù)的證明力。評析：1、主訴：“反復(fù)右上腹疼痛三年再發(fā)一周”應(yīng)該怎么理解？（已疼痛三年，再發(fā)是什么意思？）2、既然是反復(fù)右上腹疼痛三年，就應(yīng)該有誘發(fā)因素如季節(jié)、飲食、勞累等。3、對于疼痛的描述不詳細(xì)。4、發(fā)病以來在什么地方做過什么檢查？診斷是什么？進(jìn)行過什么樣的治療？5、門診擬診“膽囊息肉”收入院。門診醫(yī)生是通過什么手段診斷的？若息肉直徑?。ㄒ?0mm為界）又完全沒有癥狀，則沒有必要手術(shù)；對于年輕的膽囊息肉患者，若息肉直徑小且僅有消化不良癥狀（腹脹、噯氣等），可以保守治療。

評析：原因：1、轉(zhuǎn)移瘤所致截癱：

2、腫瘤所致截癱：

3、外傷所致截癱：

4、結(jié)核所致截癱：

癥狀：1、感覺障礙：

2、運(yùn)動失調(diào)：

3、腱反射亢進(jìn)：

4、膝腱反射消失：

5、肛管反射消失：

截癱截癱，是指胸腰段脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的一種病癥。其中，上述功能完全喪失者，稱完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。5、格式化病歷書寫、使用不當(dāng)為減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，醫(yī)院對手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、特殊檢查、特殊治療同意書等都采取統(tǒng)一制定格式化文件，這種格式化病歷，雖然方便，但應(yīng)注意：（1）內(nèi)容要寫全、寫清，對需要告知患者的內(nèi)容，不能圖省事，用“等”字來概括和省略，否則，一旦發(fā)生糾紛，法律不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)就“等”字做任意擴(kuò)大解釋。（2）要根據(jù)具體患者的情況完善相關(guān)內(nèi)容病歷書寫的相關(guān)法律規(guī)定《病歷書寫基本規(guī)范》第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整6、字跡潦草或標(biāo)點(diǎn)符號錯誤

第六條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在文字工整方面，診斷、用藥一定要按照標(biāo)準(zhǔn)書寫，不能用代號，不能用縮寫;在字跡清晰方面，要特別注意“左、右、陰、陽”這四個字，這4個字對疾病的部位、性質(zhì)特別重要，在手寫或使用電子病歷時極容易混淆;在符號使用方面，因符號使用不當(dāng)而引起敗訴的案例大有人在，符號中最容易引起異議的也有4個，即“逗號與頓號”、“問號與句號”。7、病歷保管不善，丟失重要的

檢查結(jié)果或部分病歷病歷作為證據(jù)使用，特別強(qiáng)調(diào)其完整性，如果病歷缺失，特別是重要內(nèi)容的缺失，將會直接影響訴訟的結(jié)果。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，如果因?yàn)楸９懿簧疲率共v丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。最高人民法院2002年4月1日開始實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中對涉及醫(yī)療訴訟的一項(xiàng)新規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為無過錯及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任”，與一般的舉證責(zé)任即“誰主張誰舉證”相對應(yīng)的一種特殊規(guī)定。

“舉證倒置”的第一個核心問題是舉證責(zé)任的分配，對于分配給你的舉證責(zé)任，當(dāng)你無法完成時，就是舉證不能；第二步就是過錯推定，在你舉證不能時，不是認(rèn)定你有過錯，而是推定你有過錯；第三步就是過錯責(zé)任的承擔(dān)。

這才是舉證倒置的關(guān)鍵，也是目的所在。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第1條的規(guī)定，一份完整的病歷應(yīng)包括：文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

在病歷保管方面，很多醫(yī)院對病歷的保護(hù)意識還不夠強(qiáng)，有的隨意擺放，病人可以隨意查看，有的把檢查結(jié)果不及時粘貼，還有的出現(xiàn)在轉(zhuǎn)科、會診或到其他科室治療的患者自己攜帶病歷等現(xiàn)象，還有病人拿著病歷去復(fù)印，這樣很容易出現(xiàn)病歷丟失的問題。病案書寫及管理制度各級醫(yī)生必須按要求（時間、內(nèi)容）書寫、審簽病歷及病程記錄。新入院病人，應(yīng)在規(guī)定的8小時內(nèi)完成“首次病程記錄”，在24小時內(nèi)完成“入院記錄”，并根據(jù)不同的護(hù)理等級按照規(guī)定的時間書寫病程記錄。病歷書寫力求準(zhǔn)確、簡潔、完整，能夠如實(shí)反映病情和檢查、治療情況，嚴(yán)禁涂改，病歷書寫者必須用楷書手工簽署全名。病案書寫及管理制度規(guī)范書寫各種檢查，檢驗(yàn)申請單及知情同意書，書寫者必須用楷書手工簽署全名。重大操作、檢查等必須單獨(dú)書寫操作記錄，詳細(xì)記錄參與操作人員、操作過程、操作結(jié)束后患者情況等。死亡病人須完善死亡討論、死亡小結(jié)等相關(guān)記錄，對病人家屬進(jìn)行尸檢告知。病案書寫及管理制度科室主任、副主任必須及時審簽出院病歷?？剖页闪①|(zhì)控小組，每周一次檢查在院病案質(zhì)量，每月必須對病案質(zhì)量講評一次，并認(rèn)真記錄在科室質(zhì)控例會本上。病人出院后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)整理、裝訂好病案，按時提交。本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，并按期歸還。病案書寫及管理制度病人或其家屬如需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科登記批準(zhǔn)，復(fù)印內(nèi)容由病案室負(fù)責(zé)把關(guān)，任何人不得以任何理由將病歷交給病人或其家屬借閱或復(fù)印，也不得在醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)下私自復(fù)印病歷?？剖覒?yīng)嚴(yán)格病案管理，醫(yī)護(hù)人員使用病歷后應(yīng)及時放入病歷柜中，不得隨意擺放，下班時間或醫(yī)生辦公室、護(hù)士站無人時，應(yīng)將病歷柜上鎖，防止病歷丟失。二、醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定第二十七條

專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定第二十八條

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件。醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定第三十一條

專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定結(jié)論以專家鑒定組成員的過半數(shù)通過。鑒定過程應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：1、雙方當(dāng)事人的基本情況及要求2、當(dāng)事人提交的材料和負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會的調(diào)查材料3、對鑒定過程的說明醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定4、醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)5、醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系6、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度7、醫(yī)療事故等級8、對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議病歷書寫不規(guī)范的法律后果病人死亡不屬醫(yī)療事故但病歷書寫不規(guī)范醫(yī)院仍擔(dān)責(zé)

原告鄭女士的丈夫周先生于2001年8月被診斷為早期肝癌。此后一直在被告醫(yī)院進(jìn)行治療。2003年9月，由于病情惡化，出現(xiàn)失血性休克及肝功能衰竭，周先生經(jīng)搶救無效而死亡。周先生去世后，原告鄭女士認(rèn)為醫(yī)院在診療過程中存在諸多過錯，要求醫(yī)院對病人的死亡承擔(dān)責(zé)任。為此她前往被告處要求復(fù)印丈夫的病歷，因雙方意見不一，被告未予以配合，也未對病歷當(dāng)場予以封存。后經(jīng)上級衛(wèi)生局協(xié)調(diào)后原告才得以復(fù)印、病歷才被封存。因與醫(yī)院就賠償事宜爭執(zhí)不下，原告鄭女士及兒子便將醫(yī)院告上了法庭。

病歷書寫不規(guī)范的法律后果法院委托長寧醫(yī)學(xué)會鑒定，結(jié)論為：被告醫(yī)院在診療過程中無違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的行為，本案不屬于醫(yī)療事故。同時長寧醫(yī)學(xué)會認(rèn)定：被告病史書寫存在日期多處修改、對使用藥物前后的病