膽道感染及治療原則

膽道感染及治療原則主講人：裴斐膽道感染及治療原則1/22膽道感染定義1.定義：膽道感染是指膽道內(nèi)有細(xì)菌感染，可單獨(dú)存在，但多與膽石病同步并存，互為因果。2.膽道感染是膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他膽道疾病最常見并發(fā)癥，是造成全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能損害（MOF）和病人死亡主要原因之一。膽道感染及治療原則2/22

膽道解剖構(gòu)造

膽道感染及治療原則3/22膽道解剖

膽道系統(tǒng)涉及肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。它起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。膽道感染及治療原則4/22膽道感染概要膽囊炎、膽管炎是膽道感染主要病因。而上述病因發(fā)生是因?yàn)椋貉装Y、膽道阻塞或者異物存在所致。其中，膽汁淤積是主要病因。所以，治療膽道感染措施以多種抗菌藥物聯(lián)合使用或外科手術(shù)為主。膽道感染及治療原則5/22

正常情況下膽汁為一無菌體液，細(xì)菌侵入和膽道梗阻造成膽汁淤滯是膽道感染發(fā)生兩個(gè)主要原因。膽道感染病因膽道感染及治療原則6/22科室床位數(shù)膽道感染病原菌膽道內(nèi)細(xì)菌直接或間接來自于腸道，以革蘭染色陰性（G-）菌為主，最常見者依次為大腸埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、腸球菌（14.8%）、腸桿菌（12.3%）等，隨著檢驗(yàn)技術(shù)提高，文件報(bào)道發(fā)既有40.82%膽汁培養(yǎng)陽性結(jié)果病例合并有厭氧菌感染，其中多數(shù)為G-菌。G-菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸苷酶可促進(jìn)形成不溶性膽紅素，繼而導(dǎo)致膽道結(jié)石形成，進(jìn)一步加重膽道梗阻誘發(fā)感染，而反復(fù)膽管炎可以引起膽管纖維化梗阻，這三者構(gòu)成了加重上述病變發(fā)展復(fù)雜關(guān)系。膽道感染及治療原則7/22病因分析病因和臨床特點(diǎn)：1.結(jié)石是發(fā)生膽道感染最主要原因?；貞泴?duì)我院1988-2023年432例急性膽管炎病人危險(xiǎn)原因進(jìn)行回憶性分析研究證明，因結(jié)石引起急性膽管炎所占百分比高86.4%。91%以上膽道感染因?yàn)槟懙澜Y(jié)石嵌頓、膽道阻塞程度忽然變化引起膽道內(nèi)壓增高，膽囊擴(kuò)張、血供降低、組織壞死、細(xì)菌在膽囊中繁殖所致。2.只有5%左右病人因?yàn)槟[瘤性梗阻合并感染。伴隨膽囊及壺腹部周圍腫瘤發(fā)病率升高，惡性梗阻所致膽道感染發(fā)生率也在不斷增長。3.除此之外，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及外科手術(shù)造成醫(yī)源性膽管損傷致狹窄、硬化性膽管炎、先天性膽管囊狀擴(kuò)張等也是膽道梗阻感染成因。膽道感染及治療原則8/22

臨床特點(diǎn)：

肝外膽道梗阻造成膽道感染時(shí)主要體現(xiàn)為上腹疼痛、高熱寒戰(zhàn)和黃疸Charcot三聯(lián)征，嚴(yán)重者伴發(fā)感染性休克及神志變化稱Reynolds五聯(lián)征。如有膽囊壞疽或穿孔情況，病人可有腹膜炎體征。肝內(nèi)膽道梗阻引起膽道感染則主要以反復(fù)發(fā)燒寒戰(zhàn)為主要癥狀，可有肝區(qū)觸叩痛體現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)血象升高，可有肝功能損害。因而怎樣迅速明確診療并及時(shí)評(píng)估病人病情，從而選擇合適治療手段是降低其病死率關(guān)鍵。臨床所見急重癥膽道感染具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多和病死率高（30%）特點(diǎn)，膽道梗阻時(shí)膽道內(nèi)壓升高至>30cmH2O時(shí)，細(xì)菌和毒素可經(jīng)過毛細(xì)血管和淋巴系統(tǒng)進(jìn)入全身循環(huán)，引起嚴(yán)重膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克或多器官功能損害，這是造成良性膽道疾病病人死亡主要原因，臨床上因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足或治療處置不當(dāng)致病情惡化甚至死亡。膽道感染及治療原則9/22

臨床上肝外膽道梗阻造成膽道感染時(shí)主要體現(xiàn)為上腹疼痛、高熱寒戰(zhàn)和黃疸Charcot三聯(lián)征，嚴(yán)重者伴發(fā)感染性休克及神志變化稱Reynolds五聯(lián)征。如有膽囊壞疽或穿孔情況病人可有腹膜炎體征。肝內(nèi)膽道梗阻引起膽道感染則主要以反復(fù)發(fā)燒寒戰(zhàn)為主要癥狀，可有肝區(qū)觸叩痛體現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)血象升高，可有肝功能損害。因而怎樣迅速明確診療并及時(shí)評(píng)估病人病情，從而選擇合適治療手段是降低其病死率關(guān)鍵。

臨床體現(xiàn)：膽道感染及治療原則10/221.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞、肝功能、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶觀察膽道有無感染，肝功能有無損害，有無黃疸和膽胰炎。2.Ｘ線檢驗(yàn)：腹平片能夠發(fā)覺陽性結(jié)石。3.口服膽囊造影：檢驗(yàn)?zāi)懩摇?.靜脈膽道造影：檢驗(yàn)?zāi)懙馈?.B超、PTCD、ERCP、CT、MR及MRCP。6.術(shù)中膽道造影和術(shù)中膽道鏡檢驗(yàn)。

膽道疾病常用檢驗(yàn)措施膽道感染及治療原則11/22ERCP檢驗(yàn)圖膽道感染及治療原則12/22

膽道造影圖膽道感染及治療原則13/22

膽道感染處理原則

針對(duì)外科臨床所見膽道感染尤其是急重癥膽道感染，一般處理原則在于在急診期有效解除膽道梗阻、通暢引流，同步需要做到對(duì)病人處置應(yīng)是盡量小創(chuàng)傷；而在病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)期則力求處理膽道感染病因，做到盡量徹底治療，而外科手術(shù)也已成為其中一種主要構(gòu)成部分。膽道感染及治療原則14/22膽道感染處理原則一.非手術(shù)治療措施1.膽道感染非手術(shù)引流處理針對(duì)急性膽囊管梗阻引起急性膽囊炎，病人一般條件不能接受手術(shù)切除膽囊時(shí)，可行經(jīng)皮穿刺膽囊置管造瘺引流術(shù)（PTGD），待感染情況控制后二期行膽囊切除。而伴隨內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、鼻膽管引流（ENBD）和塑料內(nèi)支撐管引流（ERBD）以及操作較為簡(jiǎn)樸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）成為處理膽道感染主要手段。這些措施既能夠有效解除膽道梗阻、通暢引流，也是同步取得膽汁標(biāo)本主要途徑，因而在處理某些高齡、一般情況較差或是內(nèi)科合并癥較多暫不宜手術(shù)急性膽管病人時(shí)，不失為很好處理措施。相比較而言，EST優(yōu)點(diǎn)在于引流同步能夠取出膽道內(nèi)結(jié)石來解除急性膽道梗阻，但因其為一有創(chuàng)手段，急性重癥膽管炎及存在凝血功能障礙病人則不宜行該法治療。ENBD則不存在該類禁忌，與ERBD相比后者在觀察引流情況上較局限，且無法行膽道沖洗和造影。PTCD則一般作為次選但針對(duì)肝門部以上膽道梗阻時(shí)，在排除病人凝血功能異常等禁忌后應(yīng)首選該操作行膽道引流減壓。亦有報(bào)道利用床邊超聲引導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流，其優(yōu)勢(shì)在于防止了重癥病人需X射線下進(jìn)行老式內(nèi)鏡操作而必須搬運(yùn)所帶來風(fēng)險(xiǎn)，提議可在技術(shù)條件允許前提下合適開展。膽道感染及治療原則15/22膽道感染及治療原則16/22羅氏芬

——膽道感染治療和預(yù)防最佳選擇膽道感染及治療原則17/22

三.膽道感染抗菌藥物治療

膽道感染抗生素治療既要考慮病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，亦要注意不同抗生素膽汁濃度分布。理想抗生素聯(lián)合給藥應(yīng)能有效覆蓋抗菌譜，并可維持較長時(shí)間有效血藥濃度和膽汁內(nèi)高濃度，但仍應(yīng)注意同步增強(qiáng)病人抵抗力，同步主動(dòng)對(duì)原發(fā)感染灶作一有效引流，以利于到達(dá)最佳治療效果。臨床經(jīng)驗(yàn)性給藥時(shí)，因?yàn)槟懙栏腥局虏【酁镚-菌，故而一般首先考慮應(yīng)用G-菌敏感抗生素，如3~5d后臨床癥狀改善不明顯病人，應(yīng)考慮合并有革蘭染色陽性（G+）菌感染，此時(shí)可改用或加用對(duì)G+菌較敏感抗生素。需要指出，假如臨床經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用治療效果很好，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)原方案進(jìn)行處理，經(jīng)驗(yàn)表白仍能取得較為理想效果。頭孢菌素類藥物是臨床最為常見抗菌藥物種類，其中，第一代頭孢菌素對(duì)G+球菌作用強(qiáng)，而易被G-桿菌所產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶破壞，對(duì)銅綠假單胞菌和厭氧菌無效。頭孢唑林是第一代頭孢菌素中對(duì)G-桿菌作用最強(qiáng)，常作為膽道手術(shù)預(yù)防用藥。第二代頭孢菌素對(duì)G+菌抗菌活性稍低于第一代，對(duì)G-菌作用強(qiáng)，但對(duì)銅綠假單胞菌無效。如頭孢呋辛，雖膽汁濃度與血清濃度相同，但比最小抑菌濃度（MIC）高10倍。第三代頭孢菌素對(duì)G+菌抗菌活性低于第一代，對(duì)G-菌抗菌活性強(qiáng)于第二代，對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌、厭氧菌都有效。可選用有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等等。

在合并有厭氧菌感染嚴(yán)重膽道感染情況下，甲硝唑可作為首選抗厭氧菌藥物與其他藥物聯(lián)用。膽道感染處理原則膽道感染及治療原則18/22

氟喹諾酮類藥物組織分布較廣，具有較長抗菌藥物后效應(yīng)可達(dá)4h左右，這一特征可能是文件報(bào)道其治療膽道感染臨床療效很好原因之一。該類藥物能在膽汁中保持較高藥物濃度，常用于多種需氧菌引起混合膽道感染。如莫西沙星對(duì)厭氧菌也具有較強(qiáng)抗菌活性，研究表白莫西沙星單藥可安全有效治療急性膽道感染，療效不亞于頭孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑聯(lián)用，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)更趨良好，不良反應(yīng)較低，故臨床上應(yīng)用范圍較廣，已經(jīng)成為多種嚴(yán)重感染性疾病治療首選。氨基糖苷類藥物為廣譜靜止期殺菌藥物，對(duì)G+球菌和G-桿菌（涉及銅綠假單胞菌）均具有較強(qiáng)抗菌活性，但因其耳、腎毒性受到使用限制。阿米卡星和妥布霉素耐藥率較低，而奈替米星和異帕米星等對(duì)G+菌作用增強(qiáng)且降低了耳、腎毒性，故常用于混合型膽道感染聯(lián)合用藥。其他如大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類抗生素均為窄譜迅速抑菌藥物，主要對(duì)G+球菌（除外腸球菌）作用強(qiáng)，因其經(jīng)膽汁排泄，膽汁濃度高于血清濃度，故合用G+球菌引起膽道感染。20世紀(jì)70年代膽道感染致病菌主要為G-菌株，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。而因?yàn)?0年代以來抗菌藥物廣泛使用，引起膽道感染病原菌群已經(jīng)有了較大變化，涉及菌群種類和合并厭氧菌感染情況增多，且也出現(xiàn)了越來越多G+菌株感染例如腸球菌等，而且臨床常用抗菌藥物耐藥性明顯增長。因而獲取樣本檢測(cè)明確膽道感染常見致病菌在臨床上仍是非常主要，有利于合理選擇有針對(duì)性抗菌藥物治療，防止進(jìn)一步耐藥菌株產(chǎn)生。膽道感染抗菌藥物治療膽道感染及治療原則19/22抗菌藥在膽汁中濃度抗菌藥能否在膽道感染中發(fā)揮有效作用，前提即是該抗菌藥能否在膽汁中保持較高濃度。目前已知能在膽汁中形成較高濃度抗菌藥有4類10余種，即青霉素類：青霉素C、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋布西林等；頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢三嗪、先鋒霉素、頭孢他啶、頭孢美唑、頭孢米諾等；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素等；其他：四環(huán)素族，林可霉素、慶大霉素、氟哌酸、甲硝唑、復(fù)方新諾明等?？咕幈仨毐３衷谀懼休^高濃度方能有效殺滅細(xì)菌，控制感染。但能否形成較高濃度，除抗菌藥本身特點(diǎn)外，尚取決于肝功能和膽管有無梗阻。凡肝功能異常及膽管梗阻時(shí)，均可致膽汁可抗菌藥濃度下降。在膽道感染疾病中常有膽管不同程度梗阻現(xiàn)象，如痙攣或膽石致膽管不完全或完全梗阻。當(dāng)膽管因梗阻形成高壓（30厘米H20）時(shí)，則抗菌藥不能經(jīng)膽汁排泄致膽管，阻礙抗菌藥作用發(fā)揮。所以，在針對(duì)膽道感染應(yīng)用抗菌藥同步，應(yīng)注意合適應(yīng)用解痙藥物如阿托品，654－2等，以緩解膽管痙攣，降低膽管內(nèi)壓，提升抗菌藥在膽汁中有效濃度。假如為急性化膿性梗阻性膽管炎，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地及早手術(shù)解除梗阻及充分引流，方能更加好控制感染及降低病死率。膽道感染及治療原則20/22

聯(lián)用方案要合理

在急性膽管炎或急性化膿性梗阻性膽管炎等重癥膽道感染治療中，抗菌藥應(yīng)用原則是早期，聯(lián)合，足量，全程和有效。其中，合理地聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥是控制感染有力措施，但應(yīng)注意一般以2～3種聯(lián)合為宜，不要覺得品種越多越好。在聯(lián)用抗菌藥時(shí)，一是要注意配合恰當(dāng)，可將繁殖期殺菌劑（如青霉素，頭孢菌素內(nèi)）與靜止期殺菌劑（如氨基苷類、喹諾酮類）聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同效應(yīng)；也可將靜止期殺菌劑與迅速抑菌劑（如林可霉素，紅霉素）聯(lián)合應(yīng)用，具有累加效效應(yīng)；但不可聯(lián)用繁殖期殺菌劑和迅速抑菌劑