肌鈣蛋白臨床意義

心肌肌鈣蛋白劉寧湘吉安市第一人民醫(yī)院心肌肌鈣蛋白定義心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白。由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI（抑制肌動蛋白中ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纖維收縮）和心肌肌鈣蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。肌鈣蛋白(cTn)被認(rèn)為是目前用于ACS診斷最特異的生化指標(biāo)，它們出現(xiàn)早，最早可在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn);具有較寬的診斷窗。肌鈣蛋白（Troponin,Tn)的結(jié)構(gòu)Ｔn存在于心肌、平滑肌、骨骼肌中

TnC:18Kd

TnI:22Kd

TnT:37Kd（分子量）cTnI:約45%序列異質(zhì)，人cTnI

N-ternimal有32aa特有。cTnT:有一個心肌特異的異構(gòu)體

cTnT、cTnI檢測的特點1、特異性高2、靈敏性強（第2、3代）3、檢測時間窗長4、相對出現(xiàn)時間較早心肌肌鈣蛋白升高的定義

肌鈣蛋白水平升高定義為檢測值超過正常參考人群（參考上限值）的第99百分位，這個第99百分位界限定為診斷心梗的決定水平，因此又稱為“第99百分位法則”。

正常情況下外周血參考值cTnI：①＜0.2μg/L為臨界值。②＞1.5ug/l為診斷臨界值，cTnT參考值：①0.02～0.13μg/L。②＞0.2ug/l為診斷臨界值。③＞0.5ug/l可以診斷AMI。

3-6h即升高cTnT10-24h達(dá)峰值，30-40倍10—15d恢復(fù)正常；cTnI14-20h達(dá)峰值，5-7d恢復(fù)正常。肌鈣蛋白升高臨床意義

cTn檢測的臨床用途主要有：1、協(xié)助或確定診斷；2、危險性分類；3、估計病情；4、指導(dǎo)治療；5、判斷預(yù)后。血液cTn水平與可能病因的關(guān)系

急性心力衰竭ADHERE注冊研究發(fā)現(xiàn)，6.2％患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽性，他們的共同特點是入院時收縮壓較低、左室射血分?jǐn)?shù)低。與肌鈣蛋白陰性的心衰患者相比，肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高（8.0％vs.2.7％），是死亡的獨立預(yù)測因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋白水平升高的原因目前尚無定論，推測可能與心室前負(fù)荷增加引起心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。

一項小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。急性心力衰竭與慢性心力衰竭患者的肌鈣蛋白升高發(fā)生率、升高幅度、動態(tài)變化有無區(qū)別，目前尚無資料。

心包炎和心肌炎

心外膜組織中沒有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣蛋白升高的發(fā)生率為32％～49％，原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎癥（彌漫性或節(jié)段性室壁運動異?；蚣♀}蛋白升高），則稱為急性心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時ST段抬高較常見，而且多見左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常。心動過速臨床實踐觀察到，即使在無器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動過速發(fā)作持續(xù)時間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生率目前報道不一致（28％～48％不等）。這是因為單純心動過速患者很少進(jìn)行冠脈造影、運動負(fù)荷試驗和血流動力學(xué)測定以及動態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查，因此難以得到單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。

心動過速引起肌鈣蛋白升高的機制仍不明確，可能因素有：心動過速期間心臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血；心率快導(dǎo)致耗氧量增加引起相對性心肌缺氧損傷；動物實驗提示心肌纖維受牽拉可能是心動過速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的另一個主要原因。應(yīng)激性心肌病指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病。典型的應(yīng)激性心肌病多發(fā)生于老年女性?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，多數(shù)患者還伴有cTn水平輕度上升。機制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。心臟相關(guān)手術(shù)1、射頻消融治療的心律失?；颊哐錭Tn可輕度升高,檢測多為弱陽性,其原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無預(yù)后判斷意義。2、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高,心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高,這些cTn無疑來源于心臟,但其病理機制和預(yù)后意義仍然不明確。3、冠狀動脈搭橋(CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正常”心肌細(xì)胞損傷(如不完全心臟保護(hù)、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區(qū)分。

1、腎衰竭和終末期腎?。篶Tn升高可長期存在，機制可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高，則需有6-9h重復(fù)檢查cTn升高≥20%才能確定急性心肌缺血。2、急性肺栓塞：原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比，cTn峰值較低，持續(xù)時間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān)。

腎衰竭與急性肺栓塞腦血管病各種類型的中風(fēng)，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高，發(fā)生率約18％，其發(fā)生機制可能與多種因素有關(guān)。急性中風(fēng)患者可能合并了心功能不全或腎功能不全。兒茶酚胺的大量釋放導(dǎo)致高強度的心臟負(fù)荷，誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破裂，或誘發(fā)了應(yīng)激性心肌病。肌鈣蛋白升高是死亡的獨立預(yù)測因子，也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個替代指標(biāo)。嚴(yán)重感染在嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者中，肌鈣蛋白升高程度與左室收縮功能下降的程度相關(guān)，也與死亡相關(guān)。

發(fā)生機制不明，其中一個假說認(rèn)為，在膿毒血癥患者，發(fā)熱、心動過速等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，同時，繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循環(huán)障礙、低血壓和貧血等導(dǎo)致心肌供氧減少，氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細(xì)胞損傷，從而肌鈣蛋白釋出。劇烈運動高強度運動尤其是長跑等田徑運動項目后可見肌鈣蛋白升高，主要發(fā)生于平時鍛煉較少者。文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為47％～86％。劇烈運動引起的cTn水平升高多是暫時性的，24～48小時內(nèi)回復(fù)正常。機制不明確，有學(xué)者認(rèn)為不一定提示心肌損傷，可能是胞質(zhì)內(nèi)cTn降解增加所致。

心肌梗死定義

2012年8月在德國慕尼黑召開的ESC大會上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標(biāo)：

（1）缺血癥狀；

（2）新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]。

（3）ECG病理性Q波形成；

（4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；

（5）冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。

第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中，應(yīng)積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對診斷心肌梗死具有絕對重要的價值。血清肌鈣蛋白水平升高可見于I型和II型心肌梗死，但僅僅是心肌缺血而沒有壞死時，血清肌鈣蛋白水平?jīng)]有多大改變。新版中強調(diào)，如果患者有典型的急性心肌缺血臨床癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心肌梗死，因為血清肌鈣蛋白水平升高標(biāo)志著缺血的心肌開始死亡。通過分析急性冠脈綜合癥病人的血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)水平的變化，對指導(dǎo)我們采用何種治療措施很有幫助。

心肌梗死分型新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同。

1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死；

2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死；

3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高和新的LBBB，但未及采集血樣之前就死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測定。

4型（4a和4b）：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型；

5型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的CABG相關(guān)的心肌梗死。

再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死（AMI病程中LD持續(xù)增高或再次增高，提示梗死面積擴大或再次梗死）；心梗復(fù)發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；

靜息性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實為心梗，但無臨床癥狀。

2012年11月12日《美國心臟病學(xué)會雜志》（J

Am

Coll

Cardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識”（以下簡稱“共識”），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時進(jìn)行肌鈣蛋白檢測以及如何解讀其結(jié)果。共識文件指出，就目前而言，只應(yīng)在患者有疑似MI癥狀的情況下才開出肌鈣蛋白檢驗醫(yī)囑，肌鈣蛋白水平升高始終應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及MI預(yù)測可能性進(jìn)行全盤解讀。反對對非缺血性臨床疾病進(jìn)行常規(guī)肌鈣蛋白檢驗，除非是用于FDA批準(zhǔn)的肌鈣蛋白檢驗，如慢性腎臟疾病患者預(yù)后檢查及評價有心臟損傷可能的化療患者。它強調(diào),最重要的一點就是：要知道肌鈣蛋白升高只是一個檢驗結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗本身或檢驗結(jié)果并不表示任何病因。

5%-8%的cTnT分布于心肌細(xì)胞胞漿，為游離的胞漿蛋白，92%～95%結(jié)合于細(xì)肌絲中，為結(jié)合的結(jié)構(gòu)蛋白；3%的cTnI分布于心肌細(xì)胞胞漿中，97%與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合。cTn由于分子量小，當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血缺氧等因素遭破壞時，游離型cTnI和cTnT可首先從心肌細(xì)胞漿內(nèi)迅速釋放入血，血中濃度迅速升高，其時間和CK—MB相當(dāng)或稍早（出現(xiàn)相對較早），隨后結(jié)合于心肌結(jié)構(gòu)蛋白中的結(jié)合型cTnI和cTnT逐漸分解，緩慢釋放入循環(huán)血中（持續(xù)時間長）。雖然肌鈣蛋白半衰期很短（cTnT2小時，游離cTnI的半衰期據(jù)報道為2h～5d不等），但其從肌原纖維上降解的過程持續(xù)時間很長，可在血中保持較長時間的升高，從而解釋了以心肌細(xì)胞受損為表現(xiàn)的疾病，如急性心肌梗死(AMI)，cTnI和cTnT在循環(huán)血中較早出現(xiàn)并能持續(xù)較長時間的原因。

對心肌損傷的診斷在諸多診斷AMI的臨床生化指標(biāo)中，CK-MB(血清心肌酶)曾一度被認(rèn)為是診斷AMI的"金標(biāo)準(zhǔn)"，已廣泛應(yīng)用多年.隨著對心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究，無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性，CK-MB的地位都受到了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。cTn被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷"金標(biāo)準(zhǔn)"。在它們的診斷窗中，cTn增高的幅度要比CK-MB高5~10倍。由于在無心肌損傷時cTn在血液中含量很低，因此也可用于MMD(微小心肌損傷)的診斷，這是以前酶學(xué)指標(biāo)所難以做到的。故cTn兼有CK-MB升高較早和LDH診斷時間窗長的優(yōu)點。目前cTn已有逐漸取代酶學(xué)指標(biāo)的趨勢。

由于cTnT和cTnI與骨骼肌中的異質(zhì)體分別由不同基因編碼，具不同的氨基酸順序，有獨特的抗原性，故它們的特異性要明顯優(yōu)于CK—MB同工酶。cTn對急性胸痛病人(無論有無骨骼肌損傷)的診斷均優(yōu)于CK-MB。