下呼吸道細菌學檢驗操作規(guī)范(討論稿)

《下呼吸道細菌學檢驗操作規(guī)范（討論稿）》鐘橋蘇州市立醫(yī)院本部前言口咽部正常菌群常見的肺部感染機制：吸入性：定植菌吸入肺部呼入性：呼吸機、氣溶膠等血播性：見于靜脈吸毒或血透患者分析前下呼吸道標本檢驗標本采集咳痰誘導痰（高滲鹽水誘導3%NaCl20-30ml）氣管和內(nèi)鏡吸出物（氣管插管24h，就有定植菌，僅有臨床癥狀時，否則切勿培養(yǎng)氣管吸出物）氣管鏡標本（由肺科醫(yī)生或受訓后醫(yī)生采集）支氣管肺泡灌洗液（BAL）支氣管灌洗液，保護性毛刷標本（PSB），支氣管穿刺活檢標本支氣管灌洗液-BAL-PSB-穿刺活檢標本標本運送無菌杯條碼1－2h內(nèi)送檢

超時，苛養(yǎng)菌如肺炎鏈球菌減少，口咽部正常菌群將過度生長標本拒收規(guī)則不接受48h內(nèi)重復送檢培養(yǎng)的標本拒收以下標本申請做下呼吸道感染診斷：24h內(nèi)采集的痰標本口水誘導痰鼻沖洗液和分泌物或鼻孔拭子標本延遲>2h且未冷藏，應(yīng)報告中注明標本延誤送檢，可能對培養(yǎng)結(jié)果造成影響咽部標本厭氧培養(yǎng)標本支氣管刷培養(yǎng)，只能用保護性毛刷支氣管灌洗液，氣道分泌物。污染痰標本和氣管內(nèi)標本革蘭染色拒收條件的評價

（痰涂片20－40/LP；氣管吸出物低倍鏡和油鏡下都要檢測）不合格標本有：痰標本=

10個上皮細胞/低倍視野但如果WBC數(shù)是上皮細胞數(shù)的10倍，單一形態(tài)的細菌量達到3+至4+，可接受標本進行培養(yǎng)成年人支氣管吸出物：10SECs/LPF或未見細菌患兒支氣管吸出物：未見細菌

如WBC4+，并可見纖維細胞，但未見細菌，最好重新涂片做吖啶橙染色，用熒光顯微鏡觀察彈性纖維上是否有細菌，假單胞菌和嗜血桿菌可能會在這類涂片中漏檢；

還可以見軍團菌，此類感染中常缺少白細胞。門診接受到大量膿性標本，應(yīng)立即接種，不必等待涂片結(jié)果。拒收培養(yǎng)標本報告方式：“涂片所見：每低倍鏡視野含＝10個扁平上皮細胞，提示標本質(zhì)量差，不做培養(yǎng)；如果有臨床指征請重新采集標本”“涂片檢查40個視野，未見細菌，不做培養(yǎng)；如果臨床指征請與實驗室聯(lián)系”不能拒收標本送檢軍團菌培養(yǎng)、抗酸染色痰標本、氣管吸出物和來自囊性纖維化患者的痰標本分析中下呼吸道標本檢驗接種II級生物安全柜內(nèi)進行盡快處理挑取最膿或血色最淺標本支氣管鏡標本，做細菌定量培養(yǎng)的BAL和或PSB標本切勿離心。涂片，革蘭染色標本接種血平板、巧克力平板和麥康凱（或中國藍/伊紅美蘭）以下步驟可選擇一項或多項：在接種后的巧克力平板上貼桿菌肽紙片（10IU），用于抑制上呼吸道微生物菌群，提高流血嗜血桿菌檢出率用金葡ATCC25923點種接種后的血平板，便于直接觀察嗜血桿菌的衛(wèi)星現(xiàn)象血平板的第二個1/4區(qū)貼奧普托辛(OP)紙片，可在原始平板上直接檢測抑制肺炎鏈球菌的生長。不推薦常規(guī)使用，如有大量社區(qū)感染肺炎患者標本時可考慮使用培養(yǎng)35－37℃、5%CO2條件培養(yǎng)48h，最好至72h；侵入性方法采集的肺標本，培養(yǎng)延長至4天直接試驗革蘭染色

注明細胞、細菌量以及評價結(jié)果見表3膽汁溶菌試驗革蘭陽性雙球菌表3痰涂片革蘭染色結(jié)果解釋指征解釋每個低倍鏡視野發(fā)現(xiàn)>10個鱗狀上皮細胞標本含有唾液和上呼吸道分泌物，報告“>10個扁平上皮細胞/低倍視野，提示標本被唾液污染，將不再進行培養(yǎng)”每低倍鏡視野發(fā)現(xiàn)<10個扁平上皮細胞，大量多形核白細胞，存在肺泡巨噬細胞和柱狀上皮細胞提示是一個良好的深部痰標本大量多形核白細胞胞內(nèi)細菌彈性蛋白或膠原纖維提示感染Curschmann’s螺旋纖維提示感染淀粉樣小體壞死白細胞提示感染粉色絮狀物提示呼吸道疾病治療產(chǎn)生的霧狀高滲水Charcot-Leyden結(jié)晶提示過敏性肺曲霉病大量多形核白細胞，主要見革蘭陽性球菌成對或成短鏈排列可疑肺炎鏈球菌。電話通知臨床醫(yī)生指征解釋大量多形核白細胞，主要見革蘭陽性球菌成堆排列可疑金黃色葡萄球菌。電話通知臨床醫(yī)生大量多形核白細胞，主要見革蘭陰性雙球菌可疑卡他莫拉局限性肺炎菌。電話通知臨床醫(yī)生大量多形核白細胞，主要見小的革蘭陰性球桿菌可疑流感嗜血桿菌。電話通知臨床醫(yī)生大量多形核白細胞，主要見大而胖的革蘭陰性桿菌可疑克雷伯菌或其他腸桿菌科菌引起的肺炎大量多形核白細胞，大量小的革蘭陰性桿菌，球桿菌，革蘭陽性球菌成鏈排列以及其他不同形態(tài)的細菌提示吸入性肺炎。這需要在報告中特別提示，因為培養(yǎng)結(jié)果會顯示正常菌叢生長。電話通知臨床醫(yī)生出芽酵母樣孢子和假菌絲通常提示鵝口瘡或上呼吸道酵母菌感染，不是肺炎，僅當其為主要所見菌時報告其他異常結(jié)構(gòu)，如真菌，分枝的革蘭陽性絲狀桿菌或奇特形狀的細菌（可能抗生素治療的結(jié)果）請高級醫(yī)師進行確認，可能需要補充實驗如改良的抗酸染色培養(yǎng)結(jié)果檢查觀察24h后平板繼續(xù)培養(yǎng)平板24－48h，為檢出霉菌、慢生長菌、苛養(yǎng)的革蘭陰性桿菌如博德特菌屬革蘭染色結(jié)果解釋培養(yǎng)結(jié)果炎性細胞和細菌來決定對培養(yǎng)物下一步處理如培養(yǎng)與涂片不符，重新讀片按照表4報告鑒定以下有臨床意義的可疑致病菌，排除正常菌群常見呼吸道重要致病菌鏈球菌苛養(yǎng)革蘭陰性菌革蘭陰性雙球菌革蘭陰性桿菌葡萄球菌革蘭陽性桿菌鏈球菌Beta-溶血、觸酶陰性呈鏈狀或成對排列的球菌化膿鏈球菌（PYR+）任何數(shù)量都要報告患兒標本檢查有小溶血環(huán)并鑒定B群-溶血鏈球菌，任何數(shù)量都要報告優(yōu)勢菌時，有意義數(shù)量的Beta-溶血鏈球菌不要報告小菌落的beta-溶血鏈球菌或F群鏈球菌，因為這些菌是上呼吸道正常菌群鏈球菌Alpha-溶血鏈球菌Optochin敏感實驗?zāi)懼芫鷮嶒灒?lián)合上述兩個實驗進行鑒定）藥敏實驗，貼OP紙片確認純度以檢查藥敏結(jié)果是否有污染苛養(yǎng)革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌，衛(wèi)星現(xiàn)象，ALA實驗確認鑒定并作beta-內(nèi)酰胺酶試驗。百日咳博德特菌觸酶和尿素酶陽性，培養(yǎng)48h出現(xiàn)肉眼可見菌落巴斯德菌吲哚和氧化酶陽性，動物口腔正常菌群侵蝕艾肯菌上呼吸道正常菌群，無需鑒定革蘭陰性雙球菌卡他莫拉菌G-雙球菌，氧化酶陽性，血平板上可推動，丁酸鹽試驗陽性淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌？

需檢驗并報告，不需做藥敏試驗當培養(yǎng)達到有意義數(shù)量時，即使不是優(yōu)勢菌，也報告（表4）在麥康凱或伊紅美蘭平板生長良好的革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌鑒定和藥敏試驗對于住院患者，不管是否有其他病原菌，檢查有意義數(shù)量的銅綠假單胞菌、不動桿菌、博克霍爾德菌和嗜麥芽菌囊性纖維化患者標本有特殊要求囊性纖維化患者標本操作規(guī)范菌名鑒定特殊處理絲狀真菌任何數(shù)量鑒定到種水平腸桿菌科優(yōu)勢菌做藥敏實驗金黃色葡萄球菌任何數(shù)量做藥敏實驗，做苯唑西林篩選流感嗜血桿菌優(yōu)勢菌做beta-內(nèi)酰胺實驗肺炎鏈球菌優(yōu)勢菌用苯唑西林紙片做青霉素耐藥篩選。若需要做青霉素E-test銅綠假單胞菌，洋蔥克雷伯，其他非發(fā)酵菌任何數(shù)量做藥敏實驗快速生長分枝桿菌任何數(shù)量鑒定到種水平葡萄球菌痰涂片顯示有優(yōu)勢的呈堆球菌并與白細胞相關(guān)，沒有其他致病菌時，鑒定有意義菌量的金黃色葡萄球菌住院患者，鑒定并作苯唑西林耐藥僅當菌量達到90%純培養(yǎng)時，鑒定凝固酶陰性葡萄球菌，無需鑒定到種水平，無需做藥敏腸球菌不要報告腸球菌，除非達到90%純培養(yǎng)很多革蘭陽性球菌都是呼吸道正常菌群