中醫(yī)診斷學(xué)(辨證-概說(shuō)、八綱)

中醫(yī)診斷學(xué)辨證概說(shuō)（一）何謂辨證1、概念辨證是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，對(duì)病人的臨床資料進(jìn)行分析、綜合，對(duì)照各種證的概念，從而對(duì)疾病當(dāng)前病理本質(zhì)作出判斷，并概括為具體證名過(guò)程。2、理論基礎(chǔ)整體衡動(dòng)觀、對(duì)立統(tǒng)一觀、陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、精氣血津液學(xué)說(shuō)、臟象經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、病因病機(jī)學(xué)說(shuō)等，是進(jìn)行辨證思維的理論基礎(chǔ)。3、辨證依據(jù)通過(guò)四診等各種診察方法所獲得的有關(guān)疾病的起因、病史資料、癥狀體征、社會(huì)及自然環(huán)境因素等臨床資料，是進(jìn)行辨證的依據(jù)。（二）有關(guān)術(shù)語(yǔ)1、癥──即癥狀，是病人自覺(jué)感到的異常變化及醫(yī)者通過(guò)四診等診察手段獲得的形體上的異常特征，是疾病和證候的表現(xiàn)。2、證──即證候，是疾病發(fā)生和演變過(guò)程某一階段的本質(zhì)的反映。它以某些相關(guān)的脈證，不同程度地揭示病因、病機(jī)、病位、病性、病勢(shì)等，為論治提供依據(jù)。3、疾病──是在病因作用和正虛邪湊的條件下，體內(nèi)出現(xiàn)的具有一定發(fā)展規(guī)律的邪正交爭(zhēng)、陰陽(yáng)失調(diào)等演變過(guò)程，具體表現(xiàn)在若干特定的癥狀和各階段相應(yīng)的證候。4、辨病──根據(jù)疾病的若干特定的癥狀等，對(duì)照各種病的概念與特征，從而確定疾病病名的診斷過(guò)程。（三）證與病的關(guān)系1、異病同證──不同的病，常常有相同的證。2、同病異證──同一個(gè)病，在其不同階段可以有不同的證。3、病證結(jié)合──在臨床上，必須既辨證，又辨證，辨病與辨證相結(jié)合，更能全面地正確地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，從而為治則的確立和方藥的運(yùn)用提供依據(jù)，達(dá)到提高療效的目的。（四）辨證的方法1、八綱辨證──各種辨證的綱領(lǐng)，是從各種辨證方法的個(gè)性中概括出來(lái)的共性，適應(yīng)于臨床各科的辨證。2、氣血陰陽(yáng)辨證和臟腑辨證──主要應(yīng)用于內(nèi)傷雜病，關(guān)系密切，互為補(bǔ)充。2、 六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證──主要應(yīng)用于外感病辨證，屬風(fēng)寒類病用六經(jīng)辨證，屬溫?zé)犷惒∮眯l(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證。第一節(jié)八綱辨證

概念：八綱，即陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)，是辨證論治的理論基礎(chǔ)之一。它是通過(guò)四診掌握辨證資料后，根據(jù)病位的淺深、病邪的性質(zhì)、人體正氣的強(qiáng)弱等，加以綜合分析，歸納為八類證候，稱為八綱辨證。源流：《內(nèi)經(jīng)》中早有論及，張仲景更具體地運(yùn)用于傷寒與雜病的診療中，明代張景岳在《景岳全書(shū)·傳忠錄》中，對(duì)八綱作了全面論述，清代程鐘齡又加以提倡。于是，八綱便成為診斷學(xué)中的重要組成部分。

內(nèi)容：陰陽(yáng)辨證──疾病的類別；表里辨證──病位的深淺；寒熱辨證──疾病的性質(zhì)；虛實(shí)辨證──邪正的盛衰。內(nèi)在聯(lián)系：相兼夾雜：表里同病、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、陽(yáng)中有陰、陰中有陽(yáng)等。轉(zhuǎn)化：表邪入里、里邪透表、寒證轉(zhuǎn)熱、熱證轉(zhuǎn)寒、實(shí)證轉(zhuǎn)虛、虛證轉(zhuǎn)實(shí)、由陽(yáng)入陰、由陰出陽(yáng)、從陽(yáng)轉(zhuǎn)陰、從陰轉(zhuǎn)陽(yáng)等。真假：寒熱真假、虛實(shí)真假等。一、表里辨證表里是辨別疾病病位和病勢(shì)趨向的兩個(gè)綱領(lǐng)。人體皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)在外屬表；臟腑、氣血陰陽(yáng)、骨髓在內(nèi)屬里。病勢(shì)由表入里，是病漸增重；由里出表是病漸減輕。主要用于外感病，可以判斷病情的輕重淺深及病理變化趨勢(shì)。表證病輕而淺，里證病深而重；表邪入里為病進(jìn)，里邪出表為病退。掌握疾病的輕重進(jìn)退，就能取得治療上的主動(dòng)權(quán)，為解表與治里提供依據(jù)。表證概念：表證是六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時(shí)所產(chǎn)生的證候。多見(jiàn)于外感疾病的初期階段，具有起病急、病程短的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：惡寒（或惡風(fēng)）發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞流涕，咽喉癢痛，咳嗽，舌苔薄白，脈浮。辨證要點(diǎn)：1、有感受外邪的病因，為外感病的初期階段。2、外邪襲表，衛(wèi)氣被郁，故以惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，苔薄白、脈浮為主癥。伴有鼻塞流涕、咽喉癢痛、咳嗽等肺氣失宣的癥狀。里證概念：里證是指病位深入于內(nèi)（臟腑、氣血、骨髓）的一類證候。多見(jiàn)于外感病的中、后期階段或內(nèi)傷疾病。成因有：1、表邪內(nèi)傳入里，侵犯臟腑而成；2、外邪直接侵犯臟腑；3、七情刺激、飲食所傷、勞逸過(guò)度、房室勞傷等因素，損傷臟腑，引起功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)逆亂而致病。臨床表現(xiàn)：里證病因復(fù)雜，病位廣泛，癥狀繁多，常以或寒或熱、或虛或?qū)嵉男问匠霈F(xiàn)，例如：高熱惡熱或微熱、潮熱，煩躁神昏，口渴引飲，或畏寒肢冷蜷臥，身倦乏力，口淡多涎，腹痛，嘔吐，大便秘結(jié)或溏泄，小便短赤或清長(zhǎng)，苔厚，脈沉等。辨證要點(diǎn)：1、病位已不在表或半表半里，疾病已深入于內(nèi)。2、以上列舉僅為寒熱虛實(shí)各種里證中可能出現(xiàn)的一些常見(jiàn)癥狀。半表半里證概念：是指病邪既不在表，又非完全入里，介于表里之間的證候。多因外邪由表傳內(nèi)，尚未入里；或里邪透表，尚未達(dá)于表，邪氣留居半表半里，或邪氣直犯少陽(yáng)，正氣漸虛，正邪分爭(zhēng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利所致。臨床表現(xiàn)：寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦。辨證要點(diǎn)：1、寒熱往來(lái)，是邪在半表半里的特征性熱型。2、邪犯少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，或邪熱循經(jīng)上擾，故胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、脈弦。表證和里證的關(guān)系

表里同?。罕碜C和里證在同一時(shí)期出現(xiàn)。常見(jiàn)類型：表熱里寒、表寒里熱、表虛里實(shí)、表實(shí)里虛。成因：1、初病既見(jiàn)表證，又見(jiàn)里證。2、表證未解，又及于里。3、舊病未愈，又加新病。表里出入：1、表邪入里：凡病表證，表邪不解，內(nèi)傳入里，稱為表邪入里。多因機(jī)體抗邪能力下降，或邪氣過(guò)盛，或護(hù)理不當(dāng)，或誤治、失治等因素所致。2、里邪出表：某些里證，病邪從里透達(dá)于外，稱為里邪出表。這是由于治療和護(hù)理得當(dāng)，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)的結(jié)果。二、寒熱辨證

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)。寒證與熱證反映機(jī)體陰陽(yáng)偏盛與偏衰。陰盛或陽(yáng)虛的，表現(xiàn)為寒證；陽(yáng)盛或陰虛的，表現(xiàn)為熱證。寒證、熱證與惡寒、發(fā)熱的概念不同：惡寒、發(fā)熱是疾病中的兩個(gè)癥狀，而寒熱之辨證，則不僅僅是依靠惡寒或發(fā)熱與否來(lái)判斷，而是通過(guò)四診所獲得的一系列癥狀與體征進(jìn)行分析、歸納得來(lái)的。熱證是對(duì)一組有熱象的癥狀、體征的概括；寒證是對(duì)一組有寒象的癥狀、體征的概括。所以，寒證、熱證反映疾病的本質(zhì)，而惡寒、發(fā)熱只是其中的一個(gè)癥狀而已，不能反映疾病的本質(zhì)。寒證、熱證則是對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)所作的判斷。寒熱辨證是明辨疾病性質(zhì)屬寒屬熱，為“寒者熱之”、“熱者寒之”的治法提供依據(jù)。寒證概念：寒證是感受陰寒邪氣或機(jī)體陽(yáng)虛陰盛所表現(xiàn)的證候。多因外感陰寒邪氣，或內(nèi)傷久病，陽(yáng)氣耗傷，或過(guò)食寒涼生冷，陰寒內(nèi)盛所致。寒證包括表寒、里寒、虛寒、實(shí)寒等。臨床表現(xiàn)：畏寒喜暖，面色恍白，肢冷蜷臥，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，面色白，舌淡苔白滑，脈遲或緊等。辨證要點(diǎn)：1、陰寒阻遏陽(yáng)氣或陽(yáng)氣不足，是寒證的主要病理機(jī)制。2、陽(yáng)氣受遏或陽(yáng)虛生寒，失其溫煦形體的作用，故以怕冷、肢冷蜷臥、面白、分泌物及排泄物清稀，舌淡苔白滑等表現(xiàn)為主癥。熱證概念：熱證是指感受陽(yáng)熱邪氣或機(jī)體陰虛陽(yáng)盛所表現(xiàn)的證候。多因外感火熱邪氣，或寒邪化熱入里；或七情過(guò)激，郁而化熱；或飲食不節(jié)，積蓄為熱；或房室勞傷，劫奪陰精，陰虛內(nèi)熱等所致。熱證包括表熱、里熱、實(shí)熱、虛熱等。臨床表現(xiàn)：惡熱喜冷，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩躁不寧，痰、涕黃而粘稠，吐血衄血，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃而干，脈數(shù)等。辨證要點(diǎn)：1、以陽(yáng)熱亢盛或陰虛內(nèi)熱為主要病理機(jī)制。2、陽(yáng)盛則熱，故以發(fā)熱、惡熱喜涼、面紅目赤、舌紅苔黃、脈數(shù)等為主癥。3、有熱傷津液的癥狀表現(xiàn)，如渴飲、大便干結(jié)、尿短赤、舌干少津等。4、有熱傷血絡(luò)，迫血妄行的表現(xiàn)，如衄血、吐血。寒證與熱證的關(guān)系

1、寒熱錯(cuò)雜：上寒下熱：是指寒在上而熱在下的證候。例如：素有胃腕冷痛、嘔吐痰涎之寒證，有同時(shí)出現(xiàn)小便短赤、尿頻尿痛之熱證，此為胃中有寒、膀胱有熱的上寒下熱證。上熱下寒：是指熱在下而寒在上的證候。例如：胸中煩熱、口臭、牙齦腫痛為熱證，同時(shí)又出現(xiàn)腹痛喜暖喜按、大便溏泄之寒證，此為胸上有熱而脾胃有寒的上熱下寒證。表寒里熱：是指寒在表而熱在里的證候。常見(jiàn)于素有內(nèi)熱，又感風(fēng)寒；或外寒傳里化熱而表寒未罷的病證。由于里熱所在的部位不同，所以各類表寒里熱的臨床表現(xiàn)不盡一致，常見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭身痛、無(wú)汗、煩躁、口渴、脈浮緊。表熱里寒：是指熱在表而寒在里的證候。常見(jiàn)于素有里寒，又外感風(fēng)熱；或因表熱證誤下而脾陽(yáng)耗傷。臨床上既出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭痛、咳嗽、咽痛的表熱證，同時(shí)又出現(xiàn)大便溏泄、四肢不溫、小便清長(zhǎng)的里寒證。寒證與熱證的關(guān)系2、寒熱轉(zhuǎn)化：寒證轉(zhuǎn)化為熱證：原來(lái)是寒證，后來(lái)出現(xiàn)熱證，熱證出現(xiàn)之后，寒證便消失的證候轉(zhuǎn)化。多因機(jī)體陽(yáng)氣偏盛，寒邪從陽(yáng)化熱所致；或治療不當(dāng)，如過(guò)服溫燥藥物。例如外感寒邪，開(kāi)始為表寒證，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭身痛、無(wú)汗、苔薄白、脈浮緊等臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)一步發(fā)展，寒邪化熱入里，惡寒癥狀消失，而相繼出現(xiàn)壯熱、口渴心煩、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥狀，這表示其證候由表寒證轉(zhuǎn)化為里熱證。熱證轉(zhuǎn)化為寒證：原來(lái)是熱證，后來(lái)出現(xiàn)寒證，寒證出現(xiàn)之后，熱證便消失的證候轉(zhuǎn)化。多因邪盛或正虛，正不勝邪，機(jī)能衰敗所致；或誤治失治，損傷陽(yáng)氣。這種轉(zhuǎn)化可緩可急。例如熱痢日久，陽(yáng)氣日耗，轉(zhuǎn)化為虛寒痢，這是緩慢轉(zhuǎn)化的過(guò)程；而高熱病人，大汗出不止，氣隨汗泄，或吐下過(guò)度，陽(yáng)隨津脫，出現(xiàn)體溫驟降、面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕的虛寒證（亡陽(yáng)），此屬急驟轉(zhuǎn)化的過(guò)程。寒證與熱證的關(guān)系3、寒熱真假真寒假熱（寒極似熱）：即內(nèi)有真寒而外現(xiàn)假熱的證候。例如有些病人身熱、口渴、面赤、脈大類似熱證，但仔細(xì)觀察，身雖熱而反欲近衣被取暖；口雖渴而喜熱飲，且飲量不多；面雖赤卻是顴紅如妝，嫩紅帶白，游移不定；脈雖大而按之無(wú)力；同時(shí)還有四肢厥冷、小便清長(zhǎng)、大便稀溏、精神萎靡、舌淡苔白等一派寒象。此為陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外，寒熱格拒所致，又稱“陰盛格陽(yáng)”。真熱假寒（熱極似寒）：是指有真熱而外現(xiàn)假寒的證候。例如有些病人四肢厥冷、脈沉等似是寒證，但手足冷而身灼熱，不惡寒而反惡熱，脈雖沉而滑數(shù)有力，并見(jiàn)口渴喜冷飲、煩躁不安、大便干結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃等一派熱象。這種手足厥冷、脈沉為假寒象，是因?yàn)閮?nèi)熱熾盛，陽(yáng)氣郁閉，不能外達(dá)所致。故熱為疾病的本質(zhì)，即熱盛于內(nèi)，格陰于外，又稱“陽(yáng)盛格陰”、“陽(yáng)厥”、“熱厥”。寒熱證與表里證的關(guān)系

1、表寒證：指寒邪襲表所表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)：惡寒重，發(fā)熱輕，頭身疼痛，無(wú)汗，苔薄白潤(rùn)，脈浮緊。辨證要點(diǎn)：1、有寒邪襲表，衛(wèi)氣被郁，腠理閉塞的病因病機(jī)。2、寒為陰邪，病位在表，故以惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，脈浮緊為主癥。寒熱證與表里證的關(guān)系2、表熱證：指溫?zé)岵⌒扒址讣”硭憩F(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，或有汗，口干微渴，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。辨證要點(diǎn)：1、有風(fēng)熱襲表，肺衛(wèi)失宣的病因病機(jī)。2、風(fēng)熱俱為陽(yáng)邪，故以發(fā)熱重而惡寒輕，或有汗，舌邊尖紅，脈浮數(shù)為主癥。三、虛實(shí)辨證虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。虛指正氣不足，實(shí)指邪氣盛實(shí)。通過(guò)虛實(shí)辨證，掌握患者邪正盛衰情況，為治療提供依據(jù)。實(shí)證宜攻，虛證宜補(bǔ)，只有辨證準(zhǔn)確，才能攻補(bǔ)適宜。虛證概念：是指人體正氣不足所表現(xiàn)的證候。虛證的形成有先天不足和后天失調(diào)兩個(gè)方面，以后天失調(diào)為主，如情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、勞逸過(guò)度、房室不節(jié)、產(chǎn)育過(guò)多、久病失治等損傷人體正氣。虛證包括氣、血、陰、陽(yáng)不足以及臟腑各種不同的虛損。臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)面色淡白或恍白或萎黃，精神萎靡，身倦乏力，形寒肢冷，自汗，大便稀溏或滑脫，小便清長(zhǎng)或不禁，舌淡胖嫩，脈虛、沉遲無(wú)力或弱；或形體消瘦，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。辨證要點(diǎn)：1、虛證是正氣不足為矛盾的主要方面，以機(jī)體功能衰退為主要病理機(jī)制。2、臨床表現(xiàn)以五臟氣血陰陽(yáng)虧虛為主。陽(yáng)氣虛者，失其溫煦與固攝等功能；陰血虛者，失其滋養(yǎng)濡潤(rùn)功能。實(shí)證概念實(shí)證是指邪氣盛所表現(xiàn)的證候。形成實(shí)證的原因：一、六淫或疫癘之邪侵入人體，正邪劇爭(zhēng)，出現(xiàn)實(shí)證；二、臟腑功能失調(diào)，代謝障礙，以致氣機(jī)阻滯，或水濕痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻，或宿食、蟲(chóng)積等停滯體內(nèi)所致。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)呼吸氣粗，痰涎壅盛，腹脹痛拒按，大便秘結(jié)或下痢里急后重，小便不利或短赤澀痛，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩，脈實(shí)等。辨證要點(diǎn)1、實(shí)證具有邪實(shí)而正氣未虛，正邪劇爭(zhēng)的病理機(jī)制。2、因病邪性質(zhì)各異，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。虛證與實(shí)證的關(guān)系

1、虛實(shí)錯(cuò)雜實(shí)證夾虛：是指以邪實(shí)為主，正虛為次的證候。此證常常發(fā)生于實(shí)證過(guò)程中正氣受損的患者；亦可見(jiàn)于體虛而新感外邪者；或?qū)嵶C誤治失治，邪氣未除，正氣已傷的病人。例如本來(lái)是壯熱、口渴、大汗出、心煩、舌紅苔黃的里熱證，由于里熱熾盛，損傷氣陰，又出現(xiàn)口燥渴、背微惡寒、脈浮大無(wú)力等氣陰兩傷癥狀，這就是實(shí)熱兼氣陰兩虛，屬實(shí)中夾虛之證。