危重患者常用評(píng)估表

危重患者常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)危重病人APACHEII評(píng)分表危重病人APACHEII評(píng)分APACHEII是一種疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法，由APS、年齡、及CPS三部分組成，分值為三部分得分的總和。APS有12項(xiàng)參數(shù)（均為入ICU后第一個(gè)24小時(shí)最差者），每項(xiàng)分值為0~4分，年齡分值為0~6分，CPS可以為0、2、5分。APACHEII評(píng)分范圍為0~71分分值越高提示病情越重APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表

評(píng)分說(shuō)明：0＜MEWS＜5有危險(xiǎn)因素，注意監(jiān)測(cè)，匯報(bào)醫(yī)生，采取相應(yīng)措施MEWS≥5病情危險(xiǎn)，匯報(bào)醫(yī)生，積極采取有效措施，必要時(shí)?？艻CU監(jiān)護(hù)MEWS＞9病情極危，有死亡危險(xiǎn)，須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，迅速采取有效措施，須進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)

APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（Tiss)Tiss評(píng)分表APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)疼痛評(píng)估表

病人術(shù)后接受護(hù)士的疼痛評(píng)估。每小時(shí)評(píng)估一次，評(píng)估頻率為：全麻手術(shù)病人，連續(xù)4小時(shí);硬膜外麻醉病人，連續(xù)3小時(shí)；局麻病人，僅需一次疼痛≥3分即通知醫(yī)生；疼痛≥5分，醫(yī)生必須做出處理，護(hù)士每四小時(shí)評(píng)估一次，直到疼痛＜5分用藥后觀察療效，口服給藥后1小時(shí)后再評(píng)估；靜脈、肌注后半小時(shí)再評(píng)估。手術(shù)當(dāng)日護(hù)士需要每班評(píng)估，評(píng)估分值、疼痛處理和再次評(píng)估情況需及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上疼痛評(píng)估方法

一、數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）中0表示無(wú)痛，10表示最痛，數(shù)字越大表示越痛，要求患者從0到10的11個(gè)點(diǎn)中選擇最能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。適用于神志清醒、有良好表達(dá)能力的患者

二、Wong-Banker面部表情量表法是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫(huà)來(lái)表達(dá)疼痛程度的。疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。這種表達(dá)方法簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者三、人工氣道患者疼痛評(píng)估方法采用Prince-Henry評(píng)分法:氣管切開(kāi)或插管0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛2分：深呼吸時(shí)有疼痛，安靜時(shí)無(wú)3分：靜息狀態(tài)下有疼痛，但較輕，能忍受4分：靜息狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)Glasgow昏迷指數(shù)/昏迷評(píng)分

昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣泛的是格拉斯哥昏迷指數(shù)。此指數(shù)是由格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年所發(fā)表評(píng)估方法

APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS評(píng)分）APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)譫妄評(píng)分ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理規(guī)范1、正確識(shí)別深靜脈血栓高危人群，對(duì)臥床時(shí)間>72小時(shí)、有中心靜脈通路、血液高凝狀態(tài)、多發(fā)創(chuàng)傷。急性脊髓損傷，髖、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手術(shù)（>45分鐘），腹腔鏡手術(shù)>45分鐘，分鐘），擇期下肢關(guān)節(jié)換術(shù)、外科大手術(shù)伴心肌梗塞、心衰、嚴(yán)重感染等病人進(jìn)行血栓危險(xiǎn)因素2、患者入院24小時(shí)內(nèi)或手術(shù)后完成首次評(píng)估，后根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估，評(píng)估使用《血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表》3、做好健康指導(dǎo)，包括：DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果、DVT常見(jiàn)癥狀，戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法4、落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，嚴(yán)密觀察病情變化（1）生命觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及神志變化（2）?？萍膊“Y狀/體征：檢查小腿、股部、下腹部有無(wú)靜脈曲張、有無(wú)皮膚色澤改變及發(fā)亮，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢的溫度、顏色，檢查下肢是否有腫脹、發(fā)紺，測(cè)量雙下肢作對(duì)比（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：了解患者肝功能和D-2聚體、凝血功能（4）輔助檢查：多普勒超聲波檢查：判斷患肢有無(wú)靜脈血栓形成5、基本預(yù)防：臥床期間，抬高下肢，避免膝下墊枕和過(guò)度屈髖，根據(jù)病情早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽，術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)幫助進(jìn)行雙側(cè)足踝運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)被伸，外翻的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，頻率10-20次/分，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次。膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，頻率15-20次/分,20-30次。以上活動(dòng)每天至少2-3次6、物理預(yù)防：可使用分級(jí)壓力襪和彈力繃帶等7、藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用（手術(shù)12小時(shí)前或術(shù)后12-24小時(shí)低分子肝素鈉皮下注射，1次/日，至少連續(xù)10天），掌握絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2006版級(jí)別臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度＞2.5cm（1英寸），有膿液流出APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)估表見(jiàn)《危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)估表》APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)機(jī)體活動(dòng)能力共分5度分級(jí)臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0度完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)1度需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅等）2度需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育3度既需要有人幫助、也需要設(shè)備和器械4度完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)肌力的分級(jí)肌力共分6級(jí)分級(jí)臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)完全癱瘓，肌力完全消失1級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)可移動(dòng)位置但不能抬起3級(jí)肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力4級(jí)能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)肌力正常APACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患者管道危險(xiǎn)因素評(píng)分機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí)肌力分級(jí)高血壓分級(jí)心功能分級(jí)消化道大出血病人出血量估計(jì)氣道濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痰液黏度分度自理能力分級(jí)高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未服用降壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg根據(jù)血壓升高的水平，高血壓可分為1、2、3級(jí)高血壓1級(jí)：收縮壓140~159mmHg和（或）舒張壓90~99mmHg高血壓2級(jí)：收縮壓160~179mmHg和（或）舒張壓100~109mmHg高血壓3級(jí)：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓110mmHgAPACHEII評(píng)分表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分表TISS疼痛評(píng)估表Glasogow評(píng)分表RASS評(píng)分譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估靜脈炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危重患