預(yù)防及Ⅰ、Ⅱ期壓瘡處理

預(yù)防及Ⅰ、Ⅱ期壓瘡的處理講課內(nèi)容分四部分第一部分：壓瘡的預(yù)防第二部分：Ⅰ、Ⅱ期壓瘡的處理第三部分：特殊病人的壓瘡防治第四部分：病例分析壓瘡—壓力性潰瘍（PU）壓瘡定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血,缺氧,營(yíng)養(yǎng)代謝障礙,而引起的局部皮膚或者皮下組織的損傷,常見(jiàn)于骨隆突處.壓瘡的危險(xiǎn)因素主要因素壓力剪切力摩擦力潮濕其他因素營(yíng)養(yǎng)不良、移動(dòng)力、系統(tǒng)性疾病體形、精神與社會(huì)狀態(tài)、吸煙壓瘡預(yù)防壓瘡可以預(yù)防嗎?美國(guó)臨床研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施可以使壓瘡發(fā)生率下降50~60％從而節(jié)省國(guó)家醫(yī)療開(kāi)支早期干預(yù)是關(guān)鍵，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的。壓瘡預(yù)防措施使用評(píng)估工具對(duì)易患危險(xiǎn)因素做出正確評(píng)估針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施變換體位—正確的臥位、正確的臥位

體表支持面的使用以防止壓力的損傷—減壓用具的使用

減少剪力和摩擦力的損傷—正確的移動(dòng)病人

皮膚護(hù)理以及早期治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)健康教育壓瘡預(yù)防措施—體位變換正確的翻身：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵根據(jù)病情定時(shí)翻身-坐位時(shí)每小時(shí)更換體位,每15分鐘抬高身體-臥床時(shí)每2小時(shí)更換體位使用翻身表壓瘡預(yù)防措施—體位變換正確的臥位保護(hù)骨隆突處：避免直接壓迫股骨粗隆處，側(cè)臥90°時(shí)對(duì)大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力應(yīng)采用30°角斜臥位平臥時(shí)除非治療需要,床頭抬高角度應(yīng)盡可能低,應(yīng)避免大于30°限制床頭抬高的時(shí)間有助于降低剪力和摩擦力的影響壓瘡預(yù)防措施—減壓護(hù)理

減壓用具的使用：各種床墊減壓床靜壓型：將病人接觸床面的面積增加到最大,從而減少骨頭隆突部位的壓力.動(dòng)力型:通過(guò)周期性地充氣和放氣有次序地改變機(jī)體受壓點(diǎn).翻身床:通過(guò)在縱軸方向抬高或降低床面,有序地改變地心引力作用在身體的重心,從而改換著機(jī)體的受壓點(diǎn).壓瘡預(yù)防措施—減壓護(hù)理

錯(cuò)誤使用減壓用具低充氣墊圈、水墊圈因其壓迫阻礙了骨突部的血液循環(huán)而不宜采用可使用柔軟通氣的墊圈不要使用氣墊圈不要用任何”圈狀”用具減壓—導(dǎo)致受壓部位局部組織更大的損傷壓瘡預(yù)防措施—減少摩擦力和剪力正確的移動(dòng)病人移動(dòng)病人時(shí)不要在床單上拖拉病人抬高病人、抬空足跟再移動(dòng)以減少摩擦力采用體位,翻身和移動(dòng)病人技術(shù)以降低壓力、剪力和摩擦力的影響.壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理皮膚感覺(jué)：感覺(jué)功能的下降已被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的高危因素.防止干燥可使用潤(rùn)滑劑以維護(hù)皮膚的正常生理功能如潤(rùn)膚露、凡士林保持皮膚清潔干燥,可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力每天早晚擦洗受壓部位失禁的護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時(shí)清潔新型敷料的應(yīng)用—保持皮膚的完整性，可用薄型水膠體敷料、透明敷料壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理按摩：研究表明，對(duì)壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無(wú)助于防止壓瘡。皮膚溫度每增加攝氏一度,會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及氧需要量增加10%,進(jìn)而造成細(xì)胞缺血或使細(xì)胞的缺血情況更加惡化按摩無(wú)助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng),解除壓力后一般30~40min褪色,不會(huì)形成壓瘡,無(wú)需按摩。如持續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重?fù)p傷尸檢證明,凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性,未經(jīng)按摩的組織無(wú)撕裂現(xiàn)象因此不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。壓瘡預(yù)防措施—加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

了解營(yíng)養(yǎng)狀況注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。補(bǔ)充維生素和微量元素

壓瘡預(yù)防措施—病人宣教所以應(yīng)與病人和家屬一起作出共同的評(píng)估，制訂個(gè)人壓瘡預(yù)防方案，選擇合適的支撐面，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理壓瘡治療壓瘡的分類壓瘡的分類有多種，國(guó)內(nèi)一般采用美國(guó)壓瘡學(xué)會(huì)的分類法，即分為：①Ⅰ期壓瘡：具有指壓不退色的紅斑，但皮膚完整。②Ⅱ期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面。③Ⅲ期壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面。④Ⅳ期壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等）。壓瘡的治療

要注意創(chuàng)面局部處理和病人全身情況相結(jié)合的綜合治療。

解除壓瘡區(qū)域的壓迫，否則任何治療都將無(wú)濟(jì)于事。

（1）保守療法：I、II度創(chuàng)面原則上采用保守療法。

（2）手術(shù)治療：

Ⅰ、Ⅱ期的處理原則1、解除壓迫2、全身管理3、創(chuàng)面處理：創(chuàng)面護(hù)理從過(guò)去的“干燥愈合”被現(xiàn)今的“濕性愈合”觀念所取代,并開(kāi)始廣泛應(yīng)用。Ⅰ期壓瘡處理Ⅰ期壓瘡：皮膚完整，當(dāng)組織血循環(huán)障礙，表現(xiàn)組織淤血，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印。局部潤(rùn)滑劑的使用：可選用過(guò)氧化脂肪酸酯如賽膚潤(rùn)保護(hù)性敷料的使用：可選用透明敷料、薄的水膠體敷料（如減壓貼、潰瘍貼、透明貼、多愛(ài)膚系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖）透明半透膜敷料適應(yīng)癥：-適用于預(yù)防、Ⅰ期壓瘡-小量滲液或無(wú)滲液傷口-配合水膠體用于脫皮傷口優(yōu)點(diǎn)：①

細(xì)菌和液體不可滲透②

透明、易于觀察傷口③

移除時(shí)不損傷傷口④

可通過(guò)氧氣和水蒸氣⑤

保持濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)⑥

不需二層敷料透明半透膜敷料缺點(diǎn)：①移除時(shí)易撕傷周圍脆弱皮膚②

不能用于中到大量滲液傷口，可浸漬周圍皮膚③不可用于感染傷口透明半透膜敷料更換頻率：①

通常24-72hrs②根據(jù)傷口條件和滲出敷料名稱：安舒妥傷口愈合快示格膠貼、夫明、美舒、3M透明帖膜水膠體敷料特性-完全閉塞性或半閉塞性，含親水性粒子，與水反應(yīng)形成膠膜-能提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境-可促進(jìn)壞死組織的自溶性清創(chuàng)水膠體敷料適應(yīng)癥： -適用于壓瘡預(yù)防及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期壓瘡-小到中等量滲液-有脫皮或基底肉芽新鮮的壓瘡水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)： ①不透過(guò)細(xì)菌、防水、舒適及減少摩擦②保持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，保持神經(jīng)末梢的濕潤(rùn)③有利于上皮移行和肉芽組織生長(zhǎng)④吸收小到中等量的滲液⑤去除敷料時(shí)不損傷傷口⑥自粘性，不需二層敷料水膠體敷料使用方法：需要覆蓋傷口周圍2cm范圍更換頻率：-通常3-7天-根據(jù)傷口條件及滲出情況類型：片狀、糊/膏狀、粉劑敷料名稱：潰瘍貼、透明貼、減壓貼、潰瘍糊、潰瘍粉、多愛(ài)膚系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖

水膠體敷料缺點(diǎn)： ①不用于大量滲液②不用于感染傷口、肌腱暴露的傷口③不透明，不能用于需密切觀察的傷口④在移除時(shí)引起周圍脆弱皮膚損傷、有氣味⑤敷料邊緣易起卷Ⅱ期壓瘡處理Ⅱ期壓瘡：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基底部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡、小淺坑）。壓瘡傷口的護(hù)理壓瘡病人的全身性治療-影響傷口愈合的全身性因素-全身性的營(yíng)養(yǎng)支持-病人的心理護(hù)理壓瘡病人局部傷口的治療-解除局部壓迫-評(píng)估傷口-傷口處理（清洗液、敷料的選擇）壓瘡傷口的評(píng)估部位、面積、深度分期、滲出液、基底顏色周圍皮膚、疼痛、潛行選擇清洗液及適當(dāng)?shù)姆罅蠅函弬诘奶幚韨谇逑匆海篘S：最常見(jiàn)的傷口清洗液優(yōu)點(diǎn)：不含任何防腐添加劑，無(wú)毒，不會(huì)損傷活組織，符合人體生理性，是安全的傷口清洗液缺點(diǎn)：無(wú)消毒作用方法：擦拭、沖洗、水療消毒劑：只適合皮膚消毒，不適合慢性傷口Ⅱ期壓瘡處理敷料的選擇油紗類敷料：脂質(zhì)水膠體敷料：優(yōu)拓、康惠爾水膠體油紗

水膠體敷料（減壓貼、潰瘍貼、透明貼、多愛(ài)膚系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖、潰瘍糊、潰瘍粉）

泡沫類敷料：康惠爾滲液吸收貼、痊愈妥Ⅱ期壓瘡處理水泡（直徑小于5毫米）水泡（直徑大于5毫米）表皮及真皮部分剝離油紗類敷料特性：-化學(xué)性的石蠟紗布，含藥性或不含藥性適用癥：-做覆蓋及保護(hù)傷口用-適用于Ⅱ期壓瘡優(yōu)點(diǎn)：1、減少與傷口的粘連，移動(dòng)時(shí)無(wú)創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境油紗類敷料缺點(diǎn)：1、需外層敷料2、對(duì)空氣、細(xì)菌有滲