慢性前列腺炎診斷與治療新進(jìn)展

慢性前列腺炎診斷與治療新進(jìn)展陳修德山東省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中心

慢性前列腺炎是最令泌尿外科醫(yī)生困惑不解，而且束手無策的疾病，主要原因是慢性前列腺炎尤其是非細(xì)菌前列腺炎的發(fā)病機(jī)理至今不甚清楚，診治方法也紛亂復(fù)雜，沒有規(guī)范化和系統(tǒng)化。盡管慢性前列腺炎并非致命性疾病，但它不僅引起病人的各種不適，還對其身心健康造成極大的危害，嚴(yán)重地影響著病人的生活和工作，并且浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源一、流行病學(xué)我國前列腺炎發(fā)病率尚無確切的統(tǒng)計資料，尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病理發(fā)病率為24.3%，國外報道前列腺炎發(fā)病率為9%.病理發(fā)病率約6.3～73.0%.泌尿外科門診前列腺炎患者約占25%，男性一生中出現(xiàn)過前列腺炎癥狀約占50%，前列腺炎是50歲以下的男性到泌尿外科就診的最常見原因，占到泌尿外科就診患者的40.68％。

二、病因?qū)W概念早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于會陰部反復(fù)損傷，如騎馬、性生活過度、手淫、暴飲暴食等所致。以后發(fā)現(xiàn)與淋病，革蘭氏陰性和陽性細(xì)菌感染有關(guān)。五十年代，注意到了還有非細(xì)菌性原因。1983年提出了盆底及會陰復(fù)合性神經(jīng)肌肉疾病是引起前列腺疼的原因。

（一）病原體感染

細(xì)菌感染Krieger等應(yīng)用特殊PCR和寬譜PCR方法在77%的III型CP病人的前列腺液中檢出了細(xì)菌特有的16SrRNA，預(yù)示著感染在III型CP中起一定的作用，進(jìn)而有人提出初始感染引起繼發(fā)免疫炎癥的假說。16SrRNA是細(xì)菌染色體上編碼rDNA相對應(yīng)的RNA序列,與細(xì)菌染色體其他基因組的變化相比,保守性極強(qiáng),某些序列片段為所有細(xì)菌所共有。因此有人將rRNA基因稱為細(xì)菌的“化石”。應(yīng)用PCR方法在慢性前列腺炎病人的前列腺中探測到細(xì)菌的基因，提示前列腺中可能有我們尚不知道的細(xì)菌感染存在，或者說是應(yīng)用現(xiàn)有的細(xì)菌培養(yǎng)手段不能成功培養(yǎng)的細(xì)菌存在。衣原體和支原體感染Bruner等在1983年[13]對957例CP患者的前列腺液進(jìn)行了UU分離,20.3%呈陽性,采用四環(huán)素治療后絕大多數(shù)患者UU清除并癥狀改善。有些研究已經(jīng)證明，前列腺炎患者前列腺液內(nèi)的病原體與他們的性伴侶陰道分泌物培養(yǎng)的致病菌結(jié)果相同。二、物理與化學(xué)因素前列腺炎可能是由于長期的盆底肌肉擠壓所致,隨后導(dǎo)致對盆腔內(nèi)容物慢性永久性的自我刺激,包括對尿道、射精管和直腸等軟組織以及神經(jīng)的刺激。Zermann等發(fā)現(xiàn)88％的前列腺炎患者盆底肌肉的病理性觸疼是與盆底肌肉不能進(jìn)行適當(dāng)收縮和舒張有關(guān)。頻繁性交或手淫、酗酒或食用刺激性食物、長距離騎車或久坐、局部不注意保暖等多種因素造成的前列腺長期充血,可能是CPPS發(fā)病機(jī)制中的重要病因。

三、免疫學(xué)因素近來較多地關(guān)注免疫因素與前列腺炎的關(guān)系。細(xì)胞因子基因表達(dá)水平的復(fù)雜變化過程可能在前列腺炎發(fā)病機(jī)制中起重要作用,前列腺炎患者前列腺液中常?？梢猿霈F(xiàn)IL-1β和TNFα細(xì)胞因子水平的變化。精漿和前列腺液中細(xì)胞因子表達(dá)水平已有較多的報道,如炎癥前因子TNFα、IL-1β等表達(dá)水平增高。四、氧化應(yīng)激作用機(jī)體的氧自由基代謝紊亂可導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生過多和(或)清除自由基的酶系統(tǒng)活力降低,由此造成細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA、細(xì)胞膜以及細(xì)胞器的脂質(zhì)過氧化損傷,加速前列腺組織的淤血、缺氧、水腫、變性、纖維化。Pasqualotoo等在研究慢性前列腺炎病人精液的氧化應(yīng)激反應(yīng)時發(fā)現(xiàn)無論精液內(nèi)的白細(xì)胞是否增多，慢性前列腺炎或前列腺痛患者精液的氧化應(yīng)激作用都明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為過低的總抗氧化能力和過度的產(chǎn)生活性氧。Shahed等在研究CPPS患者前列腺液中的氧化應(yīng)激反應(yīng)以及革蘭氏陽性菌生長和對治療的反應(yīng)時CPPS患者前列腺內(nèi)也存在氧化應(yīng)激增強(qiáng)的情況。有人據(jù)此提出可以將氧化應(yīng)激情況作為對前列腺炎綜合癥進(jìn)行分類的基礎(chǔ)，并用以指導(dǎo)臨床治療和評價預(yù)后。五、精神心理因素在生活和工作節(jié)奏日益加快的現(xiàn)代化社會里，生活和工作壓力也日益加大，當(dāng)然人們的心理壓力也在增加，慢性前列腺炎患者合并精神、心理因素的改變占整個前列腺炎的比例將會處于上升趨勢。在對其進(jìn)行心理學(xué)調(diào)查時發(fā)現(xiàn)患者有明顯的精神心理因素和人格特性的改變,表現(xiàn)為焦慮,壓抑,疑病癥、癔癥,有時甚至出現(xiàn)自殺傾向。

精神心理因素在前列腺炎發(fā)病機(jī)制中占有重要地位,幾乎50%以上的患者都存在這方面的問題。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性前列腺炎的病因與濕熱、瘀血、腎虛等因素關(guān)系密切。因此，中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識到精神心理因素對“白淫”、“白濁”的發(fā)病有著重要的影響。如《素問·痿論》云:“思想無窮,所愿不得,意淫于外,……及為白淫”;《壽世保元》指出:“精之主宰在心,精之藏制在腎,凡人酒色無度,思慮過情,心腎氣虛,不能管攝,往往小便頻數(shù),便濁之所由生也”,以后歷代文獻(xiàn)均有類似論述。Green和Dean等曾經(jīng)在研究中把慢性前列腺炎患者描述為一種精神性的神經(jīng)癥。Mellan等進(jìn)一步將這一概念定義為“前列腺神經(jīng)癥”。這些癥狀為：焦慮、抑郁、恐懼和不安全感等。慢性前列腺炎患者大多過度關(guān)心自己的健康狀況，以及自己軀體功能和情緒的變化。因此有人提出將慢性前列腺炎視為一種身心健康疾病。

六、神經(jīng)內(nèi)分泌因素局部損害所釋放的肽類物質(zhì)以及交感神經(jīng)所釋放的去甲腎上腺素和前列腺素,是前列腺炎產(chǎn)生疼痛與前列腺液過度分泌的重要因素,也似乎是慢性骨盆疼痛綜合征(CPPS)發(fā)生的基礎(chǔ)。

七、其他因素前列腺液中鋅含量與前列腺炎的關(guān)系人體不同組織中微量元素鋅的含量差別很大。前列腺液或精液中鋅含量明顯高于其他器官或體液。鋅含量和前列腺的抗感染能力有關(guān),鋅含量降低時前列腺對炎癥的防御機(jī)制下降,抗菌能力也下降。

Drach在70年代用實(shí)驗(yàn)證明正常人前列腺液能夠殺滅從慢性前列腺炎患者前列腺液中分離出來的細(xì)菌。因此,普遍認(rèn)為鋅在慢性前列腺炎的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。有學(xué)者觀察到有些慢性前列腺炎患者雖然臨床治愈,前列腺液細(xì)菌檢查陰性1年以上,可是前列液中鋅含量仍持續(xù)偏低,這類病人以后易出現(xiàn)前列腺炎復(fù)發(fā)。因此鋅和慢性前列腺炎的關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

盆腔靜脈疾病與前列腺炎的關(guān)系病理解剖研究證實(shí),絕大多數(shù)的慢性前列腺炎患者有前列腺靜脈叢擴(kuò)張。部分前列腺炎沒有明確病因存在時,可能與盆腔的靜脈性疾病相關(guān),例如精索靜脈曲張、痔、前列腺靜脈叢擴(kuò)張、甚至陰莖海綿體的靜脈瘺等,它們彼此之間也相互影響。

Pavone等在研究盆腔靜脈性疾病和慢性前列腺炎的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張?jiān)诼郧傲邢傺谆颊咧械陌l(fā)生率可以高達(dá)14.69％，明顯高于對照組的5.08％。

Shafik等發(fā)現(xiàn)，在直腸下段的痔靜脈叢與泌尿生殖靜脈叢之間有2～6條痔生殖靜脈相交通，這些交通支可以把直腸回流的靜脈血單向輸送到前列腺周圍的泌尿生殖靜脈叢。因此，直腸肛門的感染病原體就可以通過這些交通支播散到前列腺及其周圍，造成前列腺炎。

總之，慢性前列腺炎的病因及發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，涉及很多因素，其中包括非感染性因素和感染性因素，而且二者有密切的關(guān)系。任何單一因素都不可能合理解釋前列腺炎眾多復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，而往往是多種因素通過不同的機(jī)制共同作用的結(jié)果，其中可能有一種或幾種起關(guān)鍵作用。

感染在慢性前列腺炎發(fā)病中的作用近年來受到密切的關(guān)注，并做了大量的研究，其中具有突破性的進(jìn)展是16SrRNA基因在CPPS患者前列腺中具有很高的陽性率，提示細(xì)菌感染在前列腺炎的發(fā)病中起著重要作用。

目前，心理因