精神分裂癥治療指南與專家共識解讀

舒良教授簡歷

姓名：舒良單位名稱：北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所單位地址：北京市海淀區(qū)花園北路51號職務(wù)/職稱：教授學(xué)科專長：精神病學(xué)、臨床藥理、新藥臨床試驗(yàn)專業(yè)組織會員資格：中國毒理學(xué)會理事、中華精神科學(xué)會委員等雜志社職務(wù)：中華醫(yī)學(xué)會北京分會委員、精神科學(xué)會副主任委員專業(yè)經(jīng)歷：1957年至1985年：在北京醫(yī)學(xué)院附屬精神科任住院醫(yī)師，主治醫(yī)師1985年至1989年：在北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所任副教授，副主任醫(yī)師1989年至今：在上述單位任臨床藥理基地主任、教授1991年至1994年任北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所副所長近期論文/專著：1985年以來發(fā)表論文20余篇。參與《精神病學(xué)》第二版、第三版(沈漁村主編)，《精神病防治與康復(fù)》(沈漁村主編)《臨床精神病藥理學(xué)》(王祖新主編)，《精神病學(xué)》(高校統(tǒng)編教材，沈漁村主編)等書的部分章節(jié)編寫《現(xiàn)代精神病學(xué)診療手冊》主編。精神分裂癥治療指南與專家共識

I.指南概述

指南比喻正確的指導(dǎo)和辨別方向的依據(jù)——《現(xiàn)代漢語詞典》Guideline指南：指導(dǎo)路線、方針、準(zhǔn)則、指標(biāo)精神分裂癥治療指南是一種系統(tǒng)的陳述，幫助專業(yè)人員在特定的臨床情況下做出恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策和處理一、指南定義二、編制指南的目的使治療決策依據(jù)的循證標(biāo)準(zhǔn)明確，容易獲取便于臨床醫(yī)護(hù)人員在門診及床旁做出簡明和客觀的決策決策更為就當(dāng)前最佳的醫(yī)療措施向患者、家屬和專業(yè)人員進(jìn)行教育提高醫(yī)療服務(wù)的成本效益三、指南的證據(jù)分級水平及依據(jù)證據(jù)水平

證據(jù)來源Ⅰa證據(jù)來自單一大型的隨機(jī)研究或者M(jìn)eta-Analysis分析至少3個以上的RCT的系統(tǒng)綜述Ⅰb證據(jù)來自小型的隨機(jī)研究或者M(jìn)eta-Analysis分析3個以下的RCT的系統(tǒng)綜述Ⅱa證據(jù)來自至少1個優(yōu)良設(shè)計(jì)的對照、非隨機(jī)研究Ⅱb證據(jù)來自至少1個優(yōu)良設(shè)計(jì)的其它準(zhǔn)試驗(yàn)研究Ⅲ證據(jù)來自優(yōu)良設(shè)計(jì)的非試驗(yàn)性研究，如比較研究、關(guān)聯(lián)研究、病例個案研究Ⅳ證據(jù)來自專家委員會的報告或者專家臨床經(jīng)驗(yàn)根據(jù)NICE指南的證據(jù)來源分4個水平等級EcclesM,MasonJ(2001)HealthTechnologyAssessment5:8II.中國精神分裂癥防治指南概述由國家衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司、中國疾病控制中心精神中心和中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會牽頭，和北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所牽頭編寫《中國精神障礙防治指南》，精神分裂癥防治指南是其中的一部分。本指南的指導(dǎo)思想之一：精神分裂癥是生物－心理－社會因素綜合作用的結(jié)果，防治必須采取生物－心理－社會的綜合措施。合適的藥物治療對疾病有肯定的效果。II.中國精神分裂癥防治指南概述本指南另一指導(dǎo)思想是精神分裂癥呈慢性進(jìn)行性或慢性發(fā)作性過程，需要全病程防治，在病程的不同階段采用以人為本的不同措施，也考慮到我國國情和現(xiàn)實(shí)的社會經(jīng)濟(jì)水平。II.中國精神分裂癥防治指南概述本指南的讀者主要是在第一線服務(wù)的精神衛(wèi)生工作者以及精神衛(wèi)生管理人員本指南起草委員會包括來自全國50余名相關(guān)專家，并由11位專家執(zhí)筆編寫。編纂過程參考和借鑒了國外相關(guān)指南及國內(nèi)外最新研究結(jié)果和指導(dǎo)建議，并得到WPA專家和國際精神藥物治療規(guī)程委員會（IPAP）及美國哈佛醫(yī)學(xué)院專家的咨詢。II.中國精神分裂癥防治指南概述本指南仿照我國高血壓防治指南格式，在治療一章中包括：治療目標(biāo)、治療策略、藥物治療、心理治療、改良電抽搐療法及急性期、恢復(fù)期、維持期、難治性精神分裂癥等治療程序，抗精神病藥物不良反應(yīng)程序，出現(xiàn)并發(fā)癥的治療程序，出現(xiàn)其他問題的治療程序、超量中毒的治療程序以及特殊人群用藥等。II.中國精神分裂癥防治指南概述本指南于2003年編寫完成，并進(jìn)行傳和推廣隨著時間的推移，治療手段的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，我們于2006年進(jìn)行了修訂，現(xiàn)已將“精神分裂癥防治指南”第2版交北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社付印出版了宣II.中國精神分裂癥防治指南概述2006年中國精神分裂癥防治指南主要對藥物治療進(jìn)行了補(bǔ)充：介紹了近3年來新近上市的非典型抗精神病藥物齊拉西酮（Ziprasidone）、阿立哌唑（Aripiprazole）和舍吲哚（Sertindole）及其臨床應(yīng)用介紹了第一個非典型抗精神病藥物的長效制劑——利培酮微球，強(qiáng)調(diào)了該藥提高患者用藥依從性改善預(yù)后的重要作用。適用于依從性差、反復(fù)停藥反復(fù)發(fā)作的患者、療效需提高者、不耐受其他治療者及首發(fā)患者等關(guān)注了非典型抗精神病藥物引起的體重增加、糖脂代謝異常及高血壓等代謝綜合征問題補(bǔ)充了關(guān)于改良電抽搐治療（ECT）的資料和臨床信息II.中國精神分裂癥防治指南概述III.現(xiàn)有主要指南概況中國中國精神障礙防治指南，2003年及2006年修訂版美國IPAP國際精神藥物治療規(guī)程2004年美國精神病學(xué)協(xié)會出版的指南手冊（1997年，2002年）德克薩斯州醫(yī)療輔助計(jì)劃馬薩諸塞州醫(yī)療輔助計(jì)劃退伍兵事務(wù)所指南（2002年4月）英國NICE（英國優(yōu)化臨床研究所指南,2002年12月）NHS(曼徹斯特精神衛(wèi)生社會照料托管會指南,2002年8月）英國皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理衛(wèi)生照顧協(xié)會（2002年7月）其他加拿大氯氮平治療難治性精神分裂癥：加拿大政策與臨床指南（1992）韓國健康保險考查機(jī)構(gòu)指南以色列以色列MOH國家賠償機(jī)構(gòu)一、美國精神病學(xué)協(xié)會（APA）2004年關(guān)于精神分裂癥治療推薦（指南）1.指南內(nèi)容共8部分，包括：推薦的臨床確信等級編碼系統(tǒng)治療計(jì)劃的形成和實(shí)施治療聯(lián)盟的確立急性期治療穩(wěn)定作用期（Stabilization期）-鞏固期治療穩(wěn)定期-維持期治療其他特殊治療關(guān)鍵：首發(fā)、陰性癥狀、物質(zhì)使用障礙、抑郁、自殺和激越行為治療地點(diǎn)的選擇2.急性期治療常用抗精神病藥物包括：

-第一代藥物：酚噻嗪類、丁酰苯類和其他

-第二代藥物：Aripiprazole、Clozapine、Olanzapine、Quetiapine、Risperidone、Ziprasidone

興奮激越的治療：可以口服藥者可選用利培酮口服液和口崩片；拒絕口服藥者則需選用一代藥或二代藥的短效注射劑如氟哌啶醇、齊拉西酮、奧氮平注射劑治療或并用苯二氮卓類藥物美國精神病學(xué)協(xié)會（APA）2004年關(guān)于精神分裂癥治療推薦（指南）

APA精神分裂癥治療指南患者特征SGA(Ris,Ola,Que,ZiporAri）Clozapine長效針劑首次發(fā)作推薦持續(xù)存在的自殺念頭推薦持續(xù)存在的敵意行為推薦遲發(fā)性運(yùn)動障礙推薦推薦有EPS的歷史推薦，不要用高劑量利培酮有催乳素升高推薦，除了利培酮有體重增加史，高血糖，高血脂史齊拉西酮或阿立哌唑反復(fù)出現(xiàn)的服藥不依從推薦二、英國NICE（NationalInstituteforClinicalExcellence）精神分裂癥治療護(hù)理指南該指南是為精神分裂癥領(lǐng)域的專業(yè)人員建立該病治療和護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，使用對象為專業(yè)醫(yī)護(hù)人員；服務(wù)對象為18以上，60歲以前發(fā)病的精神分裂癥患者，以及無家可歸的流浪患者。各階段患者的護(hù)理要求治療的開始急性發(fā)作的治療抗精神藥物的選擇心理干預(yù)（認(rèn)知治療）NICE指南主要內(nèi)容抗精神病藥物治療的主要目的是防止病癥復(fù)發(fā)和讓患者盡可能過上正常生活藥物的治療應(yīng)該是患者的臨床、情感和社會需要的一部分對患者用藥的選擇應(yīng)該由患者和臨床醫(yī)生共同決定NICE指南傳統(tǒng)的典型抗精神病藥物無效，或者引起了太多的副作用，則推薦非典型口服抗精神病藥的治療如果服用典型抗精神病藥物患者的狀況得到了很好控制，而且沒有使患者產(chǎn)生不可接受的副作用，不推薦改用口服非典型抗精神病藥物NICE指南首發(fā)治療：推薦SGA(非典型的第二代抗精神病藥)，SGA被認(rèn)為療效與氟哌啶醇相似，但不良反應(yīng)少的藥物因錐體外系反應(yīng)少，SGA被推薦為傳統(tǒng)藥物無法耐受的第二階段用藥氯氮平作為難治療性精神病的推薦藥物，其他推薦藥物包括利培酮三、英國皇家精神病院（NHS）指南IV.現(xiàn)有指南對非典型抗精神病藥的評價首發(fā)治療：推薦SGA(非典型的第二代抗精神病藥)傳統(tǒng)的典型抗精神病藥物無效,推薦非典型口服抗精神病藥的治療（NICE指南）因錐體外系反應(yīng)少，SGA被推薦為傳統(tǒng)藥物無法耐受時選用氯氮平作為難治療性精神病的推薦藥物，其他推薦藥物包括利培酮有體重增加史、高血糖史、高血脂史的患者推薦使用齊拉西酮或阿立哌唑有EPS及TD病史或催乳素升高史者，推薦使用喹硫平或氯氮平反復(fù)出現(xiàn)服藥不依從者，建議注射長效針劑，如Consta（長效利培酮微球）現(xiàn)有指南對利培酮的推薦（1）國家機(jī)構(gòu)對利培酮的推薦情況

其它中國中國精神障礙防治指南一線藥物英國NICE（英國優(yōu)化臨床研究所）指南利培酮的優(yōu)越性已經(jīng)比較受肯定了倫敦莫里斯醫(yī)院指南一線藥物北伯明翰精神衛(wèi)生協(xié)會一線藥物氨磺必利沒有被列為批準(zhǔn)藥物上市牛津郡心理衛(wèi)生照顧協(xié)會奧氮平和喹硫平被列為治療的二線藥物美國退伍軍人管理局指南一線藥物奧氮平和氯氮平同被列為治療的二線藥物馬薩諸塞州醫(yī)療輔助計(jì)劃首選藥物奧氮平不作為一線治療藥物，對患有糖尿病的病人進(jìn)行周期性的體重和空腹血糖監(jiān)測德克薩斯州醫(yī)療輔助計(jì)劃首選藥物奧氮平在使用前需經(jīng)批準(zhǔn)肯塔基州醫(yī)療輔助計(jì)劃首選藥物奧氮平在使用前需經(jīng)批準(zhǔn)紐約州精神衛(wèi)生南部聯(lián)盟辦事處費(fèi)用最少的藥物現(xiàn)有指南對利培酮的推薦（2）國家機(jī)構(gòu)推薦情況其它韓國健康保險考查機(jī)構(gòu)一線藥物在使用其它更全家的非典型藥物失敗后，才報銷奧氮平的費(fèi)用以色列以色列MOH國家賠償機(jī)構(gòu)一線藥物奧氮平被列為二線治療藥物蘇格蘭泰奧德地區(qū)藥典一線藥物奧氮平在核心藥典中被刪除V.指南的不足指南通過減少各種醫(yī)療行為間的不同而使醫(yī)療行為趨于統(tǒng)一，有可能阻礙創(chuàng)新指南存在滯后問題，不一定能反映當(dāng)前臨床實(shí)踐指南是否全面？有無伸縮性？指南是否考慮了患者的接受程度？VI.專家共識“專家共識”是專家臨床實(shí)踐的匯總。是通過調(diào)查定量分析的方法得到的，是對臨床研究所未解決問題的補(bǔ)充反映臨床實(shí)踐時效性更強(qiáng)共識的來源－北美專家共識－中國維思通使用經(jīng)驗(yàn)臨床共識－目前正在進(jìn)行中由美國蘭德公司進(jìn)行的問卷調(diào)查對北美50位精神藥理學(xué)專家進(jìn)行調(diào)查對調(diào)查結(jié)果整合而成的精神疾病優(yōu)化治療專家共識

北美專家共識北美專家共識對以陽性癥狀為主患者的推薦用藥三線二線一線標(biāo)準(zhǔn)差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳8.5(0.7)57100007.3(1.7)29712277.1(2.0)26771766.9(1.7)19722166.8(1.5)13643424.6(2.2)22149303.7(1.9)21130603.4(2.0)0926662.9(1.6)0026742.9(1.8)0426702.7(1.7)241977123456789%%%%

口服利培酮口服阿立哌唑口服奧氮平口服齊哌西酮口服喹硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服氯氮平首發(fā)患者

口服利培酮口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服喹硫平口服氯氮平肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥復(fù)發(fā)患者8.3(0.8)50100007.8(1.1)31881207.3(1.6)27772027.2(1.7)23752057.1(1.7)23673137.0(1.5)18663406.2(1.5)7425355.8(1.8)5365774.5(1.8)21461254.0(1.9)01155343.5(1.6)025245**2003年《臨床精神病學(xué)雜志增刊》三線二線一線標(biāo)準(zhǔn)差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳123456789%%%%7.6(1.8)3687947.3(2.0)30771496.9(2.0)24712096.8(2.3)277118116.7(1.9)16672774.3(2.3)32340383.0(1.9)2430653.0(1.7)2722722.9(1.8)0722722.8(1.7)0234642.4(1.3)0017837.6(1.4)33841427.2(1.7)35831357.3(1.8)29742157.1(2.0)26722356.9(1.8)19672676.4(2.2)185532136.1(2.1)144840124.1(2.0)21252363.5(1.7)2538573.3(1.9)0536602.8(1.5)002971

口服利培酮口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服氯氮平口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥首發(fā)患者

口服利培酮口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服氯氮平肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥復(fù)發(fā)患者北美專家共識對以陰性癥狀為主患者的推薦用藥2003年《臨床精神病學(xué)雜志增刊》8.2(0.8)4498207.6(1.3)28841607.3(1.5)22732427.2(1.8)24761876.9(1.6)15683036.9(1.5)13643326.3(1.6)9484574.9(1.8)01468184.1(1.8)2759343.8(2.0)0551443.2(1.7)0044568.4(0.7)48100007.2(1.8)27731897.0(1.8)20761776.9(2.2)26721796.9(1.5)15673024.6(2.4)52438383.4(1.9)2926663.2(1.9)0923683.1(1.8)2430662.7(1.5)0026742.7(1.7)007070口服利培酮口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服氯氮平口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥三線二線一線標(biāo)準(zhǔn)差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳123456789%%%%首發(fā)患者復(fù)發(fā)患者

口服利培酮口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服喹硫平口服氯氮平肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥

北美專家共識對兼有陽性及陰性癥狀患者的推薦用藥2003年《臨床精神病學(xué)雜志增刊》北美專家共識對利培酮的推薦利培酮是專家推薦的首選用藥，推薦可以用于任意人群，包括兒童、老年人等VII.中國使