新生兒窒息復(fù)蘇2016版1

新生兒窒息復(fù)蘇2016版

新生兒娩出后無呼吸或僅有不規(guī)則、間歇性、淺表呼吸者，稱新生兒窒息；若出生時無窒息，數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息。我國一般醫(yī)院發(fā)生率約5％。其本質(zhì)是缺氧,它不僅可以引起缺血缺氧性腦損害，還可引起其它多個系統(tǒng)器官的損害，是圍生期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。一般用Apgar評分為指標判斷窒息程度。

一、病因凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內(nèi)所處環(huán)境及分娩過程密切相關(guān)。

(一)孕母因素

1.孕母全身疾病如糖尿病，心、腎疾病，嚴重貧血和急性傳染??；

2.產(chǎn)科疾病如妊高征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足；

3.孕母吸毒、吸煙或被動吸煙；

4.孕母年齡大于35歲或＜16歲，多胎妊娠等。

(二)分娩因素

1.臍帶受壓、打結(jié)、繞頸，

2.手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利；

3.產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。(三)胎兒因素1.早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒；2.畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟??；3.羊水或胎糞吸人致使呼吸道阻塞；4.宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

二、病理生理

(一)呼吸改變

1．原發(fā)性呼吸暫停胎兒或新生兒窒息缺氧時，初起l一2分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時糾正，很快轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢，此即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫鉗，如及時給氧或適當(dāng)刺激或有時甚至在無外界幫助下仍能恢復(fù)呼吸。．

2．繼發(fā)性呼吸暫停缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運動減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進入繼發(fā)性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復(fù)而死亡。(二)各器官血流量改變

1.器官間血液分流(interorganshunt):低氧血癥和酸中毒可引起體內(nèi)血液重新分布，即肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。

2.代償失調(diào):如缺氧繼續(xù)，無氧代謝使酸性產(chǎn)物極度增加導(dǎo)致重度代謝性酸中毒，使體內(nèi)儲存糖原耗盡，血流代償機制喪失，心臟功能受損，心率及動脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生，而身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內(nèi)含氧量的進一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。(三)血液生化及代謝改變1.血氣變化:

PaCO2↑，PH及PaO2↓。2.血糖變化:窒息應(yīng)激時，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，早期血糖正常或增高，當(dāng)缺氧情況持續(xù)，糖耗利用增加、糖原貯存空虛，出現(xiàn)低血糖癥。3.低鈣血癥:應(yīng)激情況下，血游離脂肪酸增加，促進了鈣離子與蛋白結(jié)合而致低鈣血癥。4.其它:高膽紅素血癥，亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。三、臨床表現(xiàn)

(一)胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息)早期有胎動增加，胎心率增快，>160次／分；晚期胎動減少甚至消失，胎心率變慢，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。

(二)Apgar評分是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度的方法，內(nèi)容包括心率、呼吸、對刺激反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色五項，每項0—2分，總共10分，評分越高，表示窒息程度越輕，0—3分為重度窒息，4—7分為輕度窒息。生后1分鐘評分可判斷窒息程度，再根據(jù)窒息程度決定干預(yù)方式；5分鐘評分有助于判斷其預(yù)后

新生兒APGAR評分表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

評分標準出生后體征──────────────────────

0121分鐘評分5分鐘評分──────────────────────────────皮膚顏色青紫或蒼白身體紅,四肢紫全身紅心率(次/分)無<100>100刺激反應(yīng)無反應(yīng)有些動作如皺眉哭,噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢,不規(guī)則正常,哭聲響━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━（三）各器官受損表現(xiàn)窒息缺氧缺血損傷為多器官性，但發(fā)生的頻率及程度則常有差異：

1.心血管系統(tǒng)：輕癥有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；重者表現(xiàn)為心源性休克、心衰和持續(xù)胎兒循環(huán)；

2.呼吸系統(tǒng)：易有羊水或胎糞吸入綜合癥，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓，LBW常見肺透明膜病、呼吸暫停等；

3.腎臟：急性腎功能衰竭時有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時有肉眼血尿；

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血等：

5.代謝方面：常見酸中毒、低血糖、電解質(zhì)紊亂等；

6.胃腸道：有應(yīng)激性潰瘍及NEC等，使黃疸加重。四、實驗室檢查對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡或胎頭露出宮頸口時取頭皮血測pH值，以決定娩出后的搶救措施；出生后應(yīng)立即取動脈血作血氣分析，同時測定血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。動態(tài)進行頭顱Ｂ超掃描有助于缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血的診斷，必要時可作ＣＴ檢查。五、治療新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進行。事先必須熟悉病史，對技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分的準備，才能使復(fù)蘇工作做到迅速而有效。Apgar評分不是決定是否要復(fù)蘇的指標，出生后應(yīng)立即評價呼吸、心率、膚色來確定復(fù)蘇措施。

(一)ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)：盡量吸盡呼吸道粘液；

B(breathing)建立呼吸，增加通氣；

C(Circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；

D(drug)：藥物治療；

E(evaluation)：評價。前三項最為重要，其中A是根本，通氣是關(guān)鍵。（二）4個步驟：1.快速評估（或有無活力評估）和初步復(fù)蘇。2.正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。3.氣管插管正壓通氣和胸外按壓。4.藥物和/或擴容。(三)復(fù)蘇程序

1．快速評估生后立即快速評估4項指標：①足月嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？（是否為足月？肌張力好嗎？呼吸或哭聲如何？）如4項均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。如4項中有1項為“否”，則需復(fù)蘇，進行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。(三)復(fù)蘇程序羊水胎糞污染時的處理：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，本指南做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時（呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好、心率＞100次/min，任何一項不好，則為無活力），繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。(三)復(fù)蘇程序羊水胎糞污染時的處理：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南：如果嬰兒出生時羊水胎糞污染，并出現(xiàn)肌張力低和呼吸弱，應(yīng)將其置于輻射保溫臺上進行復(fù)蘇。初始復(fù)蘇完成后，若仍沒有自主呼吸或心率＜100次/min，則應(yīng)進行正壓通氣（PPV）。由于證據(jù)不足，不再推薦常規(guī)進行氣管內(nèi)吸引。更重視的是氣管插管可能帶來的損害及延誤復(fù)蘇時間（黃金60s），但也強調(diào)，分娩時應(yīng)有熟練掌握新生兒插管的醫(yī)務(wù)人員在場，根據(jù)新生兒的具體情況選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶脱鯕庵С?，?dāng)呼吸道阻塞時，則須行氣管插管和吸引。(三)復(fù)蘇程序1．初步復(fù)蘇（1）保暖：生后即置于遠紅外線或其他方法預(yù)熱的保暖臺上；溫?zé)岣擅戆?，擦干頭部及全身，減少散熱（保鮮膜）（2）體位：頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。擺好體位，肩部以布卷墊高2—3cm，使頸部輕微伸仰；（3）吸引：必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（＜10s），吸引器負壓不超過100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。1．初步復(fù)蘇（4）羊水胎糞污染時的處理（5）擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。2.正壓通氣（1）

指征：①呼吸暫?；虼雍粑＂谛穆剩?00次/min。對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。（2）氣囊面罩正壓通氣：①壓力：通氣壓力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。②頻率：40~60次/min。2.正壓通氣③用氧：無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進行。足月兒開始用空氣進行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)